左心耳分葉數(shù)、形態(tài)與非瓣膜性心房顫動患者腦卒中的相關(guān)性分析

魏志梁，胡浩，趙鋒，姜程，余陽陽，常鵬，孫守剛

心房顫動（房顫）是臨床中最常見的持續(xù)性心律失常，也是心源性栓塞事件的最常見原因。房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率約是非房顫患者的5倍，死亡率近20%，致殘率近60%[1]。因此，在房顫患者發(fā)病早期應(yīng)用有效的指標(biāo)預(yù)測腦卒中的發(fā)生，是降低其并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

血栓栓塞是房顫最常見和重要的并發(fā)癥[2]。左心耳由于其特殊的生理結(jié)構(gòu)成為非瓣膜性房顫患者的血栓好發(fā)部位，心源性栓塞約90%來源于左心耳[3,4]。研究表明，左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)特征和功能參數(shù)與血栓形成有關(guān)，可潛在地用于預(yù)測房顫患者腦卒中的發(fā)生[5]。2012年，Di Biase等[6]首次將左心耳形態(tài)分為四種類型：雞翅型、風(fēng)向標(biāo)型、仙人掌型和菜花型，并得出了雞翅型左心耳的患者在控制合并癥和CHADS2評分后血栓栓塞風(fēng)險較低的結(jié)論。自那時起，這一觀點(diǎn)被廣泛引用[7-9]。然而，由于左心耳各形態(tài)的區(qū)分存在一定主觀性，許多人提出了不同甚至完全相反的觀點(diǎn)[10-12]。說明單純依靠左心耳形態(tài)分類來預(yù)測血栓栓塞如腦卒中的發(fā)生并不可靠，還需要探索更客觀、量化的左心耳指標(biāo)，為臨床更好地區(qū)分可能發(fā)生腦卒中的高危房顫患者提供參考。本研究從左心耳分葉數(shù)、形態(tài)、直徑、深度、血流速度等多方面探討非瓣膜性房顫患者左心耳與腦卒中發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系，為非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 研究對象與分組收集2018年1月至2021年2月于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的非瓣膜性房顫患者201例，其中男性114例，女性87例，年齡（66.71±8.84）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)心電圖或動態(tài)心電圖檢查確診；②不適合或不愿行長期規(guī)范抗凝治療；③資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患瓣膜性心臟病或先天性心臟??；②心房內(nèi)血栓；③術(shù)前未接受經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）和心臟CT血管造影（CTA）檢查的患者。根據(jù)既往是否有心源性腦卒中病史（診斷依據(jù)為頭顱CT或MRI），將患者分為腦卒中組（67例）和非腦卒中組（134例）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集通過醫(yī)院的計算機(jī)電子病歷系統(tǒng)納入患者信息，納入時記錄了以下患者特征：年齡，性別，房顫類型，房顫發(fā)病時間（精確到月），CHA2DS2-VASc評分，入院BNP水平及是否有心衰癥狀，是否合并高血壓、冠心病、糖尿病或外周血管疾病，是否有腦卒中病史。

1.2.2 左心和左心耳結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)測量左心和左心耳形態(tài)學(xué)觀察及功能指標(biāo)測量：通過術(shù)前TEE測量患者左房前后徑（LAd）、左室收縮末期直徑（LVEDs）、左室舒張末期直徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心耳血流速度（LAAV），并記錄是否有左房自顯影。以左上肺靜脈入口與二尖瓣環(huán)連線作為左心耳與左心房分界，TEE以不同角度測定最大開口徑作為左心耳直徑，以開口至左心耳主葉頂部距離作為左心耳深度[9]。

1.2.3 左心耳形態(tài)和分葉數(shù)評估通過CT圖像后處理系統(tǒng)對左房CTA圖像進(jìn)行三維重建，獲得各患者左心耳形態(tài)。根據(jù)Veinot等[13]的研究，左心耳“葉”定義為：①從左心耳主管可見的外囊，通常由外部折痕劃分；②內(nèi)部能容納≥2 mm的探頭；③偶爾但不一定與左心耳主管方向的改變有關(guān)；④可與左心耳主管位于不同的解剖平面；⑤左心耳必須≥1葉。結(jié)合心臟CTA三維圖像和術(shù)中DSA影像不同左心耳分葉的顯影差異，將左心耳分葉數(shù)分為1葉、2葉、3葉及≥4葉四個等級（圖1）。左心耳的形態(tài)和分葉數(shù)由兩位?？漆t(yī)生確定；當(dāng)兩位?？漆t(yī)生結(jié)果不一致時，由第三位專家判定最終結(jié)果。

圖1 左心耳分葉數(shù)分級

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗分析LAAV與左心耳形態(tài)及分葉數(shù)的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析法分析腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較本研究共納入201例非瓣膜性房顫患者，腦卒中組和非腦卒中組的患者分別為67例和134例，兩組患者基線資料比較見表1。兩組患者性別構(gòu)成比、房顫發(fā)病時間、房顫類型、高血壓、冠心病及血管疾病比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；腦卒中組年齡、CHA2DS2-VASc評分、糖尿病比例高于非腦卒中組（P＜0.05），且腦卒中組患者入院時具有更高的BNP水平及心衰比例（P＜0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者左心及左心耳功能和解剖形態(tài)比較比較兩組患者左心和左心耳的結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中組患者的LAAV較低[（38.06±15.60）cm/s vs. （51.30±19.59）cm/s，P＜0.001]，且更容易發(fā)現(xiàn)左房自顯影表現(xiàn)（17.9% vs. 6.7%，P=0.014）。兩組患者的LAd、LVEDd、LVEDs、LVEF、左心耳直徑及深度無明顯差異（P均＞0.05）；兩組患者間左心耳形態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同左心耳分葉數(shù)的患者腦卒中發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006），腦卒中組患者左心耳分葉數(shù)為1葉的比例較低（6.0% vs. 17.9%，P＜0.05），而≥4葉所占的比例較高（23.9% vs. 9.0%，P＜0.05），表2。

表2 兩組患者左心及左心耳功能和解剖形態(tài)比較

2.3 多因素Logstic回歸分析非瓣膜性房顫患者腦卒中發(fā)生的危險因素納入年齡、糖尿病、左房自顯影、LAAV、左心耳形態(tài)和分葉數(shù)等指標(biāo)構(gòu)建多因素Logistic回歸模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：左心耳分葉數(shù)增加將增加腦卒中的風(fēng)險，具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.85，95%CI：1.12～3.05，P=0.017）；LAAV減慢將增加腦卒中的風(fēng)險，具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.97，95%CI：0.95～0.99，P=0.006）；糖尿病增加腦卒中的風(fēng)險，具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=4.47，95%CI：1.97～10.14，P＜0.001）。不同左心耳形態(tài)與腦卒中風(fēng)險無關(guān)（OR=0.85，95%CI：0.59～1.21，P=0.368），表3。

表3 多因素分析非瓣膜性房顫患者腦卒中的危險因素

2.4 不同左心耳分葉數(shù)及形態(tài)間LAAV的比較采用克魯斯卡爾-沃利斯檢驗比較不同左心耳分葉數(shù)和不同左心耳形態(tài)的LAAV是否有差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同左心耳分葉數(shù)的LAAV不同，左心耳分葉數(shù)為1葉時，LAAV最快；左心耳分葉數(shù)為≥4葉時，LAAV最慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；而不同左心耳形態(tài)的LAAV差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.330），圖2。

圖2 不同左心耳分葉數(shù)及形態(tài)間血流速度的比較

3 討論

本研究探討了左心耳分葉數(shù)、形態(tài)、功能等因素與非瓣膜性房顫患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)左心耳分葉數(shù)增加、LAAV減慢及既往糖尿病史是非瓣膜性房顫患者腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險因素，而左心耳形態(tài)與腦卒中發(fā)生風(fēng)險無關(guān)。

房顫是腦卒中發(fā)生的公認(rèn)危險因素。尸檢和TEE檢查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)與房顫相關(guān)的血栓都來源于左心耳[14]，且越來越多的研究表明左心耳解剖結(jié)構(gòu)和功能與缺血性腦卒中關(guān)系密切。因此，探究左心耳不同結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)與腦卒中發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系對臨床醫(yī)生識別高卒中風(fēng)險房顫患者具有重要的指導(dǎo)意義。

左心耳分葉數(shù)作為左心耳的一個固有參數(shù)，是一種先天性特征，不受左心耳重塑的影響[15]。既往研究表明，左心耳分葉數(shù)與血栓形成密切相關(guān)，He等[16]根據(jù)是否有明顯分葉狀結(jié)構(gòu)將左心耳分為簡單型和復(fù)雜型，并得出復(fù)雜型左心耳是血栓形成的獨(dú)立危險因素。Masayoshi等[17]通過三維TEE評估左心耳分葉數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)左心耳血栓患者有≥3個分葉。這與我們的研究結(jié)果一致，我們發(fā)現(xiàn)左心耳分葉數(shù)與腦卒中風(fēng)險成正比，左心耳分葉數(shù)每增加一個等級，腦卒中風(fēng)險將增加0.85倍左右。與之前研究不同的是，我們使用心臟CTA聯(lián)合術(shù)中DSA影像，將左心耳分葉數(shù)分為1葉、2葉、3葉及≥4葉四個等級，進(jìn)一步細(xì)化了這種分類方法，降低了現(xiàn)有的左心耳形態(tài)學(xué)分類法的主觀變異性，在預(yù)測腦卒中風(fēng)險方面可能更為可靠。左心耳分葉數(shù)增加可能通過使左房進(jìn)入左心耳的血液被迫分流，導(dǎo)致血流速度減慢，從而造成血栓形成。為了驗證這一猜想，我們分別探討了左心耳形態(tài)和左心耳分葉數(shù)與LAAV的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LAAV與左心耳形態(tài)無關(guān)，但與左心耳分葉數(shù)有關(guān)，隨著左心耳分葉數(shù)增加，LAAV明顯減慢。而LAAV減慢是腦卒中風(fēng)險增加的公認(rèn)危險因素[8,17,18]。

左心耳形態(tài)作為左心耳結(jié)構(gòu)特征指標(biāo)之一，其與腦卒中之間的相關(guān)性一直存在爭議。Di Biase等 提出的左心耳形態(tài)四分型法是目前最普遍接受的分型方法，之前有學(xué)者依據(jù)這一分型法探討了左心耳形態(tài)與腦卒中間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)雞翅型左心耳是腦卒中的保護(hù)因素，非雞翅型左心耳的房顫患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險較雞翅型明顯升高[7-9]。與之相反，Wu等[12]與Koplay等[10]卻發(fā)現(xiàn)左心耳形態(tài)與既往卒中無關(guān)，非雞翅左心耳形態(tài)不增加腦卒中風(fēng)險。同樣的，Khurram等[11]也指出腦卒中風(fēng)險與左心耳形態(tài)無關(guān)，而與較小的左心耳開口直徑和廣泛的左心耳小梁有關(guān)。這與我們的研究一致，我們同時發(fā)現(xiàn)，左心耳形態(tài)與腦卒中風(fēng)險無關(guān)，非雞翅形態(tài)并不增加腦卒中風(fēng)險。這種結(jié)果可能與當(dāng)前左心耳形態(tài)判定的主觀性有關(guān)，Wu等[12]通過對比3名不同專家對2264例房顫患者左心耳形態(tài)的判定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Di Biase等提出的左心耳分型法存在很大的主觀性，3名專家僅對665例（28.9%）患者的左心耳形態(tài)達(dá)成了共識。此外，這種結(jié)果可能還與左心耳形態(tài)變化很大，且受多種后天因素的影響有關(guān)，Yukina等[19]發(fā)現(xiàn)，年齡會影響左心耳的形態(tài)，因衰老會導(dǎo)致心臟重塑，心內(nèi)膜彈性纖維變性，左心耳壁周圍缺乏支撐組織，引起左心耳體積和形態(tài)改變。另外，左心耳形態(tài)還與房顫節(jié)律有關(guān)，慢性房顫患者相較于陣發(fā)性房顫患者有更大的左心耳直徑、面積和體積[20]。糖尿病作為心腦血管疾病的危險因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我們研究發(fā)現(xiàn)其也是非瓣膜性房顫患者腦卒中發(fā)生的危險因素之一，與之前研究一致。長期高血糖可能造成大腦微血管結(jié)構(gòu)和功能障礙，從而增加腦卒中風(fēng)險。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)左心耳分葉數(shù)增加、LAAV減慢及既往糖尿病史是非瓣膜性房顫患者腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險因素，并且左心耳分葉數(shù)比左心耳形態(tài)在預(yù)測腦卒中風(fēng)險方面結(jié)果更為可靠，可以為臨床上識別高卒中風(fēng)險的房顫患者、降低缺血性腦卒中的發(fā)生率提供參考。本研究具有一定的局限性。本研究樣本量相對較少且為回顧性研究，這些指標(biāo)與腦卒中的確切關(guān)系還需要在大樣本前瞻性研究中進(jìn)一步驗證。