硬化性苔蘚64例臨床及病理學(xué)特征分析

李昕雨 呂亞婷 郭淑蘭 王玉坤 于曉靜

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院皮膚科，濟(jì)南，250012

硬化性苔蘚(lichen sclerosus, LS)是一種慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。發(fā)病部位以外陰為主，也可累及身體其他部位，可引起患者功能性及美觀性問題，降低生活質(zhì)量[1]。本文回顧性分析了64例LS患者的臨床及病理學(xué)特征，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集山東大學(xué)齊魯醫(yī)院皮膚科2016年1月1日至2020年6月30日經(jīng)組織病理確診的LS病例。整理臨床資料包括：年齡、性別、病程、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及初步診斷。由2名皮膚科病理醫(yī)師重新閱片，復(fù)習(xí)其組織病理改變，包括角化過度、毛囊角栓、表皮增生/萎縮、基底細(xì)胞液化變性、基底細(xì)胞排列紊亂、淋巴細(xì)胞外滲；真皮內(nèi)膠原均質(zhì)變、毛細(xì)血管擴(kuò)張及炎細(xì)胞浸潤(rùn)。剔除臨床資料不完整及重新閱片組織病理學(xué)診斷有爭(zhēng)議的病例。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)發(fā)病部位，分為外陰組與非外陰組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量的組間比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類資料的組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入組LS患者64例，男18例，女46例，男女比例1∶2.5。年齡6～84歲，平均(36.84±17.84)歲；平均病程3年，中位病程1年。18歲以下發(fā)病者10例(15.6%)，50歲以上發(fā)病者10例(15.6%)。

外陰組患者平均年齡(42.52±19.77)歲，男6例，女19例；非外陰組平均年齡(33.21±15.94)歲，男12例，女27例。兩組年齡與性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值分別為0.054、0.557。

2.2 發(fā)病部位 外陰組患者25例(39%)，19例(76%)位于大/小陰唇，6例(24%)位于陰莖/包皮。非外陰組患者39例(61%)，23例(59%)位于軀干，12例(31%)位于面部，4例(10%)位于四肢(圖1)。

2.3 臨床誤診 外陰組中臨床誤診3例(12%)，分別誤診為濕疹、扁平苔蘚及白癜風(fēng)；非外陰組中臨床誤診15例(38.5%)，其中誤診為硬斑病8例，副銀屑病2例，白癜風(fēng)2例，鮑恩病1例、皮膚萎縮1例及彈力纖維變性1例。非外陰組患者的臨床誤診率高于外陰組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022)。見表1。

2.4 臨床表現(xiàn) 外陰組患者均表現(xiàn)為白色斑片，局部出現(xiàn)紅斑者3例(12%)，萎縮者7例(28%)，肥厚者4例(16%)，糜爛者4例(16%)。非外陰組僅表現(xiàn)為白色斑片者8例(21%)，暗紅斑者4例(10%)，皮膚萎縮或硬化者4例(10%)，表現(xiàn)為白色斑片伴萎縮或硬化者17例(44%)，暗紅斑伴萎縮或硬化者6例(15%)。

外陰組皮損出現(xiàn)瘙癢者8例(32 %)，無明顯自覺癥狀者17例(68%)，非外陰組皮損出現(xiàn)瘙癢者4例(10 %)，無明顯自覺癥狀者35例(90 %)。外陰組患者比非外陰組患者更易出現(xiàn)瘙癢，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)。見表2。

表1 外陰與非外陰部位LS臨床誤診分析 例

表2 外陰與非外陰部位LS臨床特征比較 例

2.5 組織病理學(xué) 所有患者的組織病理學(xué)改變均出現(xiàn)基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層膠原均質(zhì)變及炎細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)。43例(67%)出現(xiàn)角化過度(外陰組18例，非外陰組25例)，18例(28%)出現(xiàn)毛囊角栓(外陰組8例，非外陰組10例)，26例(41%)出現(xiàn)表皮萎縮(外陰組10例，非外陰組16例)，15例(23%)出現(xiàn)表皮增生(外陰組12例，非外陰組3例)，3例(4.7%)

圖1 1a：大陰唇內(nèi)側(cè)、小陰唇處片狀白斑，邊界清晰，局部見裂隙，伴小陰唇萎縮；1b：陰莖、冠狀溝處色素減退斑，局部硬化；1c：背部散在片狀、點(diǎn)滴狀色素減退斑，表面萎縮

圖2 2a，2b：角化過度，表皮突變平，基底細(xì)胞液化變性，淋巴細(xì)胞外滲，真皮淺層膠原均質(zhì)變，其下方見淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)(HE，2a:×40；2b:×100)；2c，2d：角化過度，表皮增生肥厚，基底細(xì)胞排列紊亂伴輕度核異型，表皮下裂隙形成，真皮淺層膠原均質(zhì)變，其下方見淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)(HE，2c:×40；2d:×100) 圖3 皮膚鏡(3a：大陰唇，×20；3b：背部，×20)：黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)(黑色三角)、毛細(xì)血管擴(kuò)張(綠色箭頭)、亮白色條束(紅色箭頭)及毛囊角栓(黑色箭頭)

表3 外陰與非外陰部位LS病理學(xué)特征比較 例

出現(xiàn)基底細(xì)胞排列紊亂伴輕度核異型(均見于外陰組，且伴有表皮增生)，12例(19%)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞外滲(外陰組4例，非外陰組8例)，18例(28%)出現(xiàn)表皮下裂隙/水皰(外陰組8例，非外陰組10例)，44例(69%)出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張(外陰組21例，非外陰組23例)，27例(42%)出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)(外陰組15例，非外陰組12例)。外陰組患者比非外陰組患者更易出現(xiàn)表皮增生、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)及毛細(xì)血管擴(kuò)張，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為<0.001、0.021及0.035。見圖2、表3。

2.6 皮膚鏡 共9例患者行皮膚鏡檢查，鏡下均見黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)及毛細(xì)血管擴(kuò)張，6例見毛囊角栓，7例見亮白色條束，其他皮膚鏡表現(xiàn)包括玫瑰花瓣征3例、紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)2例及胡椒粉樣結(jié)構(gòu)2例。見圖3。

3 討論

硬化性苔蘚是一種慢性炎癥性皮膚病，最常發(fā)病于生殖器部位，可繼發(fā)瘢痕、惡性腫瘤，導(dǎo)致性功能障礙。生殖器以外部位也可受累[2]。女性發(fā)病率高于男性，男女發(fā)病比例1∶3～1∶10，兒童發(fā)病率為10%～20%[1,3]。本文中男女比例1∶2.5，18歲以下兒童發(fā)病率為15.6%。LS主要發(fā)病于肛門及生殖器部位，其中20%可伴發(fā)生殖器以外部位受累。6%～15%僅發(fā)病于生殖器以外部位[4]。本研究中61%的患者發(fā)病于生殖器以外部位，高于既往文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本文納入的研究對(duì)象為活檢確診的LS患者，外陰部位活檢取材不便有關(guān)。LS典型臨床表現(xiàn)為白色至瓷白色的斑片或斑塊，表面有光澤，可出現(xiàn)萎縮，最常累及大陰唇內(nèi)側(cè)、小陰唇及陰蒂，30%的情況下可出現(xiàn)肛門受累，形成八字樣圖案[5,6]。本研究中外陰組患者臨床均可見典型的白色斑片，28%伴有局部萎縮，而非外陰組患者的臨床表現(xiàn)更多樣化，除表現(xiàn)為伴萎縮或硬化的白色斑片外，還可表現(xiàn)為暗紅斑伴萎縮或硬化，部分患者僅表現(xiàn)為白色斑片。非外陰組的LS患者誤診率(38.5%)明顯高于外陰組(12%)，臨床上最容易誤診為白癜風(fēng)或硬斑病，分析原因如下：1、與疾病進(jìn)程有關(guān)，早期LS常表現(xiàn)為白色斑點(diǎn)或斑片，無明顯萎縮或硬化，不易與白癜風(fēng)鑒別。2、生殖器以外部位的LS臨床表現(xiàn)常不典型，可表現(xiàn)為伴萎縮或硬化的暗紅色斑片，不易與硬斑病鑒別。3、在臨床上生殖器以外部位的白癜風(fēng)或硬斑病較LS更多見，也是導(dǎo)致非外陰部位LS患者易誤診的原因之一。皮膚鏡檢查對(duì)LS的鑒別診斷有一定輔助作用。白癜風(fēng)皮膚鏡下表現(xiàn)為境界清楚的白斑，其上色素網(wǎng)減退/缺失，局部可見斑點(diǎn)狀色素殘留[7]。亞洲LS患者的皮膚鏡特征為毛囊角栓，白色/淡黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)、亮白色條束，分別對(duì)應(yīng)組織病理學(xué)表皮上的毛囊角栓及真皮淺層的膠原均質(zhì)變[8]。硬斑病皮膚鏡下可見白云樣結(jié)構(gòu)，較LS的白色/淡黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)面積更小，顏色更不透明且邊緣模糊，對(duì)應(yīng)組織病理學(xué)上的真皮網(wǎng)狀層膠原增生[9]。本研究中有9例患者行皮膚鏡檢查，鏡下均見黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，7例見亮白色條束，6例見毛囊角栓，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。瘙癢是生殖器部位LS最常見的臨床癥狀，部分患者可因?yàn)槊訝€或裂隙引起燒灼感或疼痛，生殖器以外部位的LS通常無自覺癥狀[10]。本文中外陰組32%的患者伴有瘙癢，非外陰組僅10%的患者伴瘙癢。典型LS組織學(xué)表現(xiàn)為角化過度，毛囊角栓，表皮萎縮變薄，基底細(xì)胞液化變性及真皮乳頭層均質(zhì)變，并伴淋巴細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)，少數(shù)伴嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)[11-13]。在本研究中發(fā)現(xiàn)外陰組比非外陰更易出現(xiàn)表皮增生、真皮內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可能與外陰部位易受摩擦、浸漬有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道4%～6.7%的外陰LS可繼發(fā)外陰鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)，非外陰部位的LS不易繼發(fā)惡性腫瘤[2,4]。本研究中外陰組表皮增生的患者中有3例出現(xiàn)基底細(xì)胞排列紊亂伴輕度異型性，未見繼發(fā)惡性腫瘤的患者。對(duì)于臨床上皮損出現(xiàn)局部肥厚、組織病理學(xué)上出現(xiàn)表皮增生、基底細(xì)胞排列紊亂伴核異型的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的治療與隨訪。本研究中42%的患者組織病理學(xué)上可見嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。目前關(guān)于LS中嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的相關(guān)報(bào)道較少，Elizabeth等[13]對(duì)53例LS患者活檢皮損中的嗜酸粒細(xì)胞進(jìn)行了研究，通過線性回歸分析發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量是LS繼發(fā)SCC的重要預(yù)測(cè)因子。Carlson等[14]描述了LS出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的病例部分伴有海綿水腫，可能與接觸性皮炎相關(guān)。本研究外陰組LS比非外陰組LS患者的組織病理中更易見到嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在伴有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的患者中表皮內(nèi)均未見到海綿水腫，其中2例患者出現(xiàn)表皮基底細(xì)胞排列紊亂伴輕度核異型。本研究病例數(shù)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來研究LS中嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的意義及其相關(guān)機(jī)制。

本研究通過外陰部位與非外陰部位LS的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)生殖器以外的LS并不少，常表現(xiàn)為伴有萎縮或硬化的白色或暗紅色斑片，無明顯自覺癥狀，更容易出現(xiàn)誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生殖器以外LS的認(rèn)識(shí)。皮膚鏡是目前皮膚科常用的影像學(xué)輔助檢查手段，鏡下LS具有較特征性改變，可見毛囊角栓、黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)及亮白色條束，對(duì)鑒別診斷有提示作用。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型、診斷不確定的患者建議行組織病理學(xué)檢查，以減少誤診。