特發(fā)性黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者聯(lián)合手術(shù)后近視漂移情況觀察

林小莉, 顏少彪, 劉偉仙

(1. 海南省三亞市人民醫(yī)院 眼科, 海南 三亞, 572000;2. 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 眼科, 海南 ?？? 570100)

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)多發(fā)于老年女性，且常同時(shí)合并白內(nèi)障(CAT)，加重了對(duì)患者視功能的損害[1]。IMH合并CAT具有較強(qiáng)的隱匿性，因此多數(shù)患者就診時(shí)已存在一定程度的視力損傷。IMH外科手術(shù)治療采用的玻璃體剝離技術(shù)可能導(dǎo)致晶狀體混濁加重，從而促進(jìn)CAT發(fā)展，因此IMH術(shù)后CAT發(fā)生率較高[2]。二次手術(shù)時(shí)，因?yàn)槿笔РＡw的支撐，前房和后囊膜的穩(wěn)定性大幅下降，手術(shù)失敗概率較高，所以目前臨床多采用聯(lián)合手術(shù)(玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合CAT超聲乳化、人工晶狀體植入手術(shù))方法對(duì)IMH聯(lián)合CAT患者進(jìn)行治療，近期效果理想[3]。但I(xiàn)MH合并CAT患者接受聯(lián)合手術(shù)后常發(fā)生近視漂移情況，且術(shù)中人工晶體位置的選擇依賴于術(shù)前的前房深度(ACD)測量結(jié)果，而ACD的測量準(zhǔn)確性因IMH的發(fā)生往往較差，故對(duì)患者術(shù)后近視漂移情況及屈光狀態(tài)進(jìn)行檢測，有助于改善患者術(shù)后視功能，為術(shù)前人工晶狀體的度數(shù)預(yù)測提供理想的預(yù)留數(shù)據(jù)，并減少術(shù)后屈光誤差[4]。本研究回顧性分析IMH合并CAT患者聯(lián)合手術(shù)后的近視漂移情況及其相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2019年7月—2020年10月收治的75例IMH合并CAT患者納入觀察組，患者均符合IMH和CAT的診斷標(biāo)準(zhǔn), CAT核分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，且排除成熟或過熟期CAT、明顯屈光不正(近視>6.0 D或散光>2.0 D)、眼軸異常(眼軸長度≤20 mm或≥25 mm)及合并其他眼底病變(視網(wǎng)膜血管瘤、玻璃體積血、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等)者。觀察組患者均接受聯(lián)合手術(shù)治療，手術(shù)成功，且術(shù)后裂孔閉合。另選取同期性別、年齡相近的單純CAT患者75例納入對(duì)照組, CAT核分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。2組患者圍術(shù)期臨床資料完整，且均有術(shù)后6個(gè)月的眼科檢查結(jié)果。2組患者基線資料(年齡、性別、發(fā)病部位和CAT核分級(jí))比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 術(shù)前檢查及手術(shù)方法

2組患者均接受術(shù)前常規(guī)全身檢查及眼部檢查。觀察組采用玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合CAT超聲乳化、人工晶狀體植入的聯(lián)合手術(shù)方法治療，采用開瞼器開瞼，顯微鏡下于11點(diǎn)位置的透明角膜做一3 mm切口，以開瞼器開瞼后于2點(diǎn)位置做一側(cè)切口行輔助。前房注入黏彈劑進(jìn)行維持, 5.5 mm直徑環(huán)形撕囊，水分離后超聲乳化碎核，將皮質(zhì)注吸后，再次注入黏彈劑。標(biāo)準(zhǔn)三通道25 G鞏膜切口后，全視網(wǎng)膜鏡下行玻璃體切割，剝除內(nèi)界膜，其中裂孔最小直徑<600 μm者予以單純撕除，裂孔最小直徑≥600 μm者予以環(huán)形撕除且保持內(nèi)界膜瓣與孔緣相連，向上反折覆蓋裂孔。在囊袋內(nèi)植入后房型折疊人工晶狀體，氣液交換后采用消毒空氣填充玻璃體腔。術(shù)中維持眼壓20～25 mmHg。對(duì)照組僅給予超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)治療，具體方法與觀察組該項(xiàng)手術(shù)方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行視力檢測、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查和IOLMaster檢測。視力檢測中，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測定患者最佳矯正視力(BCVA), 并換算為BCVA的最小分辨角對(duì)數(shù)值(LogMAR BCVA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。屈光指標(biāo)包括ACD、眼軸(AL)、角膜軸向散光與水平散光的均值(SE)和差值(ΔK), 手術(shù)前后差異值取平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(SD), 其中術(shù)后平均屈光預(yù)測誤差(ME)為實(shí)際等效球鏡度數(shù)與人工晶狀體預(yù)測等效球鏡度數(shù)的差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后視力和屈光指標(biāo)變化

術(shù)后, 2組LogMAR BCVA、ACD均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但2組ΔK、AL和屈光度與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后視力和屈光指標(biāo)比較

2.2 屈光指標(biāo)改善值比較

手術(shù)后，觀察組ME存在(-0.28±0.16) D漂移，對(duì)照組則存在(0.08±0.65) D漂移，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組其他屈光指標(biāo)改善值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者手術(shù)后屈光指標(biāo)改善值比較

2.3 觀察組術(shù)后近視漂移的相關(guān)因素分析

術(shù)后，觀察組近視漂移發(fā)生率為66.7%(50/75), 高于對(duì)照組的28.0%(21/75), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.491,P<0.05)。對(duì)近視漂移發(fā)生的已知影響因素進(jìn)行二元Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，觀察組IMH合并CAT患者聯(lián)合手術(shù)后發(fā)生近視漂移并無相關(guān)因素，見表4。

表4 觀察組聯(lián)合手術(shù)后近視漂移發(fā)生的相關(guān)因素分析

3 討 論

IMH、CAT均為老年人常見眼科病癥，二者均具有病程較長、發(fā)病隱匿、進(jìn)展緩慢的特點(diǎn)，且視功能損傷癥狀相似，因此臨床中合并發(fā)作患者較多[5]。IMH、CAT的單一外科手術(shù)治療方案已較為成熟，其中IMH多采用玻璃體切割微創(chuàng)手術(shù)治療，該術(shù)式具有安全性高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快和裂孔閉合率高的優(yōu)點(diǎn)，目前已成為IMH的常規(guī)治療手段[6]。但相關(guān)報(bào)道[7]稱80%的IMH玻璃體切割手術(shù)患者在術(shù)后2年內(nèi)會(huì)發(fā)生CAT, 這可能與術(shù)中氣體填充等措施加快CAT發(fā)展有關(guān)。同時(shí)，玻璃體切割手術(shù)后，晶狀體的后囊膜出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，若進(jìn)行二期CAT手術(shù)，不僅會(huì)對(duì)患者心理和生理造成更大的影響，而且可能導(dǎo)致術(shù)后囊膜破裂等并發(fā)癥的發(fā)生，因此對(duì)于IMH合并輕度CAT患者，目前臨床傾向于同期行CAT手術(shù)[8]。隨著超聲乳化技術(shù)的成熟，臨床可通過IMH手術(shù)切割玻璃體先行晶狀體的超聲乳化，并利用玻璃體凝膠的高黏彈性減少手術(shù)沖擊，同時(shí)植入人工晶體，該一次性手術(shù)方法不僅可減輕患者痛苦，而且對(duì)患者視功能恢復(fù)有較好的促進(jìn)效果[9]。

目前關(guān)于IMH合并CAT患者手術(shù)治療方案和效果的報(bào)道較少，其觀察結(jié)果多偏向于術(shù)后發(fā)生近視漂移，且建議術(shù)前進(jìn)行人工晶狀體屈光度預(yù)估時(shí)應(yīng)將術(shù)后漂移范圍考慮其中[10]。本研究結(jié)果顯示，采用聯(lián)合手術(shù)治療的IMH合并CAT患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)近視漂移的比率為66.7%, 分析原因，可能與測量方式、術(shù)后ACD改變、玻璃體清除后屈光指數(shù)改變及填充物等因素有關(guān)[11-13]。相關(guān)參數(shù)的測量方法會(huì)對(duì)參數(shù)測量準(zhǔn)確性及人工晶狀體屈光度計(jì)算結(jié)果造成巨大影響，進(jìn)而影響近視晶狀體的臨床選擇和眼軸確定的精確度。相較于接觸式測量方法A超，光學(xué)非接觸式測量方法IOLMaster操作快速簡單，且可排除操作者的主觀影響。同時(shí), IMH患者相較于單純CAT患者存在中心視力差、中心結(jié)構(gòu)缺損情況，因此光學(xué)測量方法在固視良好的情況下，對(duì) AL、ACD的測量準(zhǔn)確性較高[14-16]。為排除該因素的影響，本研究中2組患者均采用同樣的IOLMaster方法進(jìn)行測量，結(jié)果顯示, 2組間手術(shù)前后AL、ACD差值無顯著差異，且術(shù)前AL、ACD指標(biāo)與觀察組患者術(shù)后近視漂移無顯著相關(guān)性，提示近視漂移的發(fā)生與其他因素有關(guān)。

目前，關(guān)于填充物是否影響ACD從而導(dǎo)致屈光狀態(tài)改變尚說法不一。相關(guān)研究[17-18]認(rèn)為，術(shù)中惰性氣體填充可能導(dǎo)致眼內(nèi)氣體推動(dòng)植入的晶狀體發(fā)生前移(惰性氣體較高的浮力和表面張力所致)，使ACD下降，從而出現(xiàn)近視漂移情況。但也有研究[19]發(fā)現(xiàn)，填充惰性氣體后, ACD增大的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)近視漂移情況，這可能與較長時(shí)間的氣體填充持續(xù)牽拉晶狀體的懸韌帶，導(dǎo)致其彈性下降有關(guān)。本研究采用的氣體為消毒空氣，眼內(nèi)停留時(shí)間較短，對(duì)ACD及晶狀體的位置影響較小，故術(shù)前、術(shù)后ACD及其差值無顯著差異，相關(guān)性也不明顯。經(jīng)Logistics回歸分析排除其他因素，本研究認(rèn)為IMH合并CAT患者聯(lián)合手術(shù)后發(fā)生近視漂移情況可能與術(shù)中玻璃體屈光指數(shù)發(fā)生改變有關(guān)。由于玻璃體和房水的折射率不同，在聯(lián)合手術(shù)中，玻璃體切割后被水所替代，術(shù)后屈光指數(shù)可發(fā)生微小變化，從而導(dǎo)致近視漂移發(fā)生。相關(guān)研究[20]通過折射率差異法計(jì)算近視漂移數(shù)值為0.13～0.50 D, 本研究中，觀察組術(shù)后ME為(-0.28±0.16) D, 與此數(shù)值區(qū)間相符，故考慮其可能為近視漂移發(fā)生的主要相關(guān)因素。由于近視漂移的范圍相對(duì)固定，且與年齡、性別、病程、AL、ACD等因素的相關(guān)性不強(qiáng)，本研究建議術(shù)前計(jì)算人工晶狀體屈光度時(shí)應(yīng)將0.3～0.5 D的矯正值考慮在內(nèi)，以減少術(shù)后近視漂移的發(fā)生。

綜上所述, IMH合并CAT患者聯(lián)合手術(shù)后發(fā)生近視漂移的概率較高，但其發(fā)生并無顯著相關(guān)因素，推測可能與術(shù)中玻璃體屈光指數(shù)發(fā)生改變有關(guān)。鑒于該現(xiàn)象具有普遍性，本研究建議術(shù)前進(jìn)行晶狀體度數(shù)預(yù)估時(shí)應(yīng)預(yù)留0.3～0.5 D遠(yuǎn)視度數(shù)，以減少術(shù)后近視漂移情況的發(fā)生。