可調(diào)節(jié)人工晶狀體在放射狀角膜切開術(shù)后白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用效果分析

劉洋 麥?zhǔn)?邢健強 黃雄高

臨床采用放射狀角膜切開術(shù)(Radial keratotomy，RK)治療屈光不正，盛行于上個世紀(jì)七八十年代[1]。RK通過在角膜中央光學(xué)區(qū)外的周邊部角膜行數(shù)條放射狀切口，使周邊部角膜變凸、角膜中央光區(qū)變平，以此達到矯正近視的目的[2]。隨著時間的推移，之前接受RK的患者漸漸開始發(fā)生白內(nèi)障，臨床上常采用白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)。RK術(shù)后的白內(nèi)障治療一直是臨床一大挑戰(zhàn)，由于RK手術(shù)破壞了角膜的完整性，再行白內(nèi)障手術(shù)治療其承受的壓力、操作力度較正常眼球顯著降低[3]。白內(nèi)障術(shù)前計算人工晶狀體度數(shù)，需要參考角膜曲率、前房深度及眼軸長度，但是因為RK手術(shù)導(dǎo)致角膜曲率測算存在誤差，儀器測量值往往偏高，導(dǎo)致推算出的人工晶狀體度數(shù)較正常值偏低，術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視，更有甚者需要進行人工晶狀體的更換[4]。隨著不斷完善的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)，人工晶狀體的材料和設(shè)計不斷提高，可調(diào)節(jié)人工晶狀體通過人眼自身的調(diào)節(jié)改變?nèi)斯ぞ铙w的屈光度，在治療單純老年學(xué)白內(nèi)障取得了良好的臨床效果[5]。本研究分析了RK術(shù)后白內(nèi)障乳化術(shù)，選擇Tetraflex可調(diào)節(jié)人工晶狀體、單焦點人工晶狀體的臨床效果及患者的視覺相關(guān)生活治療，探究Tetraflex可調(diào)節(jié)人工晶狀體應(yīng)用于RK術(shù)后白內(nèi)障乳化術(shù)的應(yīng)用效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。選擇2017年6月至2020年6月我院收治的白內(nèi)障患者64例(100只眼)作為研究對象，所有患者均具有放射狀角膜切開術(shù)(radial keratotomy, RK)手術(shù)史，行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療。其中，選擇單焦點人工晶狀體植入者31例(50只眼)為對照組，選擇可調(diào)節(jié)人工晶狀植入者33例(50只眼)為研究組，所有患者均手術(shù)順利、術(shù)后切口機角膜恢復(fù)情況良好。研究組患者平均年齡(58.24±6.43)歲，男性17例，女性16例；對照組患者平均年齡(57.79±6.24)歲，男性14例，女性17例，兩組患者平均年齡、性別比間無顯著差異。排除伴有青光眼、角膜病、虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)炎等眼病的患者，排除合并有糖尿病、高血壓、感染性疾病以及精神疾病的患者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會審查通過。

二、手術(shù)方法

根據(jù)角膜地形圖檢查的最小角膜曲率值 K1 、 IOL-Master 測量的眼軸長度，運用SRK/T 公式計算出人工晶狀體度數(shù)，預(yù)留-1.0～-1.5 D。所有患者手術(shù)均采用相同的儀器設(shè)備(Laureate 白內(nèi)障超聲乳化儀+Topcon OSM 600 型手術(shù)顯微鏡)以及耗材等。針對 8刀放射狀角膜切口愈合瘢痕的患者采用 3.0 mm 透明角膜切口，針對12、16刀的患者選用 1.8 mm 透明角膜切口。選用福來視 (Tetraflex)可調(diào)節(jié)人工晶狀體，A 常數(shù) 118.0，折射率 1.46，光學(xué)區(qū)直徑 5.75 mm，總直徑 11.50 mm。 單選用的可折一片式單焦點人工晶狀體 Acrysof Natural (Monofocal intraocular lens，SIOL)，A 常數(shù) 118.1，折射率 1.55，光學(xué)區(qū)直徑 6 mm，總直徑 13 mm。

手術(shù)時避開角膜放射狀切口，選擇在角膜散光 的陡峭軸做主切口，行常規(guī)的白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。即術(shù)前3 d抗生素左氧氟沙星滴眼液(5 g/L)滴眼，4次/d。術(shù)前散瞳采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液，術(shù)眼角膜表面麻醉采用鹽酸丙美卡因滴眼液。常規(guī)消毒鋪巾，做角膜切口和對側(cè)切口，前方注入適量的黏彈劑，做連續(xù)環(huán)形撕囊，水離及水分層后，超聲乳化技術(shù)乳化并吸除晶狀體，囊袋內(nèi)再次適量黏彈劑，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶狀體位置，徹底吸清除黏彈劑，待前房形成良好后水密，包扎術(shù)眼，手術(shù)完成。

三、評估指標(biāo)

術(shù)后3個月隨訪，術(shù)前、術(shù)后3個月測量最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、角膜散光度、等效球鏡度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。術(shù)前、術(shù)后3個月采用中文版25項美國國家眼科研究所視覺功能問卷調(diào)查( 25-item national eye institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25)[6]評估患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量。NEI-VFQ-25包括12個維度，患者通過自身的總體健康狀況、總體視覺、近距離工作、遠(yuǎn)距離工作、色彩視覺、周邊視野、眼痛(癥狀及持續(xù)時間)、社交功能、獨立性、社會角色限制、 精神健康狀態(tài)等方面并進行主觀感受評分。問卷一共25個問題，每個問題分為4級 ( 評分為0～4分) ，總分100 分，分值越高，則表明視覺相關(guān)生活質(zhì)量越高，反之則視覺相關(guān)生活質(zhì)量越低。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料如角膜散光、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度等采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料如透明角膜切口例數(shù)采用率表示，組間差異采用卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料比較

兩組患者手術(shù)前的BCVA、等效球鏡度、角膜散光、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者中選擇不同透明角膜切口的構(gòu)成間無顯著差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后3個月較術(shù)前視力相關(guān)指標(biāo)的比較

二、術(shù)后3個月治療效果的比較

術(shù)后3個月，兩組患者的BCVA較術(shù)前提高，等效球鏡度顯著降低，角膜散光較術(shù)前無顯著變化、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前顯著降低，見表2。兩組患者術(shù)后3個月的BCVA、等效球鏡度、角膜散光、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均無顯著差異，見表2，3。

表3 兩組患者術(shù)后3個月視力相關(guān)指標(biāo)的比較

三、兩組患者術(shù)前、術(shù)后NEI-VFQ-25評估結(jié)果的比較

兩組患者術(shù)前各維度評分間無顯著差異，術(shù)后3個月，研究組患者的近距離工作維度評分較對照組高，研究組患者的遠(yuǎn)距離工作維度評分較對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NEI-VFQ-25評估結(jié)果的比較(分)

討 論

白內(nèi)障是常見的致盲眼病之一，目前為止，手術(shù)摘除是其最有效的治療方法，超聲乳化手術(shù)具有切口小、手術(shù)操作時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，成為目前治療白內(nèi)障的主要治療方法[7]。RK術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)，因角膜曲率發(fā)生改變導(dǎo)致曲率測量誤差，使得人工晶狀體的計算出現(xiàn)偏差。隨著超聲乳化術(shù)的日益完善，患者不但要求恢復(fù)良好的視力，還要求獲得滿意的視覺質(zhì)量。

本研究中，比較了白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合可調(diào)節(jié)人工晶狀體、 單焦點人工晶狀體的治療效果，結(jié)果表明，可調(diào)節(jié)人工晶狀體、 單焦點人工晶狀體植入術(shù)后3個月，患者的BCVA、等效球鏡度以及角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均得到顯著改善，但是兩組間無顯著差異，表明可調(diào)節(jié)人工晶狀體在RK術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)中與傳統(tǒng)單焦點人工晶狀體的效果一致。對于RK術(shù)后患者，透明角膜切口的選擇和大小是影響手術(shù)臨床效果的重要因素。有研究[8，9]結(jié)果表明，依據(jù)放射角膜切口愈合瘢痕數(shù)來選擇大小不同的透明角膜切口，可有效增加手術(shù)的安全性，達到避免切口開裂、降低術(shù)后散光發(fā)生率的效果。有研究[10-12]建議，對于8刀及以下的患者可以選擇3.2 mm、3.0 mm透明角膜切口超聲乳化術(shù)；對于12～16刀放射狀角膜切口的PK患者，可選擇1.8 mm～2.0 mm透明角膜切口超聲乳化術(shù)。本研究中，針對 8 刀放射狀角膜切口愈合瘢痕的患者采用 3.0 mm 透明角膜切口，針對12、16刀的患者選用 1.8 mm 透明角膜切口，取得了較好的臨床效果。

玻璃體運動、睫狀肌收縮使得人工晶狀體光學(xué)部向前移位，改變了前房深度，使得人工晶狀體達到調(diào)節(jié)功能[13]。但是研究[14]表明，可調(diào)節(jié)人工晶狀體在術(shù)后短期內(nèi)可同時保持最佳近視力以及遠(yuǎn)視力，但隨著時間的延長，遠(yuǎn)視力無顯著變化但是近視力顯著下降?？赡苁怯捎诮逘罴〉姆潘?、收縮，懸韌帶的作用力下降，使得可調(diào)節(jié)人工晶狀體的光學(xué)部位移受到影響，導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能下降。本研究結(jié)果表明，可調(diào)節(jié)人工晶狀體植入組的患者，術(shù)后3個月其近距離工作、遠(yuǎn)距離工作維度評分顯著高于傳統(tǒng)單焦點人工晶狀體植入組，與文獻結(jié)論一致。有研究[15]表明，隨著年齡的增長，睫狀環(huán)逐漸縮小，晶狀體懸韌帶張力逐漸降低，當(dāng)其降低到一定程度的時候，無法進一步降低，這將影響可調(diào)節(jié)晶狀體的進一步調(diào)節(jié)功能。

本研究結(jié)果表明，對于RK術(shù)后白內(nèi)障患者，采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合可調(diào)節(jié)晶狀體植入術(shù)是可行的，較傳統(tǒng)單焦點人工晶狀體植入術(shù)，短期內(nèi)近距離工作、遠(yuǎn)距離工作視覺相關(guān)生活質(zhì)量水平得到顯著提高。但是可調(diào)節(jié)人工晶狀體的調(diào)節(jié)能力受到多種因素的影響，目前其優(yōu)劣尚缺乏充分的證據(jù)。綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合可調(diào)節(jié)晶狀體植入術(shù)治療RK術(shù)后白內(nèi)障患者可有效改善患者的視力，短期內(nèi)可有效改善患者的近距離工作、遠(yuǎn)距離工作生活質(zhì)量水平。