急性非靜脈曲張性上消化道出血患者再出血預測因子研究

范紅星,肖正武

范紅星,肖正武,桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科 浙江省桐鄉(xiāng)市 314500

0 引言

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)常見病因有急慢性胃黏膜損傷、消化性潰瘍等,占上消化道出血的80%-90%,患者不僅發(fā)病時病情危重,治療后還存在再出血風險,醫(yī)護人員常對院內(nèi)消化道致命性再出血的認知具有滯后性,僅依賴生命體征變化或臨床癥狀體征變化判斷患者是否發(fā)生再出血,時效性較差,出現(xiàn)以上異常時患者可能已經(jīng)處于低血容量休克狀態(tài),所以研究量化預測患者再出血危險度的方法對該類疾病的救治、挽救生命等具有重大意義.紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、胃泌素(gastrin,GAS)是臨床常用指標,檢測方便快速,具有臨床應用的可性性,其中RDW是評估紅細胞大小變化一個指標,與出血類疾病有關(guān).Hb是評估是否貧血的重要參考指標,大量出血可導致Hb明顯降低.GAS在消化性潰瘍患者中水平高于健康人群,與消化性潰瘍發(fā)病有關(guān),而消化性潰瘍是ANVUGIB的一個主要誘因,故推測GAS與ANVUGIB有關(guān),但是否能作為預測ANVUGIB患者再出血的指標尚不明確.基于此本研究對此進行探討,以期為臨床評估病情危險度、預測再出血、早期精準干預等提供參考,報告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2018-08/2021-02我院收治的122例ANVUGIB患者進行回顧性研究.納入標準:(1)結(jié)合臨床癥狀體征、內(nèi)鏡檢查等,符合ANVUGIB診斷標準;(2)年齡＞18歲;(3)自愿加入本研究;排除標準:(1)出血前有外科手術(shù)史者;(2)妊娠期、哺乳期者;(3)合并顱腦損傷者;(4)合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤者;(5)有內(nèi)鏡治療禁忌癥者;(6)血液系統(tǒng)疾病者.均根據(jù)病情給予液體復蘇、質(zhì)子泵抑制劑、糾正循環(huán)衰竭、止血等對癥治療,出血停止后,根據(jù)發(fā)病后7 d是否發(fā)生再出血分為再出血組(=31)、無再出血組(=91).再出血的判斷:在發(fā)病后7 d內(nèi)再次出現(xiàn)(1)嘔血、黑便;(2)經(jīng)快速輸液、輸血等周圍循環(huán)衰竭短暫好轉(zhuǎn)后又惡化,中心靜脈壓仍有波動,稍穩(wěn)定后又再下降;(3)在尿量、補液足夠情況下,血尿素氮再次增高或持續(xù)升高;(4)胃管抽出物有較多新鮮血.本研究獲本院倫理委員會審核通過,患者及家屬知曉,自愿簽署知情同意書.

1.2 方法

1.2.1 檢測方法:于治療前采集患者外周靜脈血5 mL,行血常規(guī)檢測,記錄RDW、Hb;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測GAS水平,試劑盒購于上海鈺博生物科技有限公司.

1.2.2 病情危險度評估:治療前采用Glasgow-Blatchford評分(Glasgow-Blatchford score,GBS)評分用于評估內(nèi)鏡檢查前預判哪些患者需接受輸血、內(nèi)鏡檢查等,包括收縮壓、脈搏、肝臟疾病等項目,評分范圍0-23分,分值越高,病情越嚴重.AIMS65評分系統(tǒng)包括白蛋白、神志改變、年齡等,滿分5分,＜2分為低危,≥2分為高危.

1.2.3 治療方法:入組患者均依據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)》進行治療,包括液體復蘇、輸血、內(nèi)鏡檢查和治療、藥物治療、營養(yǎng)支持等.

1.3 觀察指標 (1)比較兩組基線資料、RDW、Hb、GAS、GBS評分、AIMS65評分;(2)分析各指標與GBS、AIMS65評分關(guān)系;(3)分析再出血的相關(guān)影響因素;(4)分析各指標預測再出血的價值;(5)比較各指標不同表達水平者再出血發(fā)生率.

采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),計量資料符合正態(tài)分布以(mean±SD)表示,行獨立樣本檢驗,計數(shù)資料用(%)表示,行檢驗,采用Pearson分析各指標與GBS、AIMS65評分關(guān)系,采用多因素Logistic回歸方程分析再出血的相關(guān)影響因素,采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)及ROC下面積(area under the curve,AUC)分析各指標預測再出血的價值.＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料、各指標比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、合并疾病、疾病類型比較,差異無統(tǒng)計學意義;再出血組既往消化道出血患者占比高于無再出血組,RDW、GAS、GBS、AIMS65評分高于無再出血組,Hb低于無再出血組(＜0.05).見表1.

表1 兩組基線資料、各指標比較

2.2 各指標與GBS、AIMS65評分關(guān)系 以兩組各指標為源數(shù)據(jù),采用Pearson進行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,RDW、GAS與GBS、AIMS65評分呈正相關(guān),Hb與GBS、AIMS65評分呈負相關(guān)(＜0.05).見表2.

表2 各指標與GBS、AIMS65評分關(guān)系

2.3 多因素Logistic回歸方程分析 以是否再出血為因變量(否賦值0,是賦值1),納入兩組既往消化道出血(無賦值0,有賦值1)、RDW、Hb、GAS、GBS評分、AIMS65評分作為自變量,RDW、Hb、GAS、GBS評分、AIMS65評分按實際值賦值,應用多因素Logistic回歸方程分析,結(jié)果顯示,將既往消化道出血、GBS、AIMS65評分控制后,RDW、Hb、GAS仍是再出血的相關(guān)影響因素(＜0.05).見表3.

表3 多因素Logistic回歸方程分析

2.4 各指標預測再出血的ROC 以再出血組為陽性樣本,以無再出血組為陰性樣本,繪制各指標預測再出血的ROC曲線,并應用SPSS軟件的聯(lián)合應用ROC理論模式,對各單獨應用指標進行綜合回歸,建立Logistic預測評估模型,結(jié)果顯示,RDW、Hb聯(lián)合GAS預測再出血的AUC大于RDW(=4.733,=0.000)、Hb(=2.805,=0.029)、GAS(=2.467,=0.048),見圖1、表4.

表4 ROC分析結(jié)果

圖1 各指標預測再出血的ROC.RDW:紅細胞分布寬度;Hb:血紅蛋白;GAS:胃泌素 ;ROC:受試者工作特征曲線.

2.5 各指標不同表達水平者再出血發(fā)生率比較 以ROC分析的cut-off值為分界,將患者分為RDW低水平(≤18.16%)與高水平(＞18.16%)、Hb低水平(≤80.12 g/L)與高水平(＞80.12 g/L)、GAS低水平(＞54.58 pmol/L)與高水平(≤54.58 pmol/L),結(jié)果顯示,RDW、GAS高水平者再出血率高于低水平者,Hb高水平者再出血率低于低水平者(＜0.05).見表5.

表5 各指標不同表達水平者再出血發(fā)生率比較n(%)

3 討論

目前臨床尚缺乏預測ANVUGIB患者再出血的有效方法,故對此進行研究具有積極的臨床實際意義.RDW是衡量紅細胞體積變化范圍指標,既往常被用于貧血的診斷和評估,近年來研究發(fā)現(xiàn),RDW在危重疾病患者中變化明顯,可預測危重癥患者病死率.在上消化道出血中,與未出血患者相比,出血患者RDW水平明顯升高.RDW通俗意義上即為血液中紅細胞大小形狀的一致程度,由于ANVUGIB發(fā)病后,機體失去一定量血液,紅細胞數(shù)量減少,為維持紅細胞正常功能,RDW適應性增大.GBS評分是近幾年提出的ANVUGIB風險評估系統(tǒng),具有操作簡便,可快速評估危險程度,能較好的判斷是否需要內(nèi)鏡治療、手術(shù)介入治療及預測死亡,但其最大的不足是對再出血的預測能力較低,AIMS65評分臨界值較高,故主要用來識別高?；颊?AIMS65評分作為新型評分系統(tǒng),基于白蛋白水平、國際標準化比值(INR)、精神狀態(tài)改變、收縮壓以及年齡是否在65歲及以上,無需胃鏡檢查且評分項目少,容易收集和評分.本研究發(fā)現(xiàn),RDW與GBS、AIMS65評分呈正相關(guān),即RDW越大,患者病情危險度越高,可見臨床應警惕RDW高水平患者病情惡化的可能,及時給予干預措施.孫喜斌等報道,上消化道再出血患者RDW高于非再出血者,是影響上消化道再出血的相關(guān)危險因素,本研究觀點與之相似,提示RDW與ANVUGIB患者再出血有關(guān),具有作為預測標志物的潛質(zhì).當RDW＞18.16%時,預測再出血的AUC為0.721,敏感度為58.06%,特異度為86.81%,可為臨床預測患者再出血風險提供參考.

Hb是紅細胞內(nèi)運輸氧的特殊蛋白質(zhì),發(fā)生出血類疾病時,Hb水平明顯降低.Kim等研究顯示,圍手術(shù)期Hb降低與腦出血血腫擴大風險增加有關(guān),可預測腦出血血腫擴大的發(fā)生,但是否與再出血有關(guān)尚不明確.本研究對此探討發(fā)現(xiàn),與無再出血組比較,再出血患者Hb降低,將混雜因素控制后,Hb仍是再出血的相關(guān)影響因素,或可作為再出血的一個預測標志物.王丹報道,Hb≤80 g/L是影響病因不明確胃腸道出血患者再次出血的獨立危險因素,佐證了Hb在預測再出血中的應用價值.ANVUGIB患者在有輸血指征時,需進行輸血治療,以挽救生命,改善預后.而Hb水平是紅細胞輸注的一個參考指征,但應嚴格控制輸血量,避免過度輸血增加再出血的風險.近年來有研究顯示,上消化道出血患者接受輸血后,再出血發(fā)生率增高,這可能是由于不同患者體質(zhì)、病情等復雜性,輸血量精準把控具有一定難度,從而影響了再出血的發(fā)生.且本研究顯示,Hb與GBS、AIMS65評分呈負相關(guān),提示檢測Hb不僅能預測再出血風險,還能評估患者病情程度,為臨床治療提供參考.

GAS主要由胃竇、十二指腸黏膜G細胞合成與分泌,到達胃腸黏膜后,可作為一種多肽類胃腸激素抑制胃酸分泌.本研究顯示,再出血患者GAS高于無再出血者,將既往消化道出血等混雜因素控制后,GAS仍與再出血相關(guān).分析原因發(fā)現(xiàn),GAS可調(diào)控胃酸分泌,當胃酸分泌增多時,可增強攻擊因子作用,損傷消化道黏膜,引發(fā)消化性潰瘍,這一過程可反饋性刺激GAS合成與釋放,使GAS水平增高,以抵抗胃酸對胃黏膜的損傷作用.ANVUGIB是消化性潰瘍常見一種危急并發(fā)癥,發(fā)生與否及出血量多少取決于血管侵蝕程度,僅有毛細血管破裂時,出現(xiàn)輕微出血,若動脈破裂,則導致大量出血.GAS持續(xù)高水平狀態(tài),反映機體胃酸合成活動活躍,因此與再出血的發(fā)生有關(guān).同時GAS與GBS、AIMS65評分呈正相關(guān),說明GAS還能患者病情危險度有關(guān),故可作為病情危險度及再出血的評估指標.值得注意的是,ANVUGIB患者再出血的發(fā)生與多種因素有關(guān),并伴隨機體多種指標的變化,所以單獨依賴某個指標進行預測具有一定局限性.本研究顯示,聯(lián)合檢測RDW、Hb、GAS預測再出血的AUC最大,提示各指標聯(lián)合應用的臨床價值更高,能為臨床提供有效的參考信息.

4 結(jié)論

綜上,RDW、Hb、GAS與ANVUGIB患者病情危險度和再出血風險有關(guān),聯(lián)合檢測可作為評估病情危險度及預測再出血的一個可靠方案,為臨床治療提供參考信息.

急性非靜脈曲張性上消化道出血后存在再出血風險,且再出血會增加不良預后風險,但現(xiàn)階段尚缺乏有效的預測手段.紅細胞分布寬度、血紅蛋白、胃泌素水平變化均與出血類疾病有關(guān),推測可為臨床完善相關(guān)機制、預測出血發(fā)生提供參考.

格拉斯哥-布拉奇福德出血評分(Glasgow-Blatchford score,GBS)在消化性潰瘍患者中水平高于健康人群,與消化性潰瘍發(fā)病有關(guān),而消化性潰瘍是急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)的一個主要誘因,故推測胃泌素(gastrin,GAS)與ANVUGIB有關(guān),但是否能作為預測ANVUGIB患者再出血的指標尚不明確,基于此本研究對此進行探討,以期為臨床評估病情危險度、預測再出血、早期精準干預等提供參考.

探討紅細胞分布寬度(red cell distribution width,RDW)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、胃泌素(gastrin,GAS)與急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)患者GBS、AIMS65評分的關(guān)系及預測再出血的價值.

選取2018-08/2021-02我院收治的122例ANVUGIB患者進行回顧性研究,根據(jù)發(fā)病后7 d是否發(fā)生再出血分為再出血組(=31)、無再出血組(=91),比較兩組基線資料、RDW、Hb、GAS、GBS評分、AIMS65評分,采用Pearson分析各指標與GBS、AIMS65評分關(guān)系,采用多因素Logistic回歸方程分析再出血的相關(guān)影響因素,采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)及ROC下面積(area under curve,AUC)分析各指標預測再出血的價值,并比較各指標不同表達水平者再出血發(fā)生率.

再出血組既往消化道出血患者占比高于無再出血組,RDW、GAS、GBS、AIMS65評分高于無再出血組,Hb低于無再出血組(＜0.05);RDW、GAS與GBS、AIMS65評分呈正相關(guān),Hb與GBS、AIMS65評分呈負相關(guān)(＜0.05);多因素Logistic回歸方程分析顯示,將既往消化道出血、GBS、AIMS65評分控制后,RDW、Hb、GAS仍是再出血的相關(guān)影響因素(＜0.05);RDW、Hb聯(lián)合GAS預測再出血的AUC(0.850)大于RDW(0.721)、Hb(0.721)、GAS(0.806);RDW、GAS高水平者再出血率高于低水平者,Hb高水平者再出血率低于低水平者(＜0.05).

RDW、Hb、GAS與ANVUGIB患者病情危險度和再出血風險有關(guān),聯(lián)合檢測可作為評估病情危險度及預測再出血的一個可靠方案,為臨床治療提供參考信息.

急性非靜脈曲張性上消化道出血后發(fā)生再出血會明顯增加病死風險,本研究為評估患者病情危險度和再出血風險提供了一個有效預測方法,對臨床深入認識再出血的相關(guān)機制具有積極意義,并使早期預測再出血的發(fā)生成為可能,為臨床針對性篩選出再出血的高風險人群提供客觀參考,相信在針對性預防管理下,能有效減少急性非靜脈曲張性上消化道出血后再出血的發(fā)生率,降低病死率,促進病情的良好轉(zhuǎn)歸.