喻京生教授辨治兒童近視經(jīng)驗(yàn)

湯甜 丁一帆 黃鑫玲 朱定耀 喻京生

摘要：喻京生教授認(rèn)為兒童近視以視近清楚，視遠(yuǎn)模糊為主要特征，它的發(fā)病與心肝脾腎關(guān)系密切，并治以補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、補(bǔ)血養(yǎng)心之法，自擬近視一號(hào)方、近視二號(hào)方、益氣養(yǎng)血明目方，聯(lián)合耳穴壓豆、撳針、眼部按摩等綜合治療，臨床療效較好。

關(guān)鍵詞：近視;屈光不正;能近怯遠(yuǎn)癥;喻京生

中圖分類號(hào)：R249?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）05-0006-03

近視是眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)過(guò)眼球屈光系統(tǒng)后，聚焦在視網(wǎng)膜之前，導(dǎo)致視網(wǎng)膜上不能形成清晰像，這種屈光不正的狀態(tài)稱為近視。目前我國(guó)兒童近視的患病率已達(dá)60%，居世界第二位，嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)效率及生活質(zhì)量。

喻京生教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科主任，湖南省名中醫(yī)，一級(jí)主任醫(yī)師、二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。喻京生教授從事中醫(yī)眼科35年，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合療法治療兒童近視有獨(dú)特的見(jiàn)解。筆者有幸?guī)煆挠鹘淌冢芤娣藴\，現(xiàn)根據(jù)臨床所見(jiàn)將老師治療兒童近視的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

近視在古書(shū)中記載為“目不能遠(yuǎn)視”，又稱之為“能近怯遠(yuǎn)癥”，《目經(jīng)大成》[1]始稱為近視。中醫(yī)認(rèn)為近視的發(fā)生與心肝腎有關(guān)，古文記載先天不足是近視發(fā)生的重要病機(jī)，《秘傳眼科龍木論》曰：“眼雖屬五臟，而五臟之中腎最為貴……腎氣衰則五臟皆病，攻于眼目之病，其系首重”;近視發(fā)生的病因不僅與先天因素有關(guān)，與過(guò)用目力也有聯(lián)系，久視傷血，目為肝之外竅，受血而能視，過(guò)度用眼導(dǎo)致真血暗耗肝血不能濡養(yǎng)于目而致近視?！吨T病源候論》謂：“勞傷肝腑，肝氣不足兼受風(fēng)邪，使精華之氣衰弱，故不能遠(yuǎn)視”[2]。久視久傷，勞傷心氣，氣損及陽(yáng)，心陽(yáng)不能溫煦充養(yǎng)目竅，陽(yáng)氣難于發(fā)越而致近視?！秾徱暚幒吩弧瓣?yáng)不足，病于少火者”[3]。

老師根據(jù)古代文獻(xiàn)研究以及自己多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為近視發(fā)病的病因病機(jī)與心肝脾腎關(guān)系密切。心內(nèi)蘊(yùn)君火，心陽(yáng)虛衰，目竅失去溫養(yǎng)，神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)處。針對(duì)這一病機(jī)，喻京生教授提出補(bǔ)血養(yǎng)心治法，君火盛則血脈通，氣血通暢，溫養(yǎng)目竅，神光發(fā)越于遠(yuǎn)處而目明;肝腎不足，精血兩虛者，神光虛衰，以致目不能視遠(yuǎn)。喻教授認(rèn)為腎藏精，腎中精氣氣化而生血。肝藏血，使血能養(yǎng)肝，保證肝主疏泄的功能正常，肝的經(jīng)脈上聯(lián)于目系，因此采用滋補(bǔ)肝腎明目的治法，在肝、腎絡(luò)脈上通過(guò)溫肝腎補(bǔ)虛，使肝腎氣血恢復(fù)平衡，可助肝氣疏泄，濡養(yǎng)肝血，氣血充足，從而使視力得到恢復(fù);喻教授認(rèn)為兒童“脾常不足”，中氣生成不足，久之導(dǎo)致氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，終致血虛血瘀，最后引起眼睛局部缺血缺氧，亦可導(dǎo)致近視的發(fā)生，并提出益氣健脾、安神益智的治法，強(qiáng)調(diào)固護(hù)脾胃的重要性。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。”喻教授認(rèn)為久坐傷肉亦傷氣，動(dòng)則不衰，氣血方可周流全身，青少年長(zhǎng)期伏案學(xué)習(xí)，久坐氣血不通亦阻礙氣血的化生，致氣血兩虛。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

喻京生教授認(rèn)為兒童近視的治療應(yīng)該遵循“五結(jié)合五為主”的治療原則，強(qiáng)調(diào)整體觀念，根據(jù)患者證候與體質(zhì)，辨證施治，切忌忽略兼證而一方通治。

2.1 辨證論治

2.1.1 先天不足 滋補(bǔ)肝腎 肝腎不足型近視表現(xiàn)為視遠(yuǎn)模糊、視近清晰，父母一方或雙方有高度近視，先天發(fā)育遲緩，或有頭暈耳鳴、寐差多夢(mèng)、易驚醒，視物易疲勞，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“夫精明者，所以視萬(wàn)物”[4]。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，腎精肝血相互滋養(yǎng)，精充則目明。喻教授認(rèn)為，父母若有高度近視，或有早產(chǎn)，導(dǎo)致孩子天生稟賦不足，加之學(xué)業(yè)繁重，過(guò)度用眼，精血暗耗，從而睛珠失于濡潤(rùn)，發(fā)為肝腎虧虛證。治宜補(bǔ)腎益肝。擬用近視二號(hào)方。藥用：熟地黃、當(dāng)歸、桑椹、茯苓、川芎、覆盆子、白芍、菟絲子（鹽）、丹參、車前子（鹽）、黨參、枸杞子、遠(yuǎn)志（蜜）、石菖蒲。若口渴甚者，加用石斛益胃生津。

2.1.2 脾虛氣弱 補(bǔ)脾為要 因飲食偏嗜或勞倦失度導(dǎo)致目不能遠(yuǎn)視，神疲乏力、肢體倦怠，喜靜喜臥，視物易疲勞，納少便溏，形體或肥胖或消瘦，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈緩或弱為脾虛氣弱型近視?！短m室秘藏》曰：“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目”[5]。喻教授認(rèn)為勞則耗氣，久坐傷肉亦傷氣，飲食偏嗜傷脾，無(wú)以運(yùn)化水谷精微，氣血生化無(wú)源，清陽(yáng)不升，目無(wú)所養(yǎng)，故視物模糊。治宜健脾補(bǔ)氣，安神定志。擬用近視一號(hào)方。藥用：黃芪、太子參、葛根、升麻、蔓荊子（炒）、遠(yuǎn)志（蜜）、白芍、茯苓、麥芽（炒）、石菖蒲、山楂（炒）、覆盆子、白術(shù)、甘草。若夜寐欠佳兼便結(jié)者，加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，潤(rùn)腸通便。

2.1.3 養(yǎng)心安神 補(bǔ)中有通 此類患者多憂思多慮，晚睡早起，常表現(xiàn)為能近怯遠(yuǎn)，心悸、面色蒼白，注意力無(wú)法集中，舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱或有陰虛內(nèi)熱之征象，如心煩多怒，失眠多夢(mèng)、口干，脈細(xì)數(shù)。《眼科百問(wèn)》中言：“此真水完固，而心血虧虛也”[6]。喻教授認(rèn)為心主血、肝藏血，目受血而能視，青少年學(xué)習(xí)壓力大，憂慮使心血內(nèi)耗，長(zhǎng)時(shí)間學(xué)習(xí)則眼部血液運(yùn)行受阻，亦可致血瘀，則視物不清。治宜益心養(yǎng)血，擬用益氣養(yǎng)血明目方。藥用：黃芪、丹參、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志（蜜）、茯苓、川芎。若納食欠佳者，加山楂、麥芽開(kāi)胃消食;若脾虛便溏者，加薏苡仁、山藥健脾祛濕。

2.2 綜合治療

2.2.1 耳穴壓豆 耳穴壓豆為全息生物醫(yī)學(xué)療法的一種，是使用王不留行籽對(duì)耳部穴位進(jìn)行刺激，通過(guò)神經(jīng)體液途徑改善人體臟器的功能狀態(tài)，從而達(dá)到治療的作用。喻教授認(rèn)為耳穴壓豆具有操作方便、疼痛輕、創(chuàng)傷小、療效持久、不易感染、容易被兒童接受的特點(diǎn)。喻教授一般會(huì)取眼、目1、目2等穴，活絡(luò)明目;神門、內(nèi)分泌、交感、腦干等穴調(diào)理大腦皮質(zhì)功效，減緩睫狀肌痙攣，配合起到初期近視治療的目的。

2.2.2 眼部按摩及戶外活動(dòng) 喻教授認(rèn)為及時(shí)的眼部按摩和每周充分的戶外活動(dòng)對(duì)于近視的治療也至關(guān)重要。眼部按摩主要取太陽(yáng)、魚(yú)腰、精明、四白、承泣、瞳子髎等穴。揉按方法為：第一用拇指按太陽(yáng)穴，食指第二指節(jié)按魚(yú)腰穴，第二用食指端揉睛明穴，拇指揉四白穴，第三用食指指腹揉按承泣、瞳子髎穴，揉瞳子髎時(shí)向斜上方邊提拉邊揉按，第四用雙手大魚(yú)際輕揉眼周。以上每一步均為2 min，以局部有酸脹感為度。戶外活動(dòng)每周至少進(jìn)行2次，一次不少于2 h，且每天學(xué)習(xí)40 min需要望遠(yuǎn)5～10 min，解除睫狀肌痙攣。

3 典型病案

患兒，女，12歲，長(zhǎng)沙人，門診病例。2020年8月10日初診，主訴：雙眼視物模糊1年?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙眼視近清楚，視遠(yuǎn)模糊，納少挑食、形體消瘦、視物易疲勞，肢體倦怠，夜寐可，小便正常，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈弱。查視力：右0.6，左0.6;非接觸眼壓：右14.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左12 mmHg;電腦驗(yàn)光：右-0.25/0.00*180°，左-0.50/0.00*180°;人工試鏡：右-1.00=1.0，左-1.25=1.0;眼軸：右22.56 mm，左22.53 mm，角膜曲率：右42.24/44.35D，左42.35/43.89D。西醫(yī)診斷：近視（ou）。中醫(yī)診斷：能近怯遠(yuǎn)證（雙），辨證為脾虛氣弱證。治以益氣健脾。擬用近視一號(hào)方，藥用：黃芪、太子參、葛根、白芍、炒麥芽、山楂、覆盆子、白術(shù)各10 g，茯苓 15 g，升麻、炒蔓荊子、蜜遠(yuǎn)志、石菖蒲、甘草各5 g。30劑，每日一劑，水煎服，分早晚溫服。同時(shí)配合耳穴壓豆治療，對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行關(guān)于近視防控的健康宣教。

9月16日復(fù)診，患兒自訴視物模糊較前好轉(zhuǎn)，偶有晨起分泌物多，稍眼癢，飲食可，大便正常，其余未訴特殊不適。專科檢查：視力 右0.8，左 0.6;結(jié)膜輕度充血，角膜熒光素染色無(wú)著色?；純捍蟊阏?，將原方茯苓15 g改為10 g，繼服15劑，患兒結(jié)膜輕微充血伴眼癢，加用妥布霉素滴眼液減輕眼表炎癥，繼續(xù)配合耳穴壓豆治療。

10月8日三診，患兒訴視物較前清晰，其余未訴不適。?？茩z查：視力 右0.8，左 0.8-3;非接觸眼壓：右19 mmHg，左16 mmHg;電腦驗(yàn)光：右-0.15/0.00×180°，左-0.25/0.00×180°，繼服前方15劑鞏固療效，并配合耳穴壓豆治療。

按：患兒脾常不足，飲食偏嗜，后天生化無(wú)源，清陽(yáng)不升，目失所養(yǎng)故視遠(yuǎn)模糊;納少挑食、形體瘦削、視物易疲勞，肢體倦怠，舌淡，苔薄白，脈弱為脾虛氣弱證。選用益氣聰明湯合定志丸加減的近視一號(hào)方，方中黃芪、太子參為主藥益氣健脾;白術(shù)、茯苓效以利水燥濕健脾;白芍疏肝斂陰和血，目受血而能視，目為肝之外竅;葛根、升麻、蔓荊子輕揚(yáng)升發(fā)，能入陽(yáng)明，鼓舞胃氣，上行頭目;蜜遠(yuǎn)志、石菖蒲安神定志;麥芽、山楂健胃消食;覆盆子補(bǔ)益肝腎明目，《本草綱目》言“明目止淚”;甘草甘緩和胃，調(diào)和諸藥。全方共奏益氣健脾、安神明目之效。

4 小結(jié)

對(duì)于兒童近視，老師認(rèn)為防大于治，要注重近視的早期篩查與干預(yù)。在治療上，強(qiáng)調(diào)整體觀念，根據(jù)患者證候與體質(zhì)辨證施治，同時(shí)不忽略兼證的重要性。既注重補(bǔ)益肝腎，顧護(hù)兒童的脾胃功能，又注重補(bǔ)血養(yǎng)心，配合耳部穴位的刺激來(lái)調(diào)理大腦皮質(zhì)功能，減緩睫狀肌痙攣，起到早期治療近視的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃庭鏡.目經(jīng)大成[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：151.

[2]巢元方.諸病源候論[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：133.

[3]傅仁宇.審視瑤函[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：208.

[4]佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：30.

[5]李東垣.蘭室秘藏[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：32.

[6]王子固.眼科百問(wèn)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2014：85-86.

（收稿日期：2021-08-03）