186例Kindler綜合征臨床和基因突變分析

閃 瑩，左亞剛

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 疑難重癥及罕見(jiàn)病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730 2河北北方學(xué)院研究生院，河北張家口 075000

Kindler綜合征(Kindler syndrome，KS)是一種罕見(jiàn)的、由編碼蛋白質(zhì)Kindlin- 1的FERMT1基因突變引起的常染色體隱性遺傳性疾病，曾命名為伴大皰的先天性皮膚異色癥[1- 2]。它是遺傳性大皰性表皮松解癥的一種特殊亞型[3]，主要表現(xiàn)為幼兒期自發(fā)或創(chuàng)傷后出現(xiàn)水皰，后期出現(xiàn)彌漫性皮膚萎縮和色素沉著，可伴有牙齦炎、口腔潰瘍、結(jié)膜炎、角膜炎、消化道潰瘍、尿道狹窄、肛門狹窄等臨床表現(xiàn)，有明顯的皮膚腫瘤傾向。我國(guó)報(bào)道共13例[1，4- 12]。本研究通過(guò)收集1例具有FERMT1新突變位點(diǎn)合并下唇腫物的KS患者的臨床資料，并對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以全面介紹KS的臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥及基因突變位點(diǎn)。

資料和方法

資料北京協(xié)和醫(yī)院2021年11月收治的1例KS患者；PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出滿足要求的病例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)確診為KS患者；文獻(xiàn)具體描述了患者的臨床表現(xiàn)或基因突變位點(diǎn)。

檢索方法用“Kindler Syndrome[Title/Abstract]”和“Congenital poikiloderma with bullae[Title/Abstract]”在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)；在“中國(guó)知網(wǎng)”和“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”中分別以“Kindler綜合征”或“伴大皰的先天性皮膚異色癥”為關(guān)鍵詞檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

案例驗(yàn)證方法根據(jù)Kindler 綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或基因突變位點(diǎn)對(duì)入選文獻(xiàn)中的病例進(jìn)行驗(yàn)證。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要診斷指標(biāo)：①嬰幼兒期肢端水皰；②進(jìn)行性皮膚異色癥；③皮膚萎縮；④光敏；⑤牙齦脆弱和/或腫脹。(2)次要診斷指標(biāo)：①假性并指；②尿道狹窄、肛門狹窄、食道狹窄。(3)相關(guān)發(fā)現(xiàn)：甲營(yíng)養(yǎng)不良、下眼瞼外翻、掌指角化、無(wú)汗癥、黏膜白斑病、鱗狀細(xì)胞癌、骨骼畸形、牙周炎。具有主要診斷指標(biāo)中4條可確診為KS；具有主要診斷指標(biāo)中3條、次要診斷指標(biāo)中2條(假性并指和黏膜損害中的1項(xiàng))為KS可能性大；具有主要診斷指標(biāo)中任意2條、次要診斷指標(biāo)中2條(假性并指和黏膜損害中的1項(xiàng))或2項(xiàng)相關(guān)發(fā)現(xiàn)為KS可能[13]。

基因驗(yàn)證方法：案例檢測(cè)患者基因組顯示在FERMT1基因片段上存在致病突變位點(diǎn)。

病歷內(nèi)容分析檢索所有患者的病例資料，包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)、突變基因位點(diǎn)、并發(fā)腫瘤的特點(diǎn)和治療方案及轉(zhuǎn)歸?；仡櫡治鏊屑{入文獻(xiàn)以及本院報(bào)道的1例KS患者的臨床資料，將KS的臨床表現(xiàn)分為主要臨床表現(xiàn)和次要臨床表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)定義為90%以上患者均出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，次要臨床表現(xiàn)定義為90%以下患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，并對(duì)占比大于10%的次要臨床表現(xiàn)與年齡和性別分別進(jìn)行相關(guān)性分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0軟件，臨床表現(xiàn)與年齡的相關(guān)性分析采用點(diǎn)二列相關(guān)系數(shù)分析，臨床表現(xiàn)與性別的相關(guān)性分析采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況最終納入186例KS患者，其中151例報(bào)道了突變基因，94例報(bào)道了詳細(xì)臨床表現(xiàn)，27例發(fā)生腫瘤。

臨床表現(xiàn)94例患者中，男性58例、女性36例，年齡2～71歲，平均(26±17)歲。74例報(bào)道家族近親結(jié)婚史的患者中40例患者的父母存在血緣關(guān)系。KS的主要表現(xiàn)為：皮膚異色征(98.9%)、童年水皰史(95.7%)、光敏感(94.7%)。次要表現(xiàn)為：口腔內(nèi)炎癥(79.8%)、掌跖角化(41.5%)、假性并指(35.1%)、吞咽困難(30.9%)、尿道狹窄(23.4%)、下眼瞼外翻(19.2%)、角膜炎(13.8%)、肛門狹窄(13.8%)、慢性便秘(12.8%)、腸道克羅恩病(11.7%)、身材矮小(11.7%)、包莖(占男性15.5%)、手部畸形(6.4%)、咽喉狹窄(1.1%)、先天性巨結(jié)腸(1.1%)、腸梗阻(1.1%)、陰道閉鎖(占女性患者5.6%)、陰道狹窄(占女性患者5.6%)、外陰畸形(占女性患者2.8%)、生殖器瘢痕(1.1%)、肛門閉鎖(1.1%)。其他并發(fā)癥有腫瘤(17.0%)、抑郁癥(1.1%)、斑禿(2.1%)、皮肌炎(1.1%)等。年齡與口腔內(nèi)炎癥(P=0.023)、掌跖角化(P=0.001)、假性并指(P=0.016)、吞咽困難(P=0.001)、尿道狹窄(P=0.006)具有顯著相關(guān)性，性別與尿道狹窄(P=0.001)和肛門狹窄(P=0.045)具有顯著相關(guān)性(表1)。

表1 次要癥狀與年齡、性別的相關(guān)性分析

伴發(fā)腫瘤186例患者中有27例(14.5%)發(fā)生腫瘤，共計(jì)41例次腫瘤。其中男性15例、女性12例，平均年齡為(49±13)歲。最早發(fā)生腫瘤年齡為16歲，其中40歲以上患者占74.1%。腫瘤類型：皮膚鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)38例次(92.7%)，基底細(xì)胞癌、骨瘤、乳腺癌各1例次；腫瘤部位：手部17例次，頭部17例次(唇部10例次，口腔3例次，面部2例次，顱骨和頭皮各1例次)，足部2例次，上肢2例次，膝蓋、陰莖、乳腺各1例次。預(yù)后：27例患者中21例有預(yù)后報(bào)道，9例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，7例死于腫瘤，14例預(yù)后良好。22例腫瘤患者報(bào)道了基因突變位點(diǎn)，共計(jì)15種。突變位點(diǎn)排名前4位為：c.328C>T(3例)、c.676insC(2例)、c.910G>T(2例)、c.958- 1G>A(2例)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示腫瘤發(fā)生和突變位點(diǎn)間無(wú)相關(guān)性。

基因突變分析151例患者發(fā)現(xiàn)80種FERMT1基因上不同位點(diǎn)突變，2例患者未發(fā)現(xiàn)突變位點(diǎn)。突變頻率位居前10位者見(jiàn)表2。

表2 突變頻率位居前10位FERMTI基因突變位點(diǎn)

KS患者國(guó)別分布和相關(guān)基因型186例患者中94例報(bào)道其國(guó)籍，分布于28個(gè)國(guó)家，報(bào)道較多的國(guó)家為：印度(18例)、中國(guó)(13例)、土耳其(8例)。18例印度患者中11例、13例中國(guó)患者中7例報(bào)道基因突變位點(diǎn)，8例土耳其患者中7例檢測(cè)基因型，其中兩對(duì)姐妹間的基因突變位點(diǎn)相同。3個(gè)國(guó)家間基因突變位點(diǎn)無(wú)一致性。

典型病例患者，男，38歲，全身彌漫性萎縮30余年，下唇腫物術(shù)后復(fù)發(fā)1年余。自幼皮膚黏膜薄弱，摩擦或輕微創(chuàng)傷后可誘發(fā)水皰，后無(wú)誘發(fā)因素成批發(fā)生，以手足為重，可自行吸收，愈合后不留瘢痕。隨著年齡的增長(zhǎng)，水皰發(fā)生次數(shù)逐漸變少，至10歲左右不再發(fā)生。雙手指間逐漸形成指蹼，并進(jìn)行性萎縮硬化，最終形成假性并指。13歲左右口腔開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)牙齦炎、口腔潰瘍、下唇糜爛等癥狀，自覺(jué)全身皮膚干燥，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的網(wǎng)狀色素沉著(圖1A)，以曝光部位為重。皮膚對(duì)光敏感，日曬后出現(xiàn)紅斑甚至糜爛。2016年雙手假性并指加重，雙手關(guān)節(jié)變形導(dǎo)致手指外翻畸形并伴有按壓痛(圖1B)，雙腳腳趾煙卷紙樣改變加重(圖1C)，牙齦炎、牙齒松動(dòng)較前明顯加重，自覺(jué)切牙逐漸向外凸出，并出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難。2018年前下唇出現(xiàn)乳頭狀增生物，表面糜爛破潰，于2019年11月行手術(shù)切除，病理檢查符合慢性炎癥，未見(jiàn)異型細(xì)胞。但術(shù)后3個(gè)月，患者下唇原部位再次發(fā)生腫物，且增長(zhǎng)速度較第1次增快。目前已形成2 cm2左右半球形腫物，表面破潰，結(jié)痂伴膿性分泌物(圖1D)?；颊叻裾J(rèn)尿道、肛門狹窄及消化道系統(tǒng)疾病，患有慢性便秘多年。其父母為近親結(jié)婚，家中未見(jiàn)類似疾病者。

KS：Kindler綜合征

體格檢查：一般情況可，神智清楚，無(wú)智力障礙，無(wú)淋巴結(jié)腫大。全身皮膚干燥萎縮，可見(jiàn)彌漫性皮膚異色征，以面部、雙上肢為重。面部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，雙眼瞼輕度外翻，唇黏膜萎縮，舌體較硬，多個(gè)牙齒缺如，上顎后方可見(jiàn)片狀角化性白斑，下唇正中部2 cm2半球形腫物，表面較為光滑，唇外側(cè)破潰伴膿性分泌物。雙手假性并指，呈天鵝頸樣外翻畸形，手掌角化明顯，指紋缺失，手指僵硬伴活動(dòng)障礙。雙足足趾呈煙卷樣改變。手足指甲明顯增厚，個(gè)別出現(xiàn)甲分離現(xiàn)象。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂均未見(jiàn)異常。下唇腫物組織病理檢查：表皮壞死，壞死表皮下方可見(jiàn)中性粒細(xì)胞，真皮血管明顯增加，血管周圍大量的漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及組織細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明顯異型細(xì)胞。頸部皮膚組織病理：角化過(guò)度，棘層萎縮，基底層色素增加伴點(diǎn)狀液化變性，真皮淺層水腫，血管周圍少量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2A、2B)。唇部腫物病理：表皮壞死，基本結(jié)構(gòu)消失。真皮內(nèi)彌漫性小血管增生，伴大量中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2 C、2D)。

A.頸部表皮角化過(guò)度，棘層萎縮，基底層色素增加伴點(diǎn)狀液化變性(HE染色，×10)；B.頸部真皮淺層水腫，血管周圍少量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn)(HE染色，×20)；C.下唇部表皮壞死，基本結(jié)構(gòu)消失(HE染色，×10)；D.下唇部真皮內(nèi)彌漫性小血管增生，伴大量中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)(HE染色，×40)

基因檢查：FERMT1基因存在2個(gè)位點(diǎn)的突變，突變位點(diǎn)為c.676delC、c.671C>A(圖3、4)。綜上，診斷為Kindler綜合征伴下唇感染性增生。建議口腔科手術(shù)切除下唇腫物，并密切觀察皮膚與口腔白斑變化。嚴(yán)格防曬，減少皮膚損傷預(yù)防癌變，外用保濕劑，保持皮膚滋潤(rùn)，定期口腔護(hù)理保持口腔衛(wèi)生。

圖3 FERMT1基因 chr20：6091015位置 c.676delC純合突變

圖4 FERMT1基因chr20：6091020位置 c.671C>A純合突變

討 論

自Kindler綜合征被首次報(bào)道以來(lái)，全球已經(jīng)報(bào)道了250余例KS病例[14]?，F(xiàn)已證明KS是由于編碼677-氨基酸Kindlin- 1蛋白的FERMTI基因突變導(dǎo)致的皮膚病。Kindlin- 1蛋白為皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞灶性黏合時(shí)的重要激活劑和組成部分[15]。角質(zhì)形成細(xì)胞分布于皮膚和黏膜，當(dāng)Kindlin- 1蛋白受損時(shí)，皮膚變薄變脆，易發(fā)生分離發(fā)生水皰。體外和小鼠實(shí)驗(yàn)證明FERMTI基因表達(dá)下調(diào)可降低角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，使其不能修復(fù)紫外線誘導(dǎo)的DNA突變，從而增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，KS患者會(huì)表現(xiàn)為幼兒期皮膚水皰、皮膚和黏膜萎縮變脆并具有發(fā)生皮膚腫瘤傾向。本研究收集的151例[1，5，8，10，15，17- 39]KS患者中有80種不同突變。本例患者FERMT1基因上存在2處基因突變分別為c.676delC和c.671C>A，前者已有文獻(xiàn)報(bào)道[40]，而后者至今未被報(bào)道。2個(gè)基因突變均為純合型突變，符合常染色體隱性遺傳特點(diǎn)。由于有些患者未進(jìn)行基因檢測(cè)，故實(shí)際突變位點(diǎn)可能多于本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

雖然患者突變基因相同，但次要臨床表現(xiàn)卻有所不同。據(jù)統(tǒng)計(jì)94例[1- 2，4- 10，13- 14，17- 18，20- 32，34- 39，41- 59]KS患者都表現(xiàn)出皮膚異色、幼年水皰、光敏感，但只有79.8%有口腔內(nèi)炎癥，41.5%有掌跖角化，35.1%有假性并指，食管狹窄、尿道狹窄、下眼瞼外翻、角膜炎、肛門狹窄等癥狀所占比例依次遞減。統(tǒng)計(jì)分析后顯示年齡與口腔內(nèi)炎癥、掌跖角化、假性并指、吞咽困難、尿道狹窄具有顯著的相關(guān)性，這些癥狀的平均報(bào)道年齡為32歲，回顧本研究所描述的KS患者在33歲左右自覺(jué)雙手硬度增加、假性并指加重、雙手關(guān)節(jié)出現(xiàn)變形，下唇內(nèi)側(cè)出現(xiàn)腫物，牙齒松動(dòng)向外突出并出現(xiàn)吞咽困難等表現(xiàn)，筆者推測(cè)32歲左右是KS患者以上癥狀的高發(fā)年齡。同時(shí)，本研究顯示尿道狹窄和肛門狹窄均與性別具有顯著相關(guān)性(P=0.001，P=0.045)，男性出現(xiàn)此兩種癥狀明顯多于女性。尿道狹窄可能是由于男女之間尿道構(gòu)造和功能不完全一致造成的，而肛門狹窄不能用構(gòu)造和功能解釋。

此外，基因突變位點(diǎn)與臨床表現(xiàn)也具有相關(guān)性。研究顯示c.889A>G、c.1198T>C、c.1675T>C、c.299_301del、c.1867_1869del位點(diǎn)突變?nèi)菀讓?dǎo)致溫和的表型(臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，次要臨床表現(xiàn)輕或沒(méi)有)，而c.- 20A>G、c.676insC、c.811C>T、c.862C>T等突變位點(diǎn)易導(dǎo)致嚴(yán)重的表型(臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，次要臨床表現(xiàn)多且重)[15]。本研究為回顧性研究且臨床表現(xiàn)輕重?zé)o嚴(yán)格定義，故未能將患者病情輕重進(jìn)行比較，未能得出此結(jié)論。本研究報(bào)道的典型病例為一個(gè)新型突變，且在FERMT1基因上存在兩個(gè)位點(diǎn)的突變，均不屬于上述輕重表型之內(nèi)，但患者手部表現(xiàn)較其他患者嚴(yán)重，是否與這兩個(gè)基因位點(diǎn)同時(shí)突變有關(guān)尚需要進(jìn)一步研究。當(dāng)然，環(huán)境因素和其他未知因素可以加速疾病的進(jìn)展，例如反復(fù)的皮膚機(jī)械性損傷、紫外線照射、病原體感染等都可以破壞皮膚黏膜屏障，使皮膚黏膜纖維化，從而加速KS進(jìn)展。較好的生存環(huán)境可能有助于控制疾病的發(fā)展[29，60]。本例患者從事正常農(nóng)事活動(dòng)，防曬不佳，這可能也是其手部嚴(yán)重畸形的重要原因。故KS患者需嚴(yán)格防曬、避免外傷，保護(hù)皮膚黏膜，從而預(yù)防疾病的進(jìn)展與次要臨床癥狀發(fā)生與加重。本研究未發(fā)現(xiàn)基因突變位點(diǎn)與地域或國(guó)別的相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)患者父母有血緣關(guān)系的比例為54.1%，由此可見(jiàn)近親結(jié)婚是其子女出現(xiàn)FERMT1基因突變的主要危險(xiǎn)因素。當(dāng)一對(duì)夫婦為近親結(jié)婚時(shí)，則他們擁有相同位點(diǎn)突變的FERMT1基因的概率大大增加，同時(shí)遺傳給其子女出現(xiàn)KS的概率也增加。此外，KS患者出現(xiàn)基因問(wèn)題還有2種原因：(1)患者本身發(fā)生基因突變；(2)其父母雖無(wú)血緣關(guān)系但同時(shí)在FERMT1基因的相同位點(diǎn)發(fā)生了突變并同時(shí)遺傳給患者[18，31]。有研究顯示，當(dāng)一對(duì)夫婦均為FERMT1基因相同位點(diǎn)突變的攜帶者時(shí)，其子女有25%的概率患有KS，有50%概率成為無(wú)臨床癥狀的攜帶者，有25%概率為正常人；KS患者和相同位點(diǎn)突變的攜帶者所生子女，50%概率為患病者，50%概率為攜帶者；患病者與無(wú)該基因突變的正常人所生子女有50%成為攜帶者和50%概率為正常人[15]。所以家族成員中存在FERMT1致病基因突變的患者，應(yīng)進(jìn)行妊娠前基因檢測(cè)和產(chǎn)前檢測(cè)。

KS患者具有明顯的發(fā)生皮膚腫瘤傾向[17，29]。2019年報(bào)道的一項(xiàng)回顧性研究顯示，91例KS患者中13例發(fā)生SCC，60歲以上的KS患者的SCC的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)增加到66.7%，其中53.8%發(fā)生轉(zhuǎn)移[17]。本研究顯示，27例患者[13，17，56，61]發(fā)生41次腫瘤，占全部患者的14.5%，其中92.68%的腫瘤為SCC；40歲以上占74.1%，在有預(yù)后資料的患者中42.9%發(fā)生轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)論相似。因此，SCC為KS患者發(fā)生腫瘤的主要類型，年齡是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究顯示曝光部位(手部、嘴唇)占所有腫瘤的65.9%。紫外線誘導(dǎo)的炎癥是其發(fā)生SCC的主要誘發(fā)因素[16]。故曝光部位是KS發(fā)生腫瘤的主要部位。本例患者下唇曝光部位反復(fù)發(fā)生皮膚腫物，雖然2次病理檢查均未發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞，但口腔內(nèi)反復(fù)的炎癥刺激和紫外線照射以及基因的突變使其發(fā)展為SCC的可能性大大增加，密切隨訪非常關(guān)鍵。建議本例患者手術(shù)切除腫物，注意口腔衛(wèi)生，并嚴(yán)格避光，密切觀察腫物變化。值得注意的是，94例KS患者中4例口腔內(nèi)出現(xiàn)白色角化斑片，1例發(fā)生癌變[30]。本例患者口腔內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)一無(wú)痛性角化性白色斑片，應(yīng)除外真菌感染并密切觀察其變化，警惕癌變。本研究未發(fā)現(xiàn)關(guān)于基因突變位點(diǎn)與腫瘤的明確關(guān)系，此結(jié)論與以往報(bào)道[17，60]具有一致性。

綜上，本研究顯示KS是一種由于FERMT1基因突變導(dǎo)致的遺傳病，主要臨床表現(xiàn)有皮膚異色癥、童年水皰史、光敏感，次要臨床表現(xiàn)有口腔內(nèi)炎癥、掌跖角化、假性并指、吞咽困難、尿道狹窄等。其中口腔內(nèi)炎癥、掌跖角化、假性并指、吞咽困難、尿道狹窄與年齡具有顯著相關(guān)性，且在32歲以上患者發(fā)生概率明顯增高。尿道狹窄、肛門狹窄與性別具有顯著相關(guān)性，男性多于女性。KS患者皮膚腫瘤風(fēng)險(xiǎn)大大增高，且主要為SCC。