基于氣虛絡(luò)瘀論治糖尿病腎病

張馨 伊桐凝

摘要：糖尿病腎臟病現(xiàn)已成為中國(guó)糖尿病患者死亡的主要原因之一，近年來中醫(yī)在其治療方面發(fā)揮獨(dú)特作用，標(biāo)本兼治獨(dú)具特色，能夠延緩其病情，受到廣泛關(guān)注，值得深入探究。而氣虛、絡(luò)瘀貫穿了整個(gè)DKD的過程，以“氣虛絡(luò)瘀”作為糖尿病腎病的核心病機(jī)來探究糖尿病腎病的治療，并隨其兼證不同而分證論之或?qū)@得更好療效。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)辨證為先，結(jié)合不同的病機(jī)特點(diǎn)，靈活用藥。

關(guān)鍵詞：氣虛;絡(luò)病;絡(luò)瘀;糖尿病腎病;中醫(yī)

中圖分類號(hào)：R692?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）05-0023-03

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病進(jìn)展而引起的慢性腎臟病，是由于慢性高血糖所致的系列代謝紊亂和血流動(dòng)力學(xué)改變引起的腎小球硬化癥，是糖尿病最重要的并發(fā)癥之一[1]。早期DKD可出現(xiàn)尿微量白蛋白，隨之出現(xiàn)蛋白尿、水腫、腎小球高濾過、基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)增多等眾多病理改變，繼而造成腎小管及其間質(zhì)纖維化，逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官的損害，進(jìn)而發(fā)展為終末期腎?。‥SRD），是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[2]?！疤悄虿∧I病”這一病名雖然在傳統(tǒng)中醫(yī)記載中并未出現(xiàn)，但從各個(gè)時(shí)期的臨床表現(xiàn)判斷，可以將其歸于“尿濁”、“虛勞”、“水腫”、“關(guān)格”、“腎勞”、“溺毒”等相關(guān)病癥，統(tǒng)一歸于消渴病繼發(fā)的范疇[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為DKD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與糖代謝紊亂及腎血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，同時(shí)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激學(xué)說以及細(xì)胞因子的水平異常等也起到一定的作用[4]。有學(xué)者提出血糖升高是引起DKD的根本原因，持續(xù)的高血糖狀態(tài)會(huì)誘發(fā)患者體內(nèi)葡萄糖氧化反應(yīng)加劇及線粒體活性氧的生成增加，進(jìn)而加劇氧化應(yīng)激，引起DNA的損傷及細(xì)胞的凋亡，最終導(dǎo)致腎小管及其間質(zhì)纖維化;高血糖亦能夠使活性氧多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶的數(shù)量增加，使甘油醛磷酸脫氫酶在糖酵解以及其他替代途徑中受到抑制，從而造成細(xì)胞損傷[5]。

DKD常不可逆轉(zhuǎn)，因此病情控制主要依賴于早期診斷和防治。目前西醫(yī)干預(yù)DKD以控制血糖血壓、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等對(duì)癥治療為主，病情進(jìn)一步發(fā)展則透析成為主要治療手段，但療效有限，且易引發(fā)糖代謝紊亂等并發(fā)癥[6-7]。而中醫(yī)學(xué)以其整體觀念在DKD的診治等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，往往一方而統(tǒng)全局，標(biāo)本兼治。栗明等[8]認(rèn)為，氣陰兩虛是糖尿病腎病的基本病機(jī)，脾腎虧虛乃其主要病理變化，瘀毒壅塞則是發(fā)病之核心環(huán)節(jié);張丹等[9]認(rèn)為瘀血是DKD發(fā)病的主要原因，將其分為陰虛血瘀、腎虛血瘀、氣虛血瘀等證型。本篇基于中醫(yī)學(xué)“氣虛絡(luò)瘀”論治糖尿病腎病，以期提供更多的臨床思路。

1 DKD以氣虛為本

眾所周知，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中糖尿病多以消渴論治，其病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。然燥熱日久傷陰，更加耗氣，加之病情遷延難愈，即成氣陰兩虛，脾腎兩傷之候。DKD由糖尿病遷延不愈，氣陰兩傷而來，其主要病位在脾、腎，但與全身多臟腑密切相關(guān)?！秹凼辣Ｔ吩疲骸皻饨t……稽滯也”，提出“氣絡(luò)”行氣。腎之氣絡(luò)行于腎之內(nèi)外，才能溝通全身氣血津液。脾腎氣虛，推動(dòng)失司，行氣無力，繼則無法行血，血行不暢，則絡(luò)脈瘀阻。陳士鐸《石室秘錄》“治消渴之法，以治腎為主”。換言之，脾腎分別為先后天之本，糖尿病日久傷及脾腎，故發(fā)展為DKD。其發(fā)病以脾腎氣虛為先，而腎絡(luò)瘀阻則為病機(jī)之根本。

本虛標(biāo)實(shí)是DKD的病機(jī)特點(diǎn)，其中本虛主要以氣虛為主?！肚Ы鹨健费裕骸笆阎畷r(shí)……腎氣虛竭，百病滋生”。宋代《圣惠方》有云：“三消者，本起腎虛……”?！稘?jì)急便覽》：“消渴之癥……溢于肌膚則為腫滿”。古代醫(yī)家多認(rèn)為脾腎學(xué)說是消渴發(fā)病的基礎(chǔ)，而DKD作為消渴變癥，其發(fā)病同樣與脾腎氣虛有關(guān)。消渴日久，病及脾腎，脾氣衰弱，脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化不利，為痰為飲，可發(fā)為水腫;腎氣受損，氣化失司，開闔不利，水液積聚，不能固攝精微，精微不固，則表現(xiàn)為大量蛋白尿，最終進(jìn)展至腎陽衰敗，五臟俱損，氣機(jī)逆亂之關(guān)格重癥。

馮建春[10]認(rèn)為人體精氣充足則代謝正常，脾氣虧虛則水谷精微化生輸布失常，腎氣虧虛則氣化失司。脾腎氣虛，氣機(jī)不暢，可致肺失宣降、肝失疏泄，三焦水道不利，又反向加重代謝異常及津液輸布障礙。田甜等[11]指出消渴日久，耗氣傷陰，氣陰兩虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，最終氣虛血瘀。隨著病情進(jìn)展氣虛加重，氣虛則陽虛，陽損及陰，陰陽俱損，氣血兩虧，病至晚期，腎元衰敗，氣血陰陽俱衰，血脈瘀阻，五臟俱傷。王曉蘊(yùn)等[12]認(rèn)為，腎氣虧虛為DKD的易感因素，真氣虧虛為早期病變的主要原因。金政男[13]指出DKD由燥熱傷津耗氣發(fā)展到陰陽兩虛，主要與肺脾腎相關(guān)，但脾腎虧虛是發(fā)病之本，痰瘀互結(jié)貫穿整個(gè)發(fā)展過程，兩者相互影響。仝小林等[14]認(rèn)為糖尿病腎病的基本病機(jī)為虛、瘀、濁，虛為基本條件，瘀是核心病機(jī)，濁乃最終結(jié)局。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了氣虛為DKD的主要病機(jī)，瘀阻絡(luò)脈為主要病理改變。

2 DKD以絡(luò)瘀為標(biāo)

“絡(luò)脈”首記載于《內(nèi)經(jīng)》，其言：“經(jīng)脈為里……絡(luò)之別者為孫”。經(jīng)脈是運(yùn)行氣血的主干，“絡(luò)脈”是由經(jīng)脈主干支橫別出，逐層細(xì)化遍布身體的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，起到溝通表里經(jīng)脈、滲灌氣血、調(diào)整陰陽、濡養(yǎng)全身的作用。清代葉天士提出：久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)。吳以嶺[15]提出絡(luò)病的病機(jī)特點(diǎn)：易滯易瘀、易入難出、易積成形。

“腎絡(luò)”為“臟腑隸下之絡(luò)”，對(duì)腎臟的氣血流通起到了滲灌濡養(yǎng)的作用，病理特點(diǎn)上也與“絡(luò)病”相同[16]?！鹅`樞》言：“寒邪客于經(jīng)脈……血泣則不通”，故絡(luò)病會(huì)導(dǎo)致血脈阻塞不通。王清任提出“久病入絡(luò)為瘀”，葉天士進(jìn)一步提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則入血傷絡(luò)”。絡(luò)脈是匯行氣血之處，若病久傷正，氣血運(yùn)行不利，則客于絡(luò)脈。DKD發(fā)生與“腎絡(luò)”有關(guān)，腎絡(luò)滲灌氣血、濡養(yǎng)腎臟，消渴日久，腎氣虧虛，腎絡(luò)氣血不足，運(yùn)行不利，濡養(yǎng)失司，則腎虛加重，代謝失司，濕濁難排，日久化瘀，瘀血內(nèi)生，阻于腎絡(luò)，產(chǎn)生變證，即為消渴腎病，進(jìn)一步損傷腎絡(luò);腎絡(luò)窄小，病邪易居，外邪侵襲易停滯在內(nèi)，損傷腎絡(luò)，加重病情。

氣虛為DKD發(fā)病基礎(chǔ)，腎絡(luò)瘀阻為其主要病理改變，而腎絡(luò)瘀阻又會(huì)進(jìn)一步加重氣虛。消渴日久血瘀阻絡(luò)，氣機(jī)凝滯，脈氣難以流經(jīng)歸肺，精微物質(zhì)輸布不利，虛候加重，而氣虛無力運(yùn)血又進(jìn)一步加重絡(luò)瘀，互為因果，故而導(dǎo)致DKD病情持續(xù)發(fā)展[17]。氣虛和絡(luò)瘀有著密切聯(lián)系，一則，氣虛為因，氣陰虧虛，痰瘀阻絡(luò)，發(fā)為絡(luò)病;二則，絡(luò)瘀又為新的致病因素，反過來加重氣虛，而脾氣虛衰，津液輸布失常，痰濕內(nèi)生，痰濁瘀毒互結(jié)，藏于腎絡(luò)，致使腎絡(luò)瘀阻，開闔失司，精微失攝[18]。

張伯禮等[19]提出“久病入絡(luò)”的病機(jī)本質(zhì)是血瘀證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述微循環(huán)障礙聯(lián)系緊密?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，隨著腎絡(luò)瘀阻程度的加重，血黏度、脂質(zhì)代謝、內(nèi)皮素異常也越發(fā)明顯，腎功能也呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)[20]。張海力等[21]首次提出“微型癥瘕”學(xué)說，倡導(dǎo)活血化瘀法治療DKD。蔣燕[22]有言：“元?dú)饧忍摗赝Ａ舳??！盌KD病位在腎，腎氣虧虛，無力行血，一則氣絡(luò)不能推血，血絡(luò)之血循經(jīng)凝為瘀血;二則，《內(nèi)經(jīng)》曰“血與之氣者，異名同類爾”。血為氣之母，血可載氣，氣虛則血虛，血虛亦可致瘀阻血絡(luò)。絡(luò)氣郁滯，瘀、氣相互為患，當(dāng)瘀血阻塞絡(luò)脈時(shí)，絡(luò)脈本身窄小，瘀血就會(huì)阻滯氣血運(yùn)行，則又可導(dǎo)致氣血耗傷，導(dǎo)致絡(luò)中瘀血再生，如此循環(huán)往復(fù)。絡(luò)病既是一種病理狀態(tài)，又可成為新的致病因素，既可以作為惡性循環(huán)的中轉(zhuǎn)站，又可以是疾病的發(fā)病環(huán)節(jié)[23]。

西醫(yī)認(rèn)為絡(luò)病的病因是內(nèi)皮損傷，病變部位內(nèi)皮功能低下、血管活性物質(zhì)釋放失衡、機(jī)體內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)態(tài)。從解剖學(xué)來看，腎動(dòng)脈各分支形成的毛細(xì)血管袢與“腎絡(luò)”的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相似[24]。在病理狀態(tài)下，毛細(xì)血管逐漸喪失功能，出現(xiàn)腎小球硬化、系膜細(xì)胞增生等一系列病理變化，最終發(fā)展為DKD。這也與消渴腎病在疾病發(fā)展過程中瘀血內(nèi)生、阻滯腎絡(luò)的病機(jī)符合?！皻馓摻j(luò)瘀”為糖尿病腎病的核心病機(jī)[25]，不僅是DKD發(fā)生發(fā)展重要因素，還貫穿著DKD的始終。究其原因，即消渴日久，久病入絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，封藏不固，核心病機(jī)更是脾腎氣虛，腎絡(luò)瘀阻。

3 DKD治療進(jìn)展及辨證加減

DKD病機(jī)為“氣虛絡(luò)瘀”。元?dú)馓撝陆蜓粫?，為痰為?痰瘀互結(jié)成毒，凝滯在腎絡(luò)中，阻塞絡(luò)脈，耗傷絡(luò)內(nèi)氣血津液，導(dǎo)致絡(luò)虛不榮。絡(luò)虛愈重，瘀滯愈重，如此循環(huán)反復(fù)。DKD以元?dú)馓摓楸?，絡(luò)脈瘀阻為標(biāo)。臨證中應(yīng)抓住病機(jī)關(guān)鍵，重視“補(bǔ)氣化瘀”。補(bǔ)者，可選左歸丸、腎氣丸等加減而固本;化瘀者，可選取桃紅四物湯等活血化瘀之方加減合用。用藥上可予杜仲、肉蓯蓉、山萸肉等補(bǔ)益之品，及香附、丹參、郁金、當(dāng)歸等行氣活血之品，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)辨證為先，結(jié)合不同分期的病機(jī)特點(diǎn)，靈活用藥。

4 小結(jié)

DKD為消渴后期所發(fā)變證，治療中應(yīng)以穩(wěn)定目前病情、延緩疾病進(jìn)程、提高患者生存質(zhì)量為主要目標(biāo)，臨床上忌過用猛藥，損耗正氣，又忌病重藥輕，難以取效。應(yīng)用絡(luò)病理論指導(dǎo)治療既提高了臨床療效，又為中醫(yī)藥治療糖尿病微血管并發(fā)癥提供了新思路。現(xiàn)補(bǔ)氣化瘀法已廣泛應(yīng)用于臨床DKD的治療，既能有效的延緩疾病的進(jìn)展，又能改善腎內(nèi)外病變，從而提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，可資臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]遲家敏，汪耀，周迎生.實(shí)用糖尿病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：511.

[2]林子桐，張超，沈雪梅.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志，2014，28（5）：765-773.

[3]劉玉寧，尕麗婭，馬雷雷.糖尿病腎病的中醫(yī)命名與病因病機(jī)[J].中華腎病研究電子雜志，2013，2（4）：201-203.

[4]李敏州，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（22）：344-349.

[5]蘇映仙.糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制及治療新進(jìn)展[J].糖尿病新世界，2015，6（1）：56.

[6]韓浩川，張曦.糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2021，34（7）：39-43.

[7]余翠，熊錢穎，王李卓，等.糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（21）：3944-3947.

[8]栗明，栗德林.栗德林論治糖尿病臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（4）：340-342.

[9]張丹，李敬林.從瘀論治糖尿病腎病[J].湖南中醫(yī)雜志，2017，33（6）：133-134.

[10]劉春生，馮建春.馮建春燮理肝腎法臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（5）：699-701.

[11]田甜.糖尿病腎病的中醫(yī)辨證治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2019，14（17）：136-137.

[12]王曉蘊(yùn)，王元松，韓中千，等.早期糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2012，32（4）：65-66.

[13]金政男.糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)初探[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（9）：6-7.

[14]仝小林，周強(qiáng)，趙林華，等.糖尿病腎病的中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（1）：144-146.

[15]吳以嶺.絡(luò)病理論體系構(gòu)建及其學(xué)科價(jià)值[J].前沿科學(xué)，2007，2（2）：40-46.

[16]魏聰，賈振華，常麗萍.中醫(yī)絡(luò)病學(xué)科研究回顧與展望[J].中醫(yī)雜志，2015，56（22）：1971-1975.

[17]李國(guó)棟.糖尿病腎病“氣絡(luò)失和，毒損血絡(luò)”病機(jī)發(fā)微[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2021，36（3）：522-525.

[18]周悅欣，田瑞娜，趙越，等.分期論治糖尿病腎病蛋白尿和腎臟損傷[J].河南中醫(yī)，2021，41（3）：388-391.

[19]徐宗佩，張伯禮，高秀梅，等.久病入絡(luò)患者瘀血證與微循環(huán)障礙相關(guān)性研究[J].陜西中醫(yī)，1997（9）：423-425.

[20]胡筱娟，李群，李婷，等.糖尿病腎病中醫(yī)證型與瘀血證相關(guān)性研究[J].陜西中醫(yī)，2012，33（11）：1487-1488.

[21]張海力，李靖，高彤彤，等.呂仁和教授應(yīng)用“二、五、八”方案管理糖尿病腎病患者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].世界中醫(yī)藥，2019，14（11）：3028-3031.

[22]蔣燕.《醫(yī)林改錯(cuò)》瘀血病證的初步探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，37（3）：152-155.

[23]龐磊，高彥彬，李步滿，等.高彥彬教授從絡(luò)病論治糖尿病微血管并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥，2021，38（2）：219-221.

[24]王曉磊，高彥彬.從絡(luò)病理論論治糖尿病腎病[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2017，24（2）：52-53.

[25]鄭良璐，夏曉曉，常秀君，等.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病研究進(jìn)展[J].山西中醫(yī)，2021，37（3）：55-57.

（收稿日期：2021-10-15）