布地奈德與復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合霧化吸入對(duì)重癥哮喘患者療效及免疫球蛋白變化的影響

李穎

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院，商丘 476000）

哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，全球超過(guò)3億患者。 該疾病的嚴(yán)重程度可以從非常輕微到嚴(yán)重不等。 最近的指南仍然強(qiáng)調(diào)要將不受控制或難以控制的哮喘與嚴(yán)重哮喘區(qū)分開來(lái)[1]。 事實(shí)上，大部分至醫(yī)院就診的哮喘患者是非重度不受控制的患者。 然而，不應(yīng)忘記哮喘管理的基礎(chǔ)知識(shí)，例如確保患者得到正確的診斷、識(shí)別導(dǎo)致的合并癥、避免過(guò)敏個(gè)體接觸致敏劑、 定期評(píng)估控制和患者教育。當(dāng)哮喘不能通過(guò)最佳治療控制時(shí)，包括大劑量吸入皮質(zhì)類固醇（ICS）和長(zhǎng)效β-激動(dòng)劑（LABA），可添加長(zhǎng)效抗膽堿能藥物，如果不足，可使用多種生物制劑。 當(dāng)無(wú)法選擇生物制劑時(shí)，也可以使用熱成形術(shù)和大環(huán)內(nèi)酯類藥物[2]。吸入短效支氣管擴(kuò)張劑[短效β2 受體激動(dòng)劑（SABA）單獨(dú)或與抗膽堿能藥物聯(lián)合使用]和全身皮質(zhì)類固醇（SCS）仍然是中度至重度哮喘發(fā)作的主要治療方法[3]。 本研究主要探討布地奈德與復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合霧化吸入對(duì)重癥哮喘患者療效及免疫球蛋白變化的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2019 年1 月至2020 年9月收治的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥哮喘患者200 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組 （n=100）、 對(duì)照組（n=100）。 其中，對(duì)照組患者年齡為20～57 歲，平均年齡為（32.52±1.25）歲；男63 例，女37 例。 研究組患者年齡為21～58 歲， 平均年齡為 （33.41±1.32）歲；男60 例，女40 例。 本研究患者均知情同意，患者本人或其代理人簽署相關(guān)同意書。

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)藥物食物過(guò)敏史；無(wú)心臟病、肝腎功能不全等疾病史；無(wú)呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤病史；無(wú)免疫系統(tǒng)疾??；無(wú)服用免疫調(diào)節(jié)劑；積極配合治療者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)受試藥物過(guò)敏者；伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；自身免疫缺陷者；心臟病、肝功能不全者；不配合治療者。

1.3 方法

1.3.1 兩組患者治療方法 對(duì)照組給予布地奈德吸入治療，研究組給予布地奈德與復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合霧化吸入治療。

1.3.3 療效判斷 治療前后選擇酶聯(lián)免疫吸附法及單向免疫擴(kuò)散法進(jìn)行血清內(nèi)免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）的水平檢測(cè)。 治療前后選擇肺功能檢測(cè)儀器進(jìn)行TEF25%、功能殘氣量（FRC）、用力呼氣最大流速（PEF）。 臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)包括無(wú)效、有效、顯效、控制，有效率=（控制人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/患者總數(shù)×100%[4]。其中，無(wú)效：結(jié)束治療后，未改善病人病癥、體征；有效：肺部啰音現(xiàn)象于結(jié)束治療后緩釋，其咳嗽、哮喘、悶喘等現(xiàn)象均得以改善；顯效：治療一周后，其哮喘、悶喘、咳嗽等病癥明顯改善；控制：治療一周后，其哮喘、悶喘、咳嗽等病癥完全消失，亦無(wú)口周發(fā)紺、肺部啰音等現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)來(lái)計(jì)算計(jì)量資料平均值的差異程度， 采用χ2確切概率法檢驗(yàn)來(lái)計(jì)算計(jì)數(shù)資料的構(gòu)成比的差異程度，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效 對(duì)照組、研究組總有效率分別為75.00%（75/100）、89.00%（89/100）。 研究組患者的治療總有效率高于對(duì)照組患者， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后肺功能對(duì)比 兩組患者治療前其各個(gè)肺功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），研究組治療后的TEF25%、FRC、PEF 肺功能指標(biāo)均明顯比對(duì)照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能對(duì)比(x±s)

2.3 臨床療效對(duì)比 研究組臨床癥狀好轉(zhuǎn)的時(shí)間及吸氧時(shí)間明顯短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 臨床療效對(duì)比(x±s，d)

2.4 兩組患者治療前后免疫球蛋白水平對(duì)比 在免疫球蛋白水平方面， 治療前各個(gè)免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE 水 平 差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （P＞0.05），治療后兩組患者免疫球蛋白水平均降低，研究組患者的IgE、IgG 低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 治療前后免疫球蛋白水平對(duì)比(x±s)

3 討論

了解哮喘管理的基礎(chǔ)知識(shí)， 大多數(shù)接受高強(qiáng)度治療但癥狀控制不佳的哮喘患者可以得到改善[4]。 哮喘管理需要優(yōu)化吸入器技術(shù)和治療依從性、避免環(huán)境誘因和自我管理教育。 臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到使患者易患哮喘發(fā)作和可能危及生命的發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)因素也很重要。 這些問(wèn)題需醫(yī)生、患者及其家屬間相互協(xié)作，共同提高治療效率[5]。 哮喘很常見，并且通常對(duì)標(biāo)準(zhǔn)療法有反應(yīng)， 一部分哮喘患者接受了適當(dāng)?shù)闹委煟?仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的癥狀[6]。頻繁的氣流阻塞是嚴(yán)重哮喘的主要特征， 但潛在的分子機(jī)制或內(nèi)型因個(gè)體而異。 這導(dǎo)致嚴(yán)重哮喘的兩個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)因素是調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的遺傳和環(huán)境暴露， 這些因素通常以尚未完全了解的復(fù)雜方式相互作用，但某些類型在嚴(yán)重哮喘中會(huì)聚集。 重度哮喘的指南指導(dǎo)治療有局限性， 通常的方法集中在高劑量吸入皮質(zhì)類固醇、長(zhǎng)效β 受體激動(dòng)劑[7]。

哮喘的治療旨在通過(guò)使用抗炎藥物， 例如吸入皮質(zhì)類固醇來(lái)減少肺部炎癥。 然而每天吸入類固醇可能會(huì)導(dǎo)致患者不依從和治療失敗。 此外，吸入類固醇在體內(nèi)的半衰期很短， 如果使用更高的劑量，可能會(huì)產(chǎn)生潛在的毒性[8]。 脂質(zhì)體是磷脂雙層囊泡，可以封裝多種藥物；脂質(zhì)體為藥物緩慢釋放提供儲(chǔ)存庫(kù)，以便延長(zhǎng)治療效果[9]。 布地奈德是一種吸入類固醇，經(jīng)常用于治療哮喘，也有霧化形式。 包裹在脂質(zhì)體中的布地奈德在較低劑量和較不頻繁的給藥間隔下會(huì)減少哮喘患者的氣道炎癥。 盡管全身皮質(zhì)類固醇在治療哮喘急性加重方面的作用得到公認(rèn)，但其作用緩慢（直到給藥后3～4 h）及其顯著的全身副作用仍然值得關(guān)注[10-12]。 因此， 探索其他有效且安全性更好的抗炎療法作為全身皮質(zhì)類固醇的替代療法來(lái)治療哮喘急性發(fā)作具有臨床重要性。 吸入皮質(zhì)類固醇已被證明是一種有效且安全的慢性哮喘療法。

本研究數(shù)據(jù)顯示研究組患者的治療總有效率高于對(duì)照組患者，研究組治療后的TEF25%、FRC、PEF 肺功能指標(biāo)均明顯比對(duì)照組高。研究組臨床癥狀好轉(zhuǎn)的時(shí)間及吸氧時(shí)間明顯短于對(duì)照組。 吸入性皮質(zhì)類固醇(ICS) 作為單一療法或與長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合療法廣泛用于治療哮喘。 增加局部效力和最小化全身效力以及吸入給藥技術(shù)的進(jìn)步，ICS 的抗炎特性得到了發(fā)展[13]。 布地奈德是一種有效的ICS，于20 世紀(jì)70 年代初開發(fā)，現(xiàn)在是全球使用最廣泛的肺部藥物之一。 吸入布地奈德的理化和藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)特性使其能夠達(dá)到快速和高效的氣道功效， 其水溶性和親脂性之間的關(guān)系更加平衡。 當(dāng)從氣道和肺組織吸收時(shí)，其適度的親脂性可縮短全身暴露，其獨(dú)特的細(xì)胞內(nèi)酯化特性就像氣道組織內(nèi)的緩釋機(jī)制， 有助于其氣道選擇性和降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)[14]。有大量臨床證據(jù)支持布地奈德單獨(dú)與抗膽堿能藥物異丙托溴銨聯(lián)合使用作為哮喘和COPD 患者的維持治療的有效性和安全性[15]。

吸入性皮質(zhì)類固醇 (ICS) 與抗膽堿能藥物聯(lián)合作為中重度哮喘的維持藥物治療，在癥狀控制、預(yù)防惡化、生活質(zhì)量、減少對(duì)短效緩解藥物的需求和改善肺功能方面取得了重大進(jìn)展，ICS/SAMA 聯(lián)合療法在改善癥狀控制方面更有效， 氣道炎癥是哮喘主要致病因素，也是治療的重要目標(biāo)[16]。 免疫球蛋白E (IgE) 的產(chǎn)生是哮喘的主要和關(guān)鍵原因，導(dǎo)致持續(xù)的癥狀惡化和生活質(zhì)量差。 因此，限制上游的IgE 活性可以阻止IgE 介導(dǎo)的哮喘中的整個(gè)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。 本研究中在免疫球蛋白水平方面，治療前各個(gè)免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE 水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后兩組患者免疫球蛋白水平均降低，研究組患者的IgE、IgG 低于對(duì)照組（P＜0.05）。 這說(shuō)明聯(lián)合治療能有效降低重癥哮喘患者的免疫球蛋白，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述， 布地奈德與復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合霧化吸入治療重癥哮喘效果顯著， 能改善患者的臨床癥狀，降低免疫球蛋白水平，值得在臨床治療中推廣和應(yīng)用。