異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的臨床特征及耐藥分析

胡遠(yuǎn)芳 付明霞 李 娜 安新業(yè) 王鳳霞 王月玲 紀(jì) 冰

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 山東 濱州 256603;2 濱州市人民醫(yī)院病理科 山東 濱州 256600;3 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部 山東 濟(jì)南 250021

金黃色葡萄球菌，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)仍然是嚴(yán)重感染的主要原因，并與增加的醫(yī)療費(fèi)用、發(fā)病率和死亡率有關(guān)[1]。萬(wàn)古霉素一直是治療MRSA感染的一線藥物之一[2]。但是近年來(lái)，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌在各個(gè)國(guó)家和地區(qū)陸續(xù)被報(bào)道，包括萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌(vancomycin-intermediate S.aureus，VISA)和異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌(heterogeneous vancomycin-intermediate S.aureus，hVISA)。本研究采用回顧性分析方法對(duì)263名感染金黃色葡萄球菌患者的臨床資料和耐藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床用藥以及預(yù)防控制MRSA感染和hVISA感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科2019年6月至2019年12月及2021年7月至2021年8月臨床分離的金黃色葡萄球菌 ，剔除同一病人的重復(fù)菌株以及臨床資料缺失的菌株后共計(jì)263株。陰性質(zhì)控菌株ATCC29213以及甲氧西林敏感株ATCC25923為微生物室所保存，陽(yáng)性質(zhì)控hVISA的標(biāo)準(zhǔn)菌株MU3及VISA的標(biāo)準(zhǔn)菌株MU50由戴媛媛老師所贈(zèng)。甲氧西林耐藥株ATCC43300由國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.1.2 主要試劑與儀器 萬(wàn)古霉素購(gòu)自上海麥克林生化科技有限公司，腦心浸液瓊脂購(gòu)自百盈利創(chuàng)生物科技(北京)有限公司，胰蛋白胨大豆肉湯(TSB)購(gòu)自廣州市左克生物科技發(fā)展有限公司。藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)提取確認(rèn)為金黃色葡萄球菌感染的263例患者的相關(guān)臨床資料，對(duì)其臨床特征以及常用抗菌藥物耐藥情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1.2.1 細(xì)菌鑒定及藥敏 金黃色葡萄球菌的分離鑒定嚴(yán)格按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4 版)進(jìn)行。采用Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定。采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法、VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀對(duì)細(xì)菌進(jìn)行藥敏分析。操作方法和結(jié)果判斷依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)( Clinical and Laboratory Stand-ards Institute，CLSI) 當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)。MRSA菌株的鑒定根據(jù)CLSI規(guī)則進(jìn)行。

1.2.2 hVISA的篩選及確認(rèn) 用萬(wàn)古霉素腦心浸液瓊脂平皿(BHIA2V、BHIA3V和BHIA4V)對(duì)263株金黃色葡萄球菌進(jìn)行篩選，48 h后平皿上有≥1個(gè)菌落即為篩選陽(yáng)性。以ATCC29213為陰性對(duì)照，Mu3為hVISA陽(yáng)性對(duì)照,Mu50為VISA陽(yáng)性對(duì)照。對(duì)BHIA2V、BHIA3V和BHIA4V上篩選陽(yáng)性的菌株進(jìn)行菌群分析-曲線下面積法PAP/AUC確認(rèn)，目前認(rèn)為(AUC待測(cè)菌株/AUCMu3)<0.9應(yīng)為萬(wàn)古霉素敏感的金黃色葡萄球菌(VSSA);≥1.3應(yīng)為VISA;0.9～1.3為hVISA。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間差異采用χ2檢驗(yàn)和Fisher′s精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 hVISA和MRSA檢出結(jié)果 263株金黃色葡萄球菌中共檢出22株hVISA和60株MRSA，檢出率分別為8.4%和22.8%。

2.2 臨床特征 不同性別、年齡和科室，MRSA組與MSSA組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，hVISA組與VSSA組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同來(lái)源的菌株，MRSA組與MSSA組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，hVISA組與VSSA組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。263例金黃色葡萄球菌感染患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 263例金黃色葡萄球菌感染患者的臨床資料

2.3 耐藥情況 將263株金黃色葡萄球菌分為VSSA組和hVISA組，以及MRSA組和MSSA組。VSSA組與hVISA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表2。MRSA組與MSSA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表3。hVISA組和MRSA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表4。

3 討論

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)是人類最常見(jiàn)的耐藥病原菌[3],近年來(lái)，耐甲氧西林和其它抗生素菌株的出現(xiàn)已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的一個(gè)主要問(wèn)題，特別是在醫(yī)院環(huán)境中，由于系統(tǒng)性MRSA感染，死亡率更高[4]。萬(wàn)古霉素作為治療MRSA感染的首選藥物[5]，一直在臨床上廣泛使用。近年來(lái)，關(guān)于hVISA的報(bào)道越來(lái)越多，它是一種對(duì)萬(wàn)古霉素具有隱性耐藥性的新型超級(jí)細(xì)菌[6]。許多研究報(bào)道，宿主免疫系統(tǒng)很難根除hVISA，從而導(dǎo)致慢性、反復(fù)和持續(xù)性感染[7]。

表2 VSSA組與hVISA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表3 MRSA組與MSSA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

表4 hVISA組和MRSA組對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

本研究結(jié)果顯示263株金黃色葡萄球菌中MRSA共60株，檢出率為22.8%。低于2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告報(bào)道的30.2%的MRSA平均檢出率[8]，可能是由于地域差異、標(biāo)本量較少以及近年來(lái)MRSA的檢出呈下降趨勢(shì)。2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，MRSA的檢出率近年來(lái)呈緩慢下降的趨勢(shì)，從2014年的36.0%下降至2019年的30.2%[8]。此外，Hu等的報(bào)道顯示MRSA的檢出率從2005年的69.0%下降到了2017年的35.3%[9]。盡管已有研究顯示MRSA的檢出率呈下降趨勢(shì)，但其仍然是臨床常見(jiàn)的多重耐藥菌[10]，臨床仍然需要對(duì)其足夠重視。本研究發(fā)現(xiàn)MRSA組和hVISA組在不同性別、不同年齡段和不同科室中的檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在不同來(lái)源標(biāo)本中的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且檢出率最高的均為血液標(biāo)本，其次是痰液標(biāo)本。這與武杰等[10]報(bào)道的MRSA檢出率最高的是痰液不一致，這可能與臨床使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有關(guān)。此外，血液標(biāo)本中hVISA檢出率高可能也與糖肽類抗菌藥物的使用有關(guān)。

藥敏結(jié)果顯示MRSA組對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、頭孢唑林和氨芐西林耐藥率極高，均大于85%。而且，MRSA組對(duì)苯唑西林、紅霉素、克林霉素、頭孢唑林和氯霉素的耐藥率均高于MSSA組(P<0.05)，但對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率低于MSSA組(P<0.05)。該結(jié)果表明MRSA具有多重耐藥性，臨床在治療MRSA感染時(shí)，必要情況下可以選擇與復(fù)方新諾明聯(lián)合用藥[11]。

另外，本院263株金黃色葡萄球菌共檢出22株hVISA，檢出率為8.4%。低于趙羅樂(lè)等[12]報(bào)道的2012—2015年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院18.1%的hVISA檢出率以及劉彩林等[13]報(bào)道的2013—2017年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院17.9%的hVISA檢出率?？赡芘c地區(qū)、檢測(cè)方法以及臨床用藥等有關(guān)。藥敏結(jié)果顯示hVISA組與VSSA組對(duì)頭孢洛林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替拉考寧、萬(wàn)古霉素以及米諾環(huán)素均敏感，hVISA組對(duì)苯唑西林、利福平、阿米卡星和頭孢唑林的耐藥率均高于VSSA組(P<0.05)。雖然該結(jié)果顯示hVISA對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，但臨床治療hVISA感染時(shí)應(yīng)慎用萬(wàn)古霉素，因?yàn)閔VISA的出現(xiàn)主要是由于萬(wàn)古霉素等糖肽類藥物的選擇性壓力[13]，且hVISA可能會(huì)在萬(wàn)古霉素的選擇性壓力下發(fā)展為VISA[14]，從而導(dǎo)致萬(wàn)古霉素治療失敗。

此外，hVISA組與MRSA組的藥敏結(jié)果顯示hVISA與MRSA均對(duì)頭孢洛林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替拉考寧、萬(wàn)古霉素以及米諾環(huán)素全敏感，且hVISA組對(duì)苯唑西林、克林霉素和頭孢唑林的耐藥率低于MRSA組，但對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率高于MRSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果表明臨床可以使用頭孢洛林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替拉考寧、萬(wàn)古霉素以及米諾環(huán)素治療hVISA感染與MRSA感染，雖然靜脈注射萬(wàn)古霉素是治療MRSA感染的首選[15],但可能會(huì)導(dǎo)致hVISA的出現(xiàn)，且應(yīng)用萬(wàn)古霉素治療hVISA感染很可能會(huì)導(dǎo)致萬(wàn)古霉素治療失敗，因此臨床還是應(yīng)該慎用萬(wàn)古霉素。

總之，本院MRSA與hVISA的檢出率均不高，但還是應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)以及臨床用藥管理,杜絕出現(xiàn)抗菌藥物濫用的情況。目前MRSA和hVISA對(duì)頭孢洛林、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替拉考寧、萬(wàn)古霉素以及米諾環(huán)素均敏感，因此臨床在治療MRSA引起的感染時(shí)可以優(yōu)先考慮這些抗菌藥物，但還需要參考藥敏結(jié)果，結(jié)合患者自身實(shí)際情況進(jìn)行用藥。