先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者IVF-ET治療的臨床病例分析

趙靜，鄧成艷，熊巍，陶陶，王雪，王含必*，郁琦

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730；2.阜陽市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，阜陽 236000)

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一種常染色體隱性遺傳病，95%的CAH患者是由于21-羥化酶功能異常導(dǎo)致腎上腺類固醇激素生成缺陷引起的皮質(zhì)醇和醛固酮分泌受損、雄激素(testosterone，T)產(chǎn)生過多、孕酮(progesterone，P)代謝障礙等一系列臨床癥狀及生化改變[1]。編碼21-羥化酶的CYP21A2基因突變的嚴(yán)重程度及相關(guān)酶類的活性決定了CAH的發(fā)病年齡及病情嚴(yán)重程度[2]。CAH根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為經(jīng)典型CAH和非經(jīng)典型CAH(NCCAH)。有數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)典型CAH的發(fā)病率為1∶20 000～1∶10 000，NCCAH的發(fā)病率為1∶1 000[3]，而且其發(fā)病率呈現(xiàn)出地域及種族差異[4-5]，并且與近親結(jié)婚相關(guān)[6]。

CAH對生育有負(fù)面影響。治療滿意的CAH患者仍可自然受孕，但經(jīng)典型CAH患者生育率顯著降低[7]，而NCCAH患者因癥狀不典型容易漏診，因此很難準(zhǔn)確評估不孕不育發(fā)生率。迄今為止，一項(xiàng)來自瑞典關(guān)于CAH女性生殖和圍產(chǎn)期結(jié)局的最大隊(duì)列研究(272名CAH患者與27 200名普通女性的配對研究)證實(shí)，經(jīng)典型CAH患者生育率約為普通人群的一半(25.4% vs. 45.8%)[7]。部分CAH患者最終尋求IVF助孕，但關(guān)于CAH患者行IVF-ET的相關(guān)報道較少。本研究探討CAH對妊娠的影響以及IVF-ET治療過程中的特點(diǎn)，以增加臨床醫(yī)生對CAH不孕患者IVF-ET治療的認(rèn)知。

資料與方法

一、病例來源

回顧性分析2014年7月至2021年5月在北京協(xié)和醫(yī)院輔助生殖技術(shù)中心接受IVF-ET助孕治療的6例CAH合并不孕患者的臨床資料。6例患者均符合不孕癥診斷(夫婦雙方未采取避孕措施有規(guī)律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠[1])，經(jīng)臨床評估有IVF指征后，開始IVF-ET治療。4例患者在IVF-ET前即診斷CAH，2例系在治療不孕過程中被診斷NCCAH。6例患者均經(jīng)內(nèi)分泌科相應(yīng)治療判斷為可試孕后，在輔助生殖技術(shù)中心開始IVF治療。

二、治療方法

6例患者均經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療至激素水平控制滿意后開始IVF治療。

1.控制性促排卵(COS)方案：月經(jīng)第2天抽血檢測基礎(chǔ)性激素水平，同時陰道超聲監(jiān)測基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)。根據(jù)基礎(chǔ)性激素水平及AFC選擇促排卵方案。(1)卵泡期長方案：月經(jīng)第2天肌肉注射醋酸曲普瑞林(達(dá)菲林，3.75 mg/支，益普生，法國)0.75～3.75 mg，降調(diào)節(jié)滿意后使用重組FSH(rFSH，果納芬，75 U/支，默克雪蘭諾，瑞士)促進(jìn)卵泡發(fā)育。根據(jù)卵泡生長情況調(diào)節(jié)藥物使用量。當(dāng)超聲監(jiān)測有3枚及以上直徑≥18 mm卵泡時，給予重組HCG(艾澤，250 μg/支，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg扳機(jī)。(2)短效長方案：月經(jīng)第2天開始口服炔雌醇環(huán)丙孕酮(達(dá)英-35，2 mg醋酸環(huán)丙孕酮+0.035 mg炔雌醇/片，拜耳，德國)結(jié)合短效醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，0.1 mg/支，輝凌，德國)0.1 mg降調(diào)節(jié)。降調(diào)滿意后開始促排卵治療，方法同前。(3)拮抗劑方案：月經(jīng)第2天開始注射rFSH，根據(jù)卵泡生長情況及性激素水平?jīng)Q定促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant，醋酸西曲瑞克，思則凱，0.25 mg/支，Baxter Oncology，德國)的添加時機(jī)，直至扳機(jī)取卵。

2.人工授精、胚胎培養(yǎng)及移植：IVF/ICSI授精后第3天，滿足移植條件則行胚胎移植；不符合移植條件的繼續(xù)進(jìn)行囊胚培養(yǎng)至第5～6天冷凍保存，擇期行凍融胚胎移植(FET)。

FET周期根據(jù)患者的月經(jīng)情況及意愿選擇自然或人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備法：經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡自然發(fā)育成熟至排卵，于排卵后第6天移植凍融胚胎。人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備法：月經(jīng)周期第2天起口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，1 mg/片，拜耳，德國)，根據(jù)患者既往子宮內(nèi)膜厚度決定使用劑量，每日使用劑量8～12 mg不等，使用時間10～20 d；當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時，開始注射黃體酮針劑(黃體酮注射液，20 mg/支，浙江仙琚制藥)轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，黃體酮使用第6天進(jìn)行胚胎移植。

囊胚移植后7 d抽血檢測HCG。HCG陰性者停藥；陽性者繼續(xù)雌孕激素治療，直至胎盤功能建立完善后停藥。HCG陽性者超聲檢查未見宮內(nèi)孕囊者為生化妊娠；超聲檢查見宮內(nèi)孕囊者為臨床妊娠。

三、觀察分析指標(biāo)

記錄6例患者的基礎(chǔ)資料、助孕過程指標(biāo)及治療結(jié)局，并對所有指標(biāo)進(jìn)行觀察性描述和分析。

結(jié) 果

一、患者基本信息

6例患者均為原發(fā)不孕。其中4 例在IVF-ET前診斷CAH，確診年齡從出生后50 d至33歲不等；另2例在治療不孕過程中發(fā)現(xiàn)早卵泡期P水平異常升高，經(jīng)進(jìn)一步檢查確診NCCAH?；颊呋拘畔⒃斠姳?。

表1 患者基本信息

二、患者IVF治療前基礎(chǔ)資料

所有患者均在內(nèi)分泌科接受基礎(chǔ)治療，經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生判定控制激素水平至不影響妊娠的程度后(患者基礎(chǔ)P水平仍有很大差異，但內(nèi)分泌科參考很多其他的激素水平及刺激、抑制實(shí)驗(yàn)等評估屬于“控制滿意”)，轉(zhuǎn)生殖中心繼續(xù)助孕治療?；颊逜FC及基礎(chǔ)激素水平見表2。

三、COS方案及受精參數(shù)

當(dāng)生殖醫(yī)生懷疑基礎(chǔ)P水平可能影響IVF結(jié)局時，則請內(nèi)分泌科醫(yī)生重新評估激素水平，經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生再次評估認(rèn)為“控制滿意”的情況下，即使P水平仍較高，也可以開始IVF周期治療。6例患者共8個有效取卵周期，有效取卵周期資料見表3。

表2 患者IVF治療前基礎(chǔ)資料

四、胚胎移植結(jié)局

6例患者8個有效取卵周期進(jìn)行了4個鮮胚移植周期，4個周期取消鮮胚移植。取消周期的原因分別是：早卵泡期至扳機(jī)日P水平一直明顯升高(2例：病例2的P水平波動范圍12.94～40.39 nmol/L；病例6的P水平波動范圍3.82～64.20 nmol/L)、子宮內(nèi)膜薄(1例：病例4移植日子宮內(nèi)膜厚度為3.6 mm)、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風(fēng)險(1例：病例5)。鮮胚移植周期2例次未孕，2例次臨床妊娠，其中1例次早期流產(chǎn)、1例次足月生產(chǎn)。

6例患者嘗試擇期FET治療11個周期，其中5個周期因子宮內(nèi)膜薄而取消移植，6個周期完成胚胎移植。完成移植的周期中，人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜5例次，自然周期準(zhǔn)備內(nèi)膜1例次；妊娠結(jié)局：1例次未孕，1例次生化妊娠，4例次臨床妊娠，其中3例次早期流產(chǎn)、1例次足月生產(chǎn)。

6例患者的胚胎移植周期資料見表4。

表3 患者有效取卵周期資料

表4 患者胚胎移植資料

討 論

CAH的不孕與生殖道發(fā)育異常、性欲及性行為改變、社會心理因素[8-13]、卵泡發(fā)育不良、P和T分泌異常引起的子宮內(nèi)膜容受性降低[14]等有關(guān)，也有研究認(rèn)為CAH患者持續(xù)高水平的P和T可能對卵母細(xì)胞的質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[15-16]。糾正上述影響因素至滿意后，CAH患者可先嘗試自然受孕，當(dāng)自然受孕失敗或合并其他影響妊娠的因素時才需借助IVF助孕。

一、CAH患者孕前治療

既往觀點(diǎn)認(rèn)為CAH患者的妊娠率低于正常人群[17]，但隨著對CAH認(rèn)知的提高，在基礎(chǔ)病變控制滿意的情況下，CAH患者的妊娠率與正常人群似乎無明顯差異[18]。本文中的6例患者均是滿足不孕癥診斷前提下，在CAH基礎(chǔ)病變控制滿意后，同時符合IVF指征時接受助孕治療。經(jīng)IVF助孕后共獲臨床妊娠6例次。

基礎(chǔ)狀態(tài)下的高P水平是CAH患者的特征之一，也是影響妊娠的因素之一。高P使子宮內(nèi)膜脫氧核糖核酸甲基化增加并且粘附分子表達(dá)降低，干擾子宮內(nèi)膜的發(fā)育，繼而降低著床率[19]。既往研究表明正常女性人群早卵泡期血清P水平范圍為(3.85±2.10) nmol/L[20]，當(dāng)P>4.77 nmol/L時與妊娠率降低有關(guān)[21]?；A(chǔ)狀態(tài)下高P水平也是CAH患者取消IVF周期的主要原因。本文中CAH患者的IVF周期早卵泡期及扳機(jī)日P水平均高于正常女性人群，因早卵泡期P水平升高導(dǎo)致較高的周期取消率。因此降低P水平是CAH患者孕前管理的一個重要方面，有利于提高妊娠率及活產(chǎn)率[22]。Casteras等[23]引入優(yōu)化糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素治療方案以降低腎上腺來源的P后，CAH女性的自然受孕率得以改善。一項(xiàng)包括16個國家31個中心的回顧性研究表明氫化可的松可有效降低血清P水平[24-25]，且因其無法通過胎盤屏障在孕前及妊娠期間均可使用。本文中的6例CAH患者均在內(nèi)分泌科經(jīng)氫化可的松/地塞米松等治療，待評估治療效果滿意后才開始IVF周期治療。

二、高P水平的診斷

值得注意的是，除了疾病本身導(dǎo)致的高P水平，檢測方法不同也可能產(chǎn)生影響。目前臨床性激素常規(guī)檢測方法為化學(xué)發(fā)光法，因其檢測靈敏度高，加之智能化的儀器使檢測速度更快、操作更簡便，但特異性差強(qiáng)人意。質(zhì)譜法只檢測活性P水平，避免了活性P與硫酸化P的交叉反應(yīng)和基質(zhì)干擾，因此目前將質(zhì)譜法作為P量化測定的金標(biāo)準(zhǔn)[26-27]。本文中1例患者(病例4)經(jīng)大劑量口服地塞米松(0.75 mg，bid)治療后，使用化學(xué)發(fā)光法測得P水平仍波動在12.82～36.98 nmol/L之間，而同時期測促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)<1.10 pmol/L及T<0.35 nmol/L，提示已治療充分，于是進(jìn)行了子宮內(nèi)膜取樣，病理提示為增殖期子宮內(nèi)膜，提示無P作用于子宮內(nèi)膜，與測得的P水平相矛盾。遂將同批血樣用兩種方法(化學(xué)發(fā)光法及質(zhì)譜法)同時檢測，結(jié)果分別為12.37～22.42 nmol/L和2.54～5.09 nmol/L，質(zhì)譜法結(jié)果提示P已得到理想控制，與子宮內(nèi)膜病理結(jié)果相符。因此，當(dāng)臨床上出現(xiàn)難以解釋的P升高時，應(yīng)考慮到存在檢測方法導(dǎo)致誤差的可能，可選擇更精確的檢測方法以準(zhǔn)確判斷。

三、CAH患者移植方式的選擇

CAH患者基礎(chǔ)狀態(tài)下P水平相對較高，在經(jīng)歷了COS后P水平進(jìn)一步升高，影響子宮內(nèi)膜發(fā)育及容受性，不利于胚胎著床。本文病例中有4個周期放棄新鮮胚胎移植，其中2例因早卵泡期至扳機(jī)日P水平一直明顯升高、1例因子宮內(nèi)膜薄而放棄移植。一項(xiàng)納入超過60 000個周期的系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，過早升高的血清P水平影響IVF的活產(chǎn)率，這種效應(yīng)僅在新鮮胚胎移植周期中觀察到。將來自P升高的IVF周期的胚胎用于捐卵或FET時未發(fā)現(xiàn)不良影響[28]。因此有學(xué)者提出對CAH患者采用全胚胎冷凍，在激素控制理想和子宮內(nèi)膜充分準(zhǔn)備后進(jìn)行FET，是提高CAH患者妊娠率的有效方法[29]。

四、CAH與流產(chǎn)

既往研究報道CAH和未經(jīng)治療的NCCAH患者的自然流產(chǎn)率更高[3，28-29]。本文中2例新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠中1例發(fā)生流產(chǎn)，4例FET周期的臨床妊娠中3例發(fā)生流產(chǎn)。德國的一項(xiàng)研究表明，CAH患者的流產(chǎn)率比普通人群增加36%，NCCAH的流產(chǎn)率介于19%～20.3%之間[30]。推測原因可能是：(1)血清高P水平使子宮內(nèi)膜失去最佳種植窗，胚胎延遲植入[23]；(2)CAH患者的T過多對卵巢有直接影響，抑制卵泡發(fā)育的后期階段，進(jìn)一步損害排卵；當(dāng)T和/或P水平升高時干擾子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育及功能[14]。本文中1例患者(病例4)因早卵泡期P水平升高(36.98 nmo/L)而行診刮，病理示增殖晚期、分泌早期子宮內(nèi)膜。提示異常分泌的P影響了子宮內(nèi)膜與卵泡發(fā)育的同步性。

綜上所述，為提高CAH患者臨床妊娠率、降低流產(chǎn)率，備孕前需對基礎(chǔ)病變進(jìn)行積極治療。高P、T水平是影響妊娠的因素之一，建議在基礎(chǔ)疾病控制滿意后方可嘗試受孕。同時注意鑒別高P水平的原因，排除檢測方法導(dǎo)致的誤差。CAH患者的FET周期未受COS的影響，較IVF周期移植可以更好地控制P水平，可能有利于改善子宮內(nèi)膜容受性，改善妊娠結(jié)局；但CAH患者即使在積極治療后受孕仍有較高的流產(chǎn)風(fēng)險，有待更大樣本的證據(jù)支持。