中醫(yī)藥治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者甲襞微循環(huán)的影響研究概況

朱爽 張志嬌 齊繼鵬 譚君亞 胡冰濤 李鈺春 吳洋

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床風(fēng)濕病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，病因病機(jī)復(fù)雜，基本病理改變?yōu)榛ぱ缀脱苎祝信R床研究表明不同階段的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有著不同程度的微血管損害，從而導(dǎo)致血管炎的發(fā)生。甲襞微循環(huán)檢測(cè)可用于觀察微循環(huán)的變化情況，甲襞微循環(huán)異常是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生血管炎的重要危險(xiǎn)因素。因此，早期積極關(guān)注微血管病變對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的診治及預(yù)后有很大的幫助。目前西醫(yī)可不同程度的改善滑膜炎和血管炎，使疾病得到控制和治療，但長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生的副作用有時(shí)讓患者難以接受。近年來(lái)，中醫(yī)藥作為獨(dú)具特色的治療方式，亦被廣泛地應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，可多途徑、多環(huán)節(jié)改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的甲襞微循環(huán)情況。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;甲襞微循環(huán);影響

中圖分類號(hào)：R593.22?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）05-0075-04

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。不同國(guó)家和地區(qū)患病率不同，各年齡段人群均可發(fā)病，RA的全球發(fā)病率為0.5%～1%[1-2]，中國(guó)大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，男女患病比率約為1∶4[3-4]。如果不及時(shí)治療，隨著疾病的發(fā)展可引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞和關(guān)節(jié)的嚴(yán)重畸形，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是臨床上致殘率較高的風(fēng)濕病之一[5-7]。目前西醫(yī)予非甾體抗炎藥（NSAIDs）、緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等藥物治療為主，可不同程度的改善和緩解病情，但這些藥物長(zhǎng)期口服會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，且生物制劑費(fèi)用高，停藥后病情易復(fù)發(fā)，存在誘發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)等[8-10]。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治，可以從多途徑、多環(huán)節(jié)來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，具有較大的潛力與優(yōu)勢(shì)。

甲襞微循環(huán)作為一種最常用的觀察機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)的有效方法，其功能狀態(tài)與結(jié)締組織病尤其是系統(tǒng)性硬化癥密切相關(guān)，是臨床上包括RA在內(nèi)的許多自身免疫性疾病診治和隨訪的一個(gè)重要工具。甲襞微循環(huán)檢測(cè)可對(duì)所觀察的微循環(huán)管徑、管袢數(shù)目、微循環(huán)清晰度、血液流速、紅細(xì)胞聚集程度以及袢周狀態(tài)等指標(biāo)進(jìn)行量化分析，并綜合評(píng)估患者微循環(huán)狀態(tài)，為臨床分析病情、疾病診治、判定預(yù)后及疾病隨訪奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，不同的疾病有不同的表現(xiàn)[11]。因其操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、直觀、無(wú)創(chuàng)，能客觀反映疾病的微血管病變等特點(diǎn)，越來(lái)越引起臨床學(xué)者們的重視，很早便被用于包括RA在內(nèi)的多種風(fēng)濕性疾病的鑒別診斷中[12]，有望在今后的風(fēng)濕臨床診療中提供更多的指導(dǎo)和幫助。

1 中醫(yī)藥治療對(duì)甲襞微循環(huán)的影響

我國(guó)微循環(huán)檢查已在臨床上應(yīng)用多年，有關(guān)甲襞微循環(huán)的雜志及文章也越來(lái)越多，涉及到對(duì)正常及多種疾病進(jìn)行過(guò)甲襞微循環(huán)檢測(cè)分析，普遍認(rèn)為人體的健康狀態(tài)和病情的發(fā)生發(fā)展與微循環(huán)的改變密切相關(guān)。西醫(yī)對(duì)于微循環(huán)障礙缺乏特異有效的治療藥物，而中醫(yī)藥診治疾病強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，具有多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)治療疾病的特點(diǎn)，與多因素相互交錯(cuò)重疊導(dǎo)致的微循環(huán)障礙機(jī)制相契合，因此，在治療微循環(huán)障礙導(dǎo)致的疾病時(shí)，中醫(yī)藥顯示出巨大優(yōu)勢(shì)和特色。中醫(yī)藥可通過(guò)從中藥及單體、辨證運(yùn)用方劑、中成藥制劑及中醫(yī)外治法等方面對(duì)甲襞微循環(huán)產(chǎn)生影響。

2 中醫(yī)內(nèi)治法對(duì)RA患者甲襞微循環(huán)的影響

2.1 RA的發(fā)病機(jī)制“瘀”與甲襞微循環(huán) RA屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”范疇，也稱“鶴膝風(fēng)”“歷節(jié)風(fēng)”等，古代醫(yī)家對(duì)其病名沒(méi)有完全統(tǒng)一。近代醫(yī)家焦樹(shù)德認(rèn)為RA是指具有關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)受損的痹病，并將其命名為“尪痹”，隨后得到中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)界的認(rèn)同，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)將尪痹作為RA的中醫(yī)病名[13-14]。RA的發(fā)生與生活環(huán)境、體質(zhì)以及氣候都有密切相關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為正虛衛(wèi)外不固加之感受外邪造成了RA的發(fā)病，基本病機(jī)為風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣留滯筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，閉阻經(jīng)脈。有學(xué)者認(rèn)為其病因病機(jī)應(yīng)該從痰瘀方面論述，痰、瘀、痹阻礙經(jīng)絡(luò)是導(dǎo)致RA的主要發(fā)病機(jī)制;劉小平等[15]從RA的活動(dòng)期和緩解期角度出發(fā)，認(rèn)為痰瘀這一致病因素貫穿RA的發(fā)病始終;劉健等[16]認(rèn)為痰瘀互結(jié)為RA發(fā)病的病理關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)了血瘀痰阻在RA發(fā)病因素中的重要性。RA作為一種慢性自身性免疫性疾病，發(fā)展至后期出現(xiàn)痰瘀交阻，久病入絡(luò)，故“久病入絡(luò)”的病理基礎(chǔ)是血瘀證，實(shí)質(zhì)為微循環(huán)障礙。因此，微循環(huán)障礙實(shí)質(zhì)上是中醫(yī)血瘀理論具體的客觀指標(biāo)，而血瘀證則是中醫(yī)學(xué)對(duì)微循環(huán)障礙一類疾病的病機(jī)概括。

2.2 單味中藥及其類藥對(duì)甲襞微循環(huán)的影響 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)單味中藥的應(yīng)用亦可改善機(jī)體的微循環(huán)狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究及實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道：丹參內(nèi)含丹參醇和丹參酮，能降低血液黏稠度，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，加快血流速度，改善微循環(huán);川芎能夠降低血小板表面物質(zhì)活性，抑制血小板呈現(xiàn)聚集狀態(tài)，同時(shí)降低機(jī)體外周微循環(huán)阻力，增加腦及肢體的血流量，從而達(dá)到改善外周微循環(huán)狀態(tài)的目的;雷公藤可降低血液的黏稠度，間接稀釋血液，并能使血管擴(kuò)張，增加血液的灌注量，從而減輕血瘀情況，進(jìn)而改善血液循環(huán)?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀類中藥具有改善血液流變學(xué)指標(biāo)、改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、改善微血管結(jié)構(gòu)，改善血液微循環(huán)障礙等作用[17]。李兵[18]用活腦丹、抗衰Ⅰ號(hào)等活血化瘀中藥制劑治療氣虛血瘀患者，并對(duì)患者用藥前后甲襞微循環(huán)的改變及血液黏稠度進(jìn)行臨床觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分值明顯降低，各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善。其中以血管清晰度、紅細(xì)胞聚集程度、出血滲出等指標(biāo)改善尤為明顯，而管袢異常、乳頭平坦、淺波紋等異常情況也有所改善，其形態(tài)、流態(tài)、管周積分及總積分值均較用藥前明顯降低（P均<0.01）。

2.3 中藥復(fù)方對(duì)甲襞微循環(huán)的影響 中醫(yī)藥診治RA主要分為3種情況，中醫(yī)藥的辨證論治、辨病論治以及分型論治，臨床研究表明內(nèi)服中藥治療RA可取得顯著療效，可有效改善RA患者甲襞微循環(huán)血管病變。徐新玉等[19]運(yùn)用中藥獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合甲氨喋呤口服治療68例RA患者，并對(duì)其甲襞微循環(huán)的改變及臨床療效進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)治2個(gè)療程后，隨著患者臨床癥狀的緩解，甲襞微循環(huán)在管襻清晰度、管襻直徑、管襻數(shù)目、管襻形態(tài)、血液流態(tài)和流速以及管襻周圍狀態(tài)均有所改善，且甲襞微循環(huán)積分明顯改善，治療總有效率為94.12%，說(shuō)明中藥復(fù)方口服聯(lián)合西藥治療RA能有效改善全身與局部微循環(huán)，控制和延緩病情發(fā)展。冉小青等[20]通過(guò)觀察活血祛風(fēng)通絡(luò)法對(duì)RA患者指端微循環(huán)及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，治療組（給予活血祛風(fēng)通絡(luò)中藥湯劑）與對(duì)照組（未給活血祛風(fēng)通絡(luò)中藥湯劑）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療后兩組臨床癥狀及體征，指端微循環(huán)指標(biāo)（PSV、EDV、RI）均較治療前有明顯改善，治療組較對(duì)照組更為明顯，差異有顯著性意義（P<0.05）。表明中藥方劑口服能明顯改善患者的微循環(huán)障礙。

3 中醫(yī)外治法對(duì)RA患者甲襞微循環(huán)的影響

中醫(yī)外治法是治療RA的重要輔助手段之一，具有起效快、直達(dá)病所、方法眾多，毒副作用小等特點(diǎn)[21]。臨床研究表明中醫(yī)藥外治法與內(nèi)治法在治療上相輔相成，相互補(bǔ)充，可起到增效減毒的作用，能減少毒副作用及并發(fā)癥的發(fā)生，降低RA的復(fù)發(fā)率，同時(shí)可以顯著改善RA患者的臨床癥狀和體征，顯著提高患者的生活質(zhì)量，具有廣闊的發(fā)展應(yīng)用前景。相關(guān)臨床研究表明中醫(yī)外治療法可通過(guò)促進(jìn)炎性因子的吸收，加速代謝物的排泄，改善局部血液循環(huán)，提高機(jī)體的防御力和免疫力，促進(jìn)功能恢復(fù)[22]。目前臨床治療RA的中醫(yī)外治療法主要包括針灸、推拿、貼敷、蠟療、封包、熏洗、穴位埋線、拔罐等，對(duì)RA患者甲襞微循環(huán)均有不同程度的改善，其中以針灸臨床報(bào)道相對(duì)較多，應(yīng)用最廣。

3.1 針灸對(duì)RA患者甲襞微循環(huán)的影響 針灸包括艾灸、普通針刺、電針以及火針等針?lè)ǎ且环N安全、有效、廉價(jià)的外治療法，其在疏通經(jīng)絡(luò)、改善微循環(huán)障礙方面的作用值得肯定[23]，近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者及臨床研究者致力于針灸對(duì)微循環(huán)影響的相關(guān)研究。康新等[24]觀察火針治療對(duì)RA患者甲襞微循環(huán)的影響，觀察治療前后甲襞微循環(huán)的改變，結(jié)果顯示治療一療程（10次）后，微循環(huán)有顯著改善，管袢數(shù)目增多，血流速度加快，血管管袢形態(tài)、血液流態(tài)、袢周狀態(tài)與治療前比有顯著差異（P<0.05～0.01）。證明火針可使機(jī)體微血管管徑增寬，使局部血流量增加，血流速度加快，可明顯改善甲襞微循環(huán)狀態(tài)，從而達(dá)到消除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、改善關(guān)節(jié)功能的目的。趙耀東等[25]探討鋪灸對(duì)RA大鼠血液流變學(xué)和微循環(huán)的影響，結(jié)果顯示，鋪灸能明顯降低RA大鼠的微循環(huán)（管袢形態(tài)、管袢流態(tài)、總積分均P<0.05），使甲襞微循環(huán)的管袢形態(tài)、管袢流態(tài)、管袢周圍狀態(tài)的積分值均明顯下降，減輕血瘀癥狀，表明鋪灸起到了治療和預(yù)防RA的作用。

針灸療法是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種特色療法，具有療效顯著、效果持久、全身調(diào)節(jié)、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，可多層次、多途徑、多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)，臨床研究及應(yīng)用可涉及臟腑、四肢及頭面五官，目前臨床以甲襞及皮膚表面微循環(huán)研究較多。研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是針刺還是灸法均可使痙攣的微血管管徑擴(kuò)張，周圍微血管開(kāi)放數(shù)目增加，血流速度加快，血流形態(tài)改善，局部及穴區(qū)相關(guān)部位血流量增加，可有效改善微循環(huán)障礙，使機(jī)體趨于平衡狀態(tài)[26-27]。

3.2 中藥浴對(duì)RA患者甲襞微循環(huán)的影響 中藥浴療法集水浴療法和藥物療法于一體，是利用藥物有效成份經(jīng)皮膚透入和水溫的物理作用對(duì)RA產(chǎn)生治療作用。其對(duì)微循環(huán)的改善可能與熱水浴使皮膚溫度升高，導(dǎo)致皮膚微血管擴(kuò)張，血流速度加快，促進(jìn)血液循環(huán)有關(guān)。謝寶官等[28]探討中藥浴對(duì)RA患者甲襞微循環(huán)的影響，結(jié)果顯示中藥浴可加快血流速度，解除紅細(xì)胞聚集，可明顯改善微循環(huán)障礙（P<0.01），因此認(rèn)為中藥浴是治療RA的有效方法之一，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

3.3 其余外治法對(duì)RA患者甲襞微循環(huán)的影響 中醫(yī)外治法作為一種安全有效的途徑，具備“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，已被廣泛的應(yīng)用于RA的治療。彭麗嵐等[29]研究遠(yuǎn)紅外線輻射治療對(duì)RA患者甲襞微循環(huán)的影響，結(jié)果顯示經(jīng)遠(yuǎn)紅外線輻射15 d后，甲襞管袢形態(tài)、管袢流態(tài)、管袢周圍狀態(tài)的積分值均明顯下降（P<0.001），表現(xiàn)為微血管管袢直徑增寬，血流加速，紅細(xì)胞聚集出現(xiàn)解聚現(xiàn)象。沈忠娥等[30]觀察超短波理療前后RA患者甲襞微循環(huán)及血液流變學(xué)的變化，結(jié)果顯示理療后甲襞微循環(huán)異常狀況明顯改善（P<0.01），證明超短波理療有助于患部炎癥的消散及疼痛的緩解。

4 小結(jié)

綜上所述，近年來(lái)，隨著疾病研究的不斷深入，對(duì)RA的治療手段和方法得到了極大的提高，中醫(yī)藥治療RA越來(lái)越引起人們的重視，臨床上積累了大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論是單味中藥、中藥復(fù)方、外治、針灸以及中醫(yī)藥聯(lián)用等多種中醫(yī)藥治療方法，在治療上均可以改善患者微循環(huán)狀態(tài)，從而在某種程度達(dá)到治療RA的目的。無(wú)論是RA還是其他大多數(shù)自身免疫性風(fēng)濕病，在疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中均會(huì)有不同程度的微血管病變、血流動(dòng)力學(xué)參與到微循環(huán)障礙的發(fā)生過(guò)程中，而微循環(huán)障礙的發(fā)生與許多未知因素相關(guān)，因此對(duì)于與微循環(huán)病變有關(guān)的疾病治療也相當(dāng)棘手。目前中醫(yī)藥對(duì)微循環(huán)障礙的治療基本為“活血化瘀”，而血瘀這一致病因素始終貫穿RA疾病始終，運(yùn)用中藥治療該疾病時(shí)加入活血化瘀藥可獲良效。但目前RA病因病機(jī)尚不完全明確，中醫(yī)藥對(duì)甲襞微循環(huán)影響的作用機(jī)制還不深入，臨床上有關(guān)RA甲襞微循環(huán)的研究較少，缺乏靈敏性和特異性表現(xiàn)，臨床研究缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性等不足，因此尚未形成系統(tǒng)的微循環(huán)障礙治療體系，因而需要更加努力地進(jìn)行大量探索性研究挖掘中醫(yī)藥在本病中的治療優(yōu)勢(shì)，闡明中醫(yī)藥在防治微循環(huán)障礙中的價(jià)值。

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（收稿日期：2021-09-24）