GnRH拮抗劑方案促排卵過(guò)程中平均LH水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響

劉姍，馬帥，李媛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，北京 100020)

近幾十年來(lái)，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)在全世界范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，是治療不孕癥的重要手段。控制性促排卵(COH)是IVF治療過(guò)程中的核心環(huán)節(jié)。GnRH拮抗劑方案(拮抗劑方案)因?yàn)槠淙焉锫史€(wěn)定、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為主流促排卵方案。拮抗劑使用的目的是抑制早發(fā)黃體生成素(LH)峰及提前排卵，但在部分患者中會(huì)帶來(lái)LH過(guò)度抑制[1]。LH在性激素合成、卵泡發(fā)育、卵子成熟、排卵、黃體形成和維持方面均有重要作用[2-3]。越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)，卵泡發(fā)育存在“LH閾值窗”。一方面，過(guò)高的LH在自然周期及促排卵周期中均對(duì)妊娠結(jié)局不利；另一方面，過(guò)低的LH與妊娠丟失有關(guān)[2，4]。但既往文獻(xiàn)中對(duì)促排卵過(guò)程中LH和妊娠結(jié)局相關(guān)性的報(bào)道大多為某固定時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)測(cè)LH水平，且結(jié)論不一。事實(shí)上，單一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的LH難以體現(xiàn)整個(gè)卵泡發(fā)育階段的LH水平。也有研究者做了其它嘗試，如Chen等[4]在卵泡期平均間隔2～3 d測(cè)定LH水平，得出低LH的曲線下面積和界值，進(jìn)而評(píng)估其對(duì)妊娠結(jié)局的影響，其結(jié)果顯示低LH水平的患者早期妊娠丟失率明顯增加。拮抗劑方案促排卵過(guò)程大致需要8～10 d，期間需要患者復(fù)診3～5次，臨床醫(yī)生常規(guī)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和激素變化情況，適時(shí)調(diào)整促排卵藥物劑量及組合。本研究中，我們記錄了促排卵過(guò)程中所有激素檢測(cè)節(jié)點(diǎn)的LH值，由此計(jì)算得出促排卵過(guò)程中的平均LH值，認(rèn)為其可以最大程度上體現(xiàn)卵泡發(fā)育過(guò)程中的LH水平。本研究的目的即為評(píng)估這一指標(biāo)對(duì)新鮮周期移植妊娠結(jié)局和每取卵周期累積妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2018年6月至2020年6月于北京朝陽(yáng)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET治療的330例不孕癥患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不孕時(shí)間≥1年；(2)23歲≤年齡≤38歲；(3)18 kg/m2≤體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤28 kg/m2；(4)基礎(chǔ)FSH≤10 U/L；(5)基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)8～20枚；(6)拮抗劑方案促排卵；(7)月經(jīng)周期21～35 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多囊卵巢綜合征(PCOS)；(2)子宮內(nèi)膜病變(包括子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連)；(3)子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)(中重度)及子宮腺肌癥；(4)子宮畸形(單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮)；(5)自然流產(chǎn)3次及以上。

二、診療回顧

1.拮抗劑靈活方案促排卵：月經(jīng)第2天開始，使用重組FSH(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)150～225 U啟動(dòng)促排卵，啟動(dòng)劑量參考患者年齡、BMI、基礎(chǔ)內(nèi)分泌及AFC。促排卵過(guò)程中常規(guī)行B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，結(jié)合激素檢查結(jié)果適時(shí)調(diào)整促性腺激素(Gn)用量。當(dāng)卵泡直徑達(dá)14 mm或雌激素達(dá)1 100 pmol/L時(shí)加用GnRH拮抗劑(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.25 mg/d，持續(xù)至HCG日。當(dāng)有3個(gè)以上的卵泡平均直徑達(dá)到18 mm時(shí)給予GnRH激動(dòng)劑(達(dá)必佳，輝凌，德國(guó))0.2 mg加人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)1 000～3 000 U促進(jìn)卵泡最終成熟。36 h后行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道后穹隆穿刺取卵術(shù)。

2.IVF、胚胎培養(yǎng)及胚胎移植策略：根據(jù)患者不孕病史及男方精液情況，選擇常規(guī)IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)授精。取卵后第3天(D3)挑選2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎行胚胎移植，剩余胚胎繼續(xù)培養(yǎng)囊胚。如存在不適合新鮮周期移植因素如促排卵過(guò)程中孕酮(P)提前升高、內(nèi)膜厚度及形態(tài)較差、OHSS高風(fēng)險(xiǎn)等，D3冷凍2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎，剩余胚胎行囊胚培養(yǎng)，優(yōu)質(zhì)囊胚冷凍保存，擇期行凍融胚胎移植(FET)。

3.ET、黃體支持及妊娠結(jié)局隨訪：(1)新鮮周期移植2枚優(yōu)質(zhì)D3卵裂期胚胎，采用雪諾同陰道凝膠(默克雪蘭諾，瑞士)90 mg qd及地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，美國(guó))10 mg bid進(jìn)行黃體支持。(2)FET周期采用自然周期或人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。自然周期自排卵日開始，用地屈孕酮10 mg bid行黃體支持；人工周期自月經(jīng)第3天開始，口服補(bǔ)佳樂(拜耳，德國(guó))6 mg qd，10～14 d后當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)7 mm以上時(shí)，開始用雪諾同陰道凝膠90 mg qd及地屈孕酮10 mg bid進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。根據(jù)冷凍胚胎級(jí)別，分別于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第4天行D3卵裂期胚胎移植、第6天行囊胚移植。

胚胎移植后10～14 d，抽血測(cè)β-HCG水平，陽(yáng)性者20 d后B超檢查判斷是否臨床妊娠，之后常規(guī)隨訪至活產(chǎn)。如妊娠，新鮮周期移植者黃體支持持續(xù)至孕12周；自然周期FET者，黃體支持持續(xù)至孕7周；人工周期FET者，補(bǔ)佳樂自孕7周逐漸減量至孕9周左右停用，陰道凝膠及地屈孕酮用至孕10～12周。

三、分組

本研究為回顧性研究?；颊叽倥怕堰^(guò)程中常規(guī)進(jìn)行激素水平測(cè)定，至少包括以下4個(gè)時(shí)間點(diǎn)：?jiǎn)?dòng)日、Gn啟動(dòng)后第5～6天、Gn啟動(dòng)后第7～8天、扳機(jī)日。抽血時(shí)間固定在上午8點(diǎn)至9點(diǎn)間，抽血前未注射任何促排卵藥物。

根據(jù)以上多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的LH水平，求和后除以檢測(cè)次數(shù)，計(jì)算得出該患者促排卵過(guò)程中平均LH水平；并據(jù)此將研究人群分為3組：低LH組(小于納入人群促排卵過(guò)程中平均LH水平的第33位百分位數(shù)，n=110)、中LH組(處于納入人群平均LH水平的第33～67位百分位數(shù)，n=109)和高LH組(大于納入人群促排卵過(guò)程中平均LH水平的第67位百分位數(shù)，n=111)。

四、觀察指標(biāo)及定義

比較各組患者的基本臨床特征(年齡、BMI、AFC、不孕年限/不孕原因、基礎(chǔ)激素水平)、促排卵過(guò)程中的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(Gn使用時(shí)間/劑量、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度、扳機(jī)日激素水平、卵巢反應(yīng)指標(biāo)、受精情況及胚胎培養(yǎng)情況等)、新鮮移植周期、全胚胎冷凍患者首個(gè)解凍移植周期的妊娠結(jié)局及每取卵周期的累積妊娠結(jié)局。

β-HCG陽(yáng)性：胚胎移植后12～14 d血β-HCG>10 U/L；臨床妊娠：胚胎移植后35 d行B超檢查顯示宮內(nèi)孕囊；卵泡輸出率(follicular output rate，F(xiàn)ORT)：HCG日卵泡數(shù)(PFC)/AFC×100%；卵泡/卵母細(xì)胞指數(shù)(Follicle-oocyte-index，F(xiàn)OI)：獲卵數(shù)/AFC；卵巢敏感指數(shù)(ovarian sensitivity index，OSI)：(獲卵數(shù)/Gn總量)×1 000。

五、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、不同LH水平各組患者基線特征比較

根據(jù)促排卵過(guò)程中平均LH水平這一指標(biāo)將研究對(duì)象進(jìn)行分組，分為低LH、中LH和高LH組。3組間不孕年限和不孕原因構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其他指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、不同LH水平各組患者促排卵過(guò)程中臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3組間平均LH水平、Gn啟動(dòng)劑量、Gn天數(shù)、Gn總量、扳機(jī)日LH水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中高LH組Gn啟動(dòng)劑量最低、刺激天數(shù)最短、Gn總量最少，而扳機(jī)日LH水平最高。評(píng)估卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)FORT、FOI及OSI在3組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。促排卵過(guò)程中rLH藥物添加劑量在3組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中低LH組rLH添加量最多。3組間獲卵數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，受精數(shù)、2PN數(shù)及 D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表1 各組患者基本臨床資料比較[(-±s)，n(%)]

表2 各組患者臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(-±s)

三、不同LH水平各組患者妊娠結(jié)局比較

1.新鮮周期妊娠結(jié)局：3組患者中，分別有16、27和19個(gè)周期進(jìn)行了新鮮周期胚胎移植。組間β-HCG陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其中高LH組最低，而中LH組最高。中LH組臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率也相對(duì)較高，但3組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

2.全胚胎冷凍患者首個(gè)FET周期妊娠結(jié)局：3組患者中，分別有94、82和92個(gè)周期進(jìn)行了全胚胎冷凍保存。本研究進(jìn)而對(duì)首個(gè)FET周期的妊娠結(jié)局進(jìn)行了比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組間的β-HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

3.每取卵周期累積妊娠結(jié)局：3組患者間每取卵周期累積妊娠結(jié)局的各個(gè)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表5)。高LH組有4個(gè)周期晚期流產(chǎn)。

表3 各組患者新鮮移植周期妊娠結(jié)局比較[n(%)]

表4 各組患者首個(gè)FET周期妊娠結(jié)局比較[n(%)]

表5 各組患者每取卵周期累積妊娠結(jié)局比較[n(%)]

四、每取卵周期累積活產(chǎn)的影響因素

本研究對(duì)影響每取卵周期累積活產(chǎn)率的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡和獲卵數(shù)與每取卵周期累積活產(chǎn)率正相關(guān)(P<0.05)，BMI和不孕年限與累積活產(chǎn)率無(wú)明顯相關(guān)(P>0.05)。將促排卵過(guò)程中平均LH水平進(jìn)行分層，以中LH組作為參照，低LH組和高LH組每取卵周期累積活產(chǎn)率分別是其0.91和0.93倍(P>0.05)(表6)；雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但可以看出保持促排卵過(guò)程中平均LH水平在合理范圍，對(duì)提高每取卵周期累積活產(chǎn)率有利。

表6 每取卵周期累積活產(chǎn)的影響因素

討 論

GnRH拮抗劑可以競(jìng)爭(zhēng)性地與垂體促性腺激素受體結(jié)合，并快速抑制促性腺激素尤其是LH的分泌?，F(xiàn)有的臨床證據(jù)表明，卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞成熟需要LH維持在合適的水平，即LH閾值窗。早發(fā)LH峰可以導(dǎo)致早排卵、周期取消；過(guò)低的LH水平則與妊娠結(jié)局較差和早期妊娠丟失相關(guān)。既往有大量研究探討了促排卵不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的LH水平與卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局的相關(guān)性，相關(guān)結(jié)論并不完全一致。例如Benmachiche等[5]的研究提示扳機(jī)日低LH水平與繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率下降、早期流產(chǎn)率升高相關(guān)；扳機(jī)日LH水平低于1.6 U/L為妊娠結(jié)局較差的界值。其它研究則沒有觀察到LH水平和妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性[6-7]。季慧等[8]的研究認(rèn)為，在拮抗劑方案促排卵過(guò)程中，晚卵泡期及扳機(jī)日低水平的LH可預(yù)測(cè)較高的獲卵數(shù)，但LH水平高低并不影響最終的妊娠結(jié)局。另有研究者關(guān)注了卵泡發(fā)育過(guò)程中其它時(shí)期LH水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。如Lahoud等[2]的研究提示卵泡中期LH水平與卵巢反應(yīng)性密切相關(guān)，但與活產(chǎn)率無(wú)關(guān)；與基礎(chǔ)LH水平相比，如卵泡中期LH水平顯著下降，則會(huì)導(dǎo)致妊娠結(jié)局較差。除此之外，有研究提示基礎(chǔ)LH水平較低(≤3 U/L)者，促排卵過(guò)程中卵巢反應(yīng)性無(wú)特殊，但與LH >3 U/L者相比妊娠結(jié)局較差[9]。

由此可見，眾多關(guān)于促排卵過(guò)程中LH水平和卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局相關(guān)性的研究，得出的結(jié)論并不一致。原因可能有以下方面：其一，LH分泌具有脈沖性，且促排卵過(guò)程中無(wú)法做到每天抽血進(jìn)行激素檢測(cè)，單一時(shí)間點(diǎn)的LH水平難以體現(xiàn)整個(gè)卵泡發(fā)育階段的LH水平；其二，LH水平與LH活性并不完全等同。眾所周知，LH需要與其受體(LHCGR)結(jié)合后才能發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)作用，而LHCGR多態(tài)性可以影響促排卵過(guò)程中的卵巢反應(yīng)性和IVF妊娠結(jié)局[10-11]。除此之外，LHβ亞單位的點(diǎn)突變可以產(chǎn)生異構(gòu)體vβ-LH，其半衰期縮短，對(duì)外源性FSH刺激的敏感性下降，與不孕癥關(guān)系密切[12]。現(xiàn)有條件下，臨床醫(yī)生無(wú)法在促排卵前常規(guī)對(duì)患者的FSH受體(FSHR)、LHCGR及性激素合成關(guān)鍵酶進(jìn)行基因多態(tài)性檢測(cè)，進(jìn)而進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

除檢測(cè)LH的時(shí)間點(diǎn)(如卵泡發(fā)育早期、中期、扳機(jī)日)、所用促排卵方案(激動(dòng)劑方案、拮抗劑方案)不同外，目前界定促排卵過(guò)程中LH水平的標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。我們既往的回顧性研究中，以促排卵過(guò)程中LH水平最高值是否低于4 U/L將患者分為兩組，比較了新鮮周期移植和每取卵周期的累積妊娠結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LH過(guò)低者新鮮周期移植活產(chǎn)率較低，而全胚胎冷凍周期的累積妊娠率不受影響[13]。但相關(guān)機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。既往有研究認(rèn)為L(zhǎng)H在胚胎植入過(guò)程中起重要作用，過(guò)低的LH水平對(duì)子宮內(nèi)膜容受性不利[14]。促排卵過(guò)程中LH超過(guò)10 U/L稱為早發(fā)LH峰。Geng等[15]的研究提示早發(fā)LH峰患者的2PN率下降、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)減少、臨床妊娠率下降、周期取消率升高。上述研究均提示促排卵過(guò)程中保持LH水平在合理的范圍對(duì)妊娠結(jié)局至關(guān)重要。本研究中對(duì)LH水平偏低或卵泡發(fā)育較慢的患者常規(guī)進(jìn)行了LH活性藥物的添加，可以部分彌補(bǔ)LH低水平的影響。我們的研究結(jié)果也顯示，低LH組中rLH的添加劑量遠(yuǎn)高于其它兩組。Fábregues等[16]研究認(rèn)為，高齡人群中添加LH并不能增加卵巢反應(yīng)性和胚胎種植率。但另有研究認(rèn)為L(zhǎng)H添加對(duì)治療結(jié)局有益[17-18]。故對(duì)LH活性藥物添加的受益人群尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究選取了促排卵過(guò)程中所有激素檢測(cè)時(shí)間的LH值得到其平均值，并利用平均LH水平這一指標(biāo)評(píng)估其對(duì)新鮮周期移植、全胚胎冷凍周期第1次解凍移植、每取卵周期累積妊娠結(jié)局的影響。多個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)LH水平，可以更準(zhǔn)確地反映整個(gè)促排卵過(guò)程中的LH水平。另外，抽血時(shí)間相對(duì)固定，并在當(dāng)日的促排卵藥物及拮抗劑應(yīng)用之前進(jìn)行，可最大程度降低LH脈沖分泌及藥物對(duì)LH水平的影響。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，該指標(biāo)不影響每取卵周期累積妊娠結(jié)局及全胚胎冷凍患者首個(gè)解凍移植周期的妊娠結(jié)局；但在新鮮移植周期中，LH水平居中者HCG陽(yáng)性率最高(P<0.05)，盡管臨床妊娠、繼續(xù)妊娠及活產(chǎn)率在3組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但也可以看到LH水平居中者上述指標(biāo)均相對(duì)較高。提示促排卵過(guò)程中保持LH在合理的水平對(duì)新鮮周期移植的妊娠結(jié)局非常重要，有助于選擇適合進(jìn)行新鮮胚胎移植的周期，并為全胚胎冷凍提供參考。

但本研究尚存在以下局限性：其一，本研究是回顧性研究，新鮮周期移植例數(shù)較少，未能得出最有利于新鮮周期妊娠結(jié)局的平均LH范圍，尚需大樣本研究以得出有更有說(shuō)服力的結(jié)論；其二，促排卵過(guò)程中平均LH水平這一指標(biāo)影響新鮮周期妊娠結(jié)局的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。