出血相關(guān)圍手術(shù)期心搏驟停危險(xiǎn)因素分析

張 雪，蘭 嶺，苑雨辰，張?jiān)絺?，?樂(lè)，黃宇光

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1麻醉科 2醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心，北京 100730

圍手術(shù)期心搏驟停(perioperative cardiac arrest，POCA)是圍手術(shù)期發(fā)生的一類(lèi)災(zāi)難性不良事件，嚴(yán)重威脅患者生命安全。由于不同研究中選擇的研究年份、國(guó)家醫(yī)療水平、手術(shù)類(lèi)型及對(duì)“圍手術(shù)期”的時(shí)間定義均有差異，POCA發(fā)生率在不同報(bào)道中差異較大，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.8/萬(wàn)～49.3/萬(wàn)，我國(guó)POCA相關(guān)報(bào)道較少[1- 6]。POCA的發(fā)生常由多種因素導(dǎo)致，主要可分為麻醉相關(guān)、外科相關(guān)及患者相關(guān)等類(lèi)型[7- 10]。由于POCA發(fā)生率較低，針對(duì)不同原因所致POCA發(fā)生危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究較少。術(shù)中出血是POCA發(fā)生的重要原因之一[7]，本研究擬通過(guò)對(duì)本院出血相關(guān)POCA不良事件的分析，找到其危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生針對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行早期預(yù)防和充足準(zhǔn)備提供參考依據(jù)。

資料和方法

病例選擇本研究通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(S-K1107，2020年3月25日)，回顧性研究不涉及患者知情同意書(shū)，所有參與數(shù)據(jù)收集人員均簽署保密協(xié)議。POCA為本院麻醉科不良事件必報(bào)項(xiàng)目，因此本研究通過(guò)本院不良事件上報(bào)系統(tǒng)，提取自系統(tǒng)建立(2010年1月)以來(lái)至2020年9月所有麻醉科上報(bào)不良事件，從中篩選術(shù)中出血所致POCA不良事件入組。本研究參照文獻(xiàn)[8，11]，將POCA定義為自麻醉開(kāi)始起24 h內(nèi)發(fā)生的心搏驟停。POCA發(fā)生原因主要依據(jù)臨床情境由麻醉醫(yī)師進(jìn)行分類(lèi)，所有POCA不良事件首先交由具有8年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析歸類(lèi)，若對(duì)歸類(lèi)存在疑問(wèn)，則與課題組具有12年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師進(jìn)行討論，最終確定POCA原因?qū)傩?。每位入組病例按照相同性別、年齡及美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)，在同年同月進(jìn)行相同類(lèi)型手術(shù)但未發(fā)生POCA的患者中進(jìn)行1∶3配對(duì)作為對(duì)照組，若同年同月可配對(duì)病例數(shù)不足，則將時(shí)間窗前后各延長(zhǎng)1個(gè)月，直到納入足夠?qū)φ詹±秊橹?，最終POCA組納入16例，對(duì)照組納入48例。

數(shù)據(jù)提取參與數(shù)據(jù)提取人員均為北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科臨床醫(yī)生，在獲得數(shù)據(jù)前對(duì)數(shù)據(jù)提取方法及標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。通過(guò)麻醉醫(yī)生對(duì)入組患者電子病例、麻醉記錄及不良事件內(nèi)容進(jìn)行閱讀，提取患者相關(guān)信息、手術(shù)相關(guān)信息及麻醉相關(guān)信息?；颊呦嚓P(guān)信息主要包括患者身高、體重、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前合并癥(如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等)、吸煙飲酒史及主要輔助檢查結(jié)果(如白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、凝血指標(biāo)等)，手術(shù)相關(guān)信息包括手術(shù)時(shí)間(工作日/休息日，上班時(shí)間/加班時(shí)間)、手術(shù)類(lèi)型(急診/擇期)、術(shù)中出血量等，麻醉相關(guān)信息包括術(shù)中液體輸注量、輸血量、尿量等。同時(shí)，患者是否發(fā)生死亡等預(yù)后信息也被一并提取。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析?；颊咛卣鞑捎妹枋鲂苑治龇椒?，POCA發(fā)生率由研究時(shí)間窗內(nèi)發(fā)生POCA不良事件總數(shù)除以同期所有接受手術(shù)麻醉患者總數(shù)獲得，POCA死亡率由發(fā)生POCA患者麻醉后30 d內(nèi)全因死亡數(shù)除以同期所有接受手術(shù)麻醉患者總數(shù)獲得。危險(xiǎn)因素分析首先采用單因素分析法，計(jì)數(shù)資料由卡方檢驗(yàn)、計(jì)量資料由獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)獲得，所得相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及既往相關(guān)研究，將可能危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行進(jìn)一步分析，獲得可能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雙邊P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本情況不良事件上報(bào)系統(tǒng)中共獲取2010年1月至2020年9月發(fā)生的POCA不良事件75例，由圍手術(shù)期大出血所致的POCA共33例，其中單純術(shù)中出血導(dǎo)致的POCA共16例(表1)，在同期所有接受手術(shù)麻醉患者(446 937例)中發(fā)生率為0.36/萬(wàn)。其中14例(87.50%)患者死亡，12例發(fā)生于手術(shù)當(dāng)天，1例發(fā)生于術(shù)后第1天，1例發(fā)生于術(shù)后第3天，出血相關(guān)POCA麻醉后30 d全因死亡率為0.31/萬(wàn)。POCA組患者術(shù)中出血量(P<0.001)及晶體(P=0.002)、膠體(P=0.001)、異體成分血液(P<0.001)、自體紅細(xì)胞輸注量(P=0.009)均顯著高于對(duì)照組(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中出入量

POCA危險(xiǎn)因素進(jìn)一步將各可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示POCA組患者BMI[(21.79±3.57)kg/m2比(24.26±3.91)kg/m2，P=0.043]、術(shù)前血紅蛋白[(113.44±31.08)g/L 比(131.75±19.70)g/L，P=0.039]及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平[(17.31±7.73)U/L 比(26.91±24.73)U/L，P=0.022]均顯著低于對(duì)照組(表3)，POCA組與對(duì)照組手術(shù)類(lèi)型(擇期/急診)及手術(shù)時(shí)間(工作日/休息日、上班時(shí)間/加班時(shí)間)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表4)。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(患者BMI、術(shù)前血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平)納入多因素分析模型，同時(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將是否合并冠心病病史作為可能危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析模型，從中篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示患者BMI(P=0.036)及術(shù)前血紅蛋白(P=0.033)為出血相關(guān)POCA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 兩組患者發(fā)生POCA相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

表4 兩組患者發(fā)生POCA手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析(n)

討 論

術(shù)中大出血可能?chē)?yán)重威脅患者生命安全，是臨床需要引起足夠重視的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。在可能引起POCA的諸多因素(如麻醉藥物、氣道意外、患者合并基礎(chǔ)疾病等)中，出血所致POCA較為常見(jiàn)，復(fù)蘇成功率低[12]，已有研究證實(shí)其圍手術(shù)期死亡率較其他類(lèi)型POCA更高[13]。有研究顯示即使所有患者均處于嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)狀態(tài)下，并由具備足夠資質(zhì)的麻醉醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理所發(fā)生的狀況，出血相關(guān)POCA發(fā)生后患者生存率仍極低，僅為12.5%，遠(yuǎn)低于其他原因所致POCA，甚至低于其他研究報(bào)道院外接受心肺復(fù)蘇患者的生存率(約14.0%)[14]。因此，出血相關(guān)POCA應(yīng)該引起臨床醫(yī)生足夠的關(guān)注。充分備血、為患者使用更加高級(jí)的監(jiān)測(cè)方法、麻醉誘導(dǎo)前粘貼體外除顫電極板、建立足夠的靜脈通路等預(yù)防措施都可能為患者提供更安全的保障[15- 16]。

有研究顯示患者年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型等為POCA發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]，為單純研究出血相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究在對(duì)照組病例配對(duì)時(shí)，將以上患者相關(guān)因素均進(jìn)行了匹配。同時(shí)，考慮到不同時(shí)期醫(yī)療水平及手術(shù)麻醉方式習(xí)慣的不同，對(duì)病例接受手術(shù)的日期也進(jìn)行了匹配，盡量選擇同年同月接受同類(lèi)手術(shù)的患者，控制此混雜因素可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響。通過(guò)多因素Logistic回歸分析顯示，患者BMI及術(shù)前血紅蛋白水平為出血相關(guān)POCA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生出血相關(guān)POCA組患者的BMI及術(shù)前血紅蛋白水平均顯著低于對(duì)照組。其中，術(shù)前血紅蛋白水平可以通過(guò)多種方式提高，例如補(bǔ)鐵、補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素、輸注紅細(xì)胞等，對(duì)于可能發(fā)生術(shù)中大出血的高?；颊撸g(shù)前適當(dāng)提高血紅蛋白水平可能對(duì)降低出血相關(guān)POCA發(fā)生率有一定作用。

本研究仍存在諸多不足。首先，本研究為單中心研究，而不同國(guó)家地區(qū)及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間POCA發(fā)生率及發(fā)生原因可能有所不同，因此，對(duì)結(jié)果進(jìn)行解讀和應(yīng)用時(shí)需考慮此種差異的存在。第二，POCA在臨床上為相對(duì)罕見(jiàn)的事件，發(fā)生率極低。本研究?jī)H入組16例出血相關(guān)POCA患者，所能獲取數(shù)據(jù)有限，對(duì)研究結(jié)果的可靠程度有一定影響。第三，本研究得到的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素中，BMI較難進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，術(shù)前血紅蛋白水平雖可以通過(guò)一定干預(yù)方式提高，但尚無(wú)此類(lèi)出血高風(fēng)險(xiǎn)患者血紅蛋白輸注閾值的建議，因此，本研究所得結(jié)果尚不能客觀(guān)地以量化方式指導(dǎo)臨床工作。未來(lái)需要倚靠地區(qū)或國(guó)家級(jí)不良事件上報(bào)系統(tǒng)，采集更多出血相關(guān)POCA數(shù)據(jù)，進(jìn)行多中心、大樣本量的相關(guān)研究，進(jìn)一步分析出血相關(guān)POCA危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床工作，提高患者安全。

出血相關(guān)POCA雖然發(fā)生率低，但其死亡率高，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本單中心回顧性研究對(duì)本院既往發(fā)生出血相關(guān)POCA的病例進(jìn)行病例對(duì)照分析，結(jié)果顯示患者低BMI及低術(shù)前血紅蛋白水平是出血相關(guān)POCA發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊呓邮芨叱鲅L(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前應(yīng)更加積極的準(zhǔn)備，提高術(shù)前血紅蛋白水平可能有助于降低出血相關(guān)POCA發(fā)生率，但此結(jié)論有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。