基于標(biāo)準(zhǔn)化患者法評價(jià)四川農(nóng)村基層醫(yī)生兩種慢性病診斷準(zhǔn)確性及其影響因素

周奕杉，杜 艷，吳玉菊，葉睿雪，王慶志，孫 暢，鄭慶梅，周 歡

1四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院健康行為與社會醫(yī)學(xué)系，成都610041 2自貢市疾病預(yù)防控制中心慢病所，四川自貢643000

隨著社會進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，慢性非傳染性疾病已位居中國居民疾病譜前列[1]?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》指出，2019年我國由心血管疾病、糖尿病等慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的88.5%[2]，嚴(yán)重威脅我國居民健康?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2019概要》顯示，我國心血管病死亡率居首位，自2009年起農(nóng)村心血管病死亡率超過并持續(xù)高于城市[3]。心血管疾病多伴發(fā)心絞痛，其中不穩(wěn)定型心絞痛危害更大[4]，極易發(fā)展成為心肌梗死[5]，威脅農(nóng)村居民生命健康并加重醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，2017年我國成人糖尿病患病率高達(dá)11.2%，以2型糖尿病為主[6]，農(nóng)村地區(qū)糖尿病患病率增長迅速，從2002年的1.8%[7]上升至2013年的9.5%[8]，且農(nóng)村糖尿病患者的糖尿病知曉率(城市48.23%、農(nóng)村34.78%)、治療率(城市43.65%、農(nóng)村29.64%)、控制率(城市53.86%、農(nóng)村43.42%)均低于城市[8]?？梢?，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病兩種慢性病的防控刻不容緩?；鶎俞t(yī)生作為廣大農(nóng)村居民的健康“守門人”，是農(nóng)村慢性病防控的主要力量。正確診斷是早期識別、合理治療進(jìn)而降低慢性病對患者健康損害的重要前提。因此，客觀準(zhǔn)確地評估基層醫(yī)生的慢性病診斷準(zhǔn)確性對于發(fā)現(xiàn)慢性病診斷中存在的問題、提升基層慢性病診治水平尤為關(guān)鍵。然而，現(xiàn)有研究多使用量表、處方與病例、觀察法、回憶法等評價(jià)醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確性，存在記錄不全、霍桑效應(yīng)、記憶偏差等不足，影響診斷準(zhǔn)確性評價(jià)的客觀性和準(zhǔn)確性[9]。標(biāo)準(zhǔn)化患者法由系統(tǒng)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化患者對醫(yī)生進(jìn)行匿名訪問，獲取關(guān)于醫(yī)生診療過程的信息，從而避免病例記錄偏差、患者回憶偏差等[9]，客觀反映醫(yī)生診斷準(zhǔn)確性的真實(shí)水平，被認(rèn)為是臨床實(shí)踐中評估醫(yī)療質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。因此，本研究運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化患者法評估四川農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病兩種慢性病診斷準(zhǔn)確性現(xiàn)狀，探討基層醫(yī)生兩種慢性病診斷準(zhǔn)確性的主要影響因素，為提升基層醫(yī)生兩種慢性病診斷準(zhǔn)確性提供科學(xué)依據(jù)。

對象和方法

對象以四川省自貢市為研究現(xiàn)場，采用多階段隨機(jī)整群抽樣方法抽取研究對象。第一階段，在四川省自貢市隨機(jī)抽取5個(gè)區(qū)/縣作為樣本縣。第二階段，在每個(gè)樣本區(qū)/縣隨機(jī)抽取10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，納入其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。第三階段，在每個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取2個(gè)行政村作為樣本村，納入其所有村衛(wèi)生室。最后，納入調(diào)查當(dāng)日樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在崗的全科及內(nèi)科醫(yī)生為研究對象。

本研究共進(jìn)行兩輪數(shù)據(jù)收集。第一輪：基層醫(yī)生基本信息收集。2019年7月，調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院196名醫(yī)生和村衛(wèi)生室114名村醫(yī)的基本信息(性別、年齡、從醫(yī)年限、月均收入、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)等)，共計(jì)310名醫(yī)生。第二輪：標(biāo)準(zhǔn)化患者匿名訪問收集診斷結(jié)果信息。2019年8月，標(biāo)準(zhǔn)化患者匿名訪問已收集基本信息的醫(yī)生，每個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)分配1名不穩(wěn)定型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)化患者和1名2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化患者匿名訪問，共完成2次就診；每個(gè)村衛(wèi)生室隨機(jī)分配1名不穩(wěn)定型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)化患者或2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化患者匿名訪問，完成1次就診。第二輪標(biāo)準(zhǔn)化患者共訪問172名醫(yī)生，其中14名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生完成兩次診療活動(不穩(wěn)定型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)化患者和2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化患者匿名訪問時(shí)選擇了同一個(gè)醫(yī)生)，故總計(jì)完成186次標(biāo)準(zhǔn)化患者訪問，包括91次不穩(wěn)定型心絞痛訪問和95次2型糖尿病訪問。

方法主要包括問卷調(diào)查法和標(biāo)準(zhǔn)化患者法。

問卷調(diào)查法：通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢法設(shè)計(jì)醫(yī)生調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括醫(yī)生人口學(xué)信息、學(xué)歷、月均收入、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、過去一年慢性病培訓(xùn)次數(shù)等。調(diào)查員與醫(yī)生面對面訪談獲取相關(guān)信息。

標(biāo)準(zhǔn)化患者法：(1)病例的選擇與開發(fā)：選擇不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病作為標(biāo)準(zhǔn)化患者法的病例，主要原因如下：①所選疾病在農(nóng)村地區(qū)的患病率高且呈增長狀態(tài)，造成高疾病負(fù)擔(dān)；②所選疾病在不發(fā)作時(shí)沒有明顯的臨床生理特征，標(biāo)準(zhǔn)化患者經(jīng)訓(xùn)練后清楚陳述癥狀即可，滿足標(biāo)準(zhǔn)化患者就診的隱匿性；③降低標(biāo)準(zhǔn)化患者暴露于侵入性操作或檢查的風(fēng)險(xiǎn)，滿足標(biāo)準(zhǔn)化患者就診的安全性。在病例開發(fā)中，不穩(wěn)定型心絞痛的標(biāo)準(zhǔn)化患者劇本沿用2015年本研究團(tuán)隊(duì)參與開展的“農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估”項(xiàng)目的劇本[11]，并進(jìn)行一定的修訂和方言化；2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化患者劇本開發(fā)與修訂由本團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，邀請華西醫(yī)院、成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、自貢市第四人民醫(yī)院的內(nèi)分泌科臨床醫(yī)生，進(jìn)行5輪專家咨詢，完成劇本的開發(fā)，并于成都市武侯區(qū)和自貢市非樣本縣進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步完善劇本，并在此基礎(chǔ)上增加方言版劇本。(2)標(biāo)準(zhǔn)化患者的招募與培訓(xùn)：根據(jù)不同疾病患者特點(diǎn)在自貢市非樣本縣招募10名標(biāo)準(zhǔn)化患者(5名扮演不穩(wěn)定型心絞痛患者、5名扮演2型糖尿病患者)，要求身體健康，無明顯的疾病癥狀，以避免干擾醫(yī)生診斷。選取的標(biāo)準(zhǔn)化患者通過系統(tǒng)化培訓(xùn)后，匿名訪問樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)確模仿真實(shí)患者在特定情境下的臨床病癥，就診結(jié)束后，標(biāo)準(zhǔn)化患者需完成就診回憶問卷的填寫，調(diào)查員通過錄音內(nèi)容確認(rèn)整個(gè)就診過程和就診回憶問卷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，對醫(yī)生的問診過程、診斷結(jié)果以及治療方式進(jìn)行精確記錄，與標(biāo)準(zhǔn)診療方案進(jìn)行對比，完成對不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病兩種慢性病診斷準(zhǔn)確性的評估。

定義標(biāo)準(zhǔn)本研究選取的不穩(wěn)定型心絞痛病例標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床診療指南：心血管分冊》[12]，2型糖尿病病例標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會編著的《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]。

必要問診和檢查條目：將基本診療過程中不可或缺的條目定義為必要問診和檢查條目，并用必要問診和檢查條目百分比衡量診斷過程的完整性。不穩(wěn)定型心絞痛的診斷條目包括19條必要問診條目和6項(xiàng)必要檢查條目，2型糖尿病的診斷條目包括19條必要問診條目和10項(xiàng)必要檢查條目。

診斷準(zhǔn)確性：每個(gè)診斷結(jié)果劃分為兩類：正確、錯誤。在不穩(wěn)定型心絞痛病例中，正確的診斷包括冠狀動脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心界不大、心律齊、心功能I級，其余說法為錯誤診斷。在2型糖尿病中，正確的診斷包括：2型糖尿病、糖尿病，其余說法為錯誤診斷。如果標(biāo)準(zhǔn)化患者在整個(gè)過程都未得到醫(yī)生的診斷結(jié)果，該患者會在離開診室前向醫(yī)生詢問“我得了什么病？”，以確保獲得每一個(gè)診斷結(jié)果。

質(zhì)量控制質(zhì)量控制貫穿于本研究始終。通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢設(shè)計(jì)醫(yī)生調(diào)查問卷和完成病例劇本開發(fā)，進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷和劇本進(jìn)行修訂，確保其科學(xué)性和可操作性；調(diào)查采用世界銀行開發(fā)的Survey Solution軟件搭載云服務(wù)器，并將設(shè)有邏輯跳轉(zhuǎn)與糾錯功能的問卷分配到平板電腦，通過離線平板電腦開展計(jì)算機(jī)輔助面對面訪問。(1)現(xiàn)場調(diào)查前：對調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，統(tǒng)一測量標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)包括劇本培訓(xùn)、室內(nèi)模擬練習(xí)和實(shí)地預(yù)調(diào)查3個(gè)階段，要求標(biāo)準(zhǔn)化患者牢記疾病癥狀、扮演人物背景，靈活回答在實(shí)地調(diào)查時(shí)醫(yī)生可能詢問的問題，掌握錄音設(shè)備的使用方法，確保整個(gè)過程不觸碰或關(guān)閉錄音，直至離開診室與調(diào)查員匯合，調(diào)查員參與標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)全過程。(2)現(xiàn)場調(diào)查中：第1輪醫(yī)生調(diào)查問卷由調(diào)查員面對面對樣本醫(yī)生進(jìn)行訪問，確保調(diào)查質(zhì)量；第2輪進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化患者法時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化患者在就診之前，調(diào)查員需幫助標(biāo)準(zhǔn)化患者再次練習(xí)劇本，強(qiáng)調(diào)錄音設(shè)備的使用規(guī)范，并在就診后，標(biāo)準(zhǔn)化患者需在調(diào)查員的幫助下立刻完成就診回憶問卷的填寫，調(diào)查員也需根據(jù)錄音內(nèi)容確認(rèn)整個(gè)就診過程是否有誤，如果出現(xiàn)差錯，則需要標(biāo)準(zhǔn)化患者再次返回就診機(jī)構(gòu)正確完成相關(guān)就診過程。(3)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后：第1輪醫(yī)生調(diào)查問卷由調(diào)查員互相檢查來確保問卷內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；第2輪收集的數(shù)據(jù)，需調(diào)查員當(dāng)天利用F4錄音轉(zhuǎn)換文字軟件完成錄音轉(zhuǎn)錄，轉(zhuǎn)錄得到的文字稿需與標(biāo)準(zhǔn)化患者再次確認(rèn)，并根據(jù)確認(rèn)后的最終文字稿對就診回憶問卷中的內(nèi)容進(jìn)行再次修訂，確保就診回憶問卷內(nèi)容的真實(shí)性與準(zhǔn)確性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Stata 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清理與統(tǒng)計(jì)分析，將兩期數(shù)據(jù)通過醫(yī)生編碼進(jìn)行匹配合并。以構(gòu)成比或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述參與標(biāo)準(zhǔn)化患者就診活動的172名基層醫(yī)生的基本情況；診斷準(zhǔn)確性相關(guān)的單因素和多因素分析對象為186次標(biāo)準(zhǔn)化患者就診活動，采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)比較不同基本人口學(xué)特征調(diào)查對象、執(zhí)業(yè)資質(zhì)情況、培訓(xùn)情況、問診情況、不同機(jī)構(gòu)以及不同疾病的診斷準(zhǔn)確性差異；將單因素分析中P<0.1的變量和既往研究[9，13- 14]發(fā)現(xiàn)影響慢性病診斷準(zhǔn)確性的因素納入Logistic回歸模型，控制鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平的差異，分析不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病診斷準(zhǔn)確性的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

倫理審查本研究已經(jīng)獲得四川大學(xué)研究醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查(批準(zhǔn)號：K2019021)。第1輪調(diào)查前，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向研究對象說明研究目標(biāo)、內(nèi)容以及研究對象隨時(shí)具有退出研究的權(quán)利，并獲得研究對象的知情同意。此外，第1輪調(diào)查時(shí)，調(diào)查員告知研究對象在未來半年內(nèi)將有標(biāo)準(zhǔn)化患者匿名訪問，但不明確具體日期，在獲得研究對象同意后開展第2輪調(diào)查。

結(jié) 果

基本情況將完成第1輪基本信息調(diào)查與第2輪標(biāo)準(zhǔn)化患者匿名訪問的醫(yī)生進(jìn)行一對一匹配，共納入172名農(nóng)村基層醫(yī)生，農(nóng)村基層醫(yī)生平均年齡(46.76±8.19)歲，其中村醫(yī)平均年齡(48.40±7.01)歲、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生平均年齡(44.95±9.02)歲。59.30%的農(nóng)村基層醫(yī)生為大專以下學(xué)歷，其中85.56%村醫(yī)為大專以下學(xué)歷、30.49%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生為大專以下學(xué)歷。58.72%的農(nóng)村基層醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)，其中25.56%的村醫(yī)具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)的比例達(dá)到95.12%(表1)。在培訓(xùn)情況方面，農(nóng)村基層醫(yī)生過去一年慢性病平均培訓(xùn)次數(shù)為(5.73±5.13)次，其中村醫(yī)過去一年慢性病平均培訓(xùn)次數(shù)為(6.16±4.86)次、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生過去一年慢性病平均培訓(xùn)次數(shù)為(5.27±5.39)次。

表1 四川農(nóng)村基層醫(yī)生研究對象基本情況[n(%)]

農(nóng)村基層醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病診斷準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)化患者共完成186次訪問，包括91次不穩(wěn)定型心絞痛病例訪問和95次2型糖尿病病例訪問，正確診斷率為48.39%(90/186)。其中不穩(wěn)定型心絞痛的正確診斷率為18.68%(17/91)，2型糖尿病的正確診斷率為76.84%(73/95)，兩類疾病的正確診斷率不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=62.954，P<0.001)。

農(nóng)村基層醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病診斷準(zhǔn)確性單因素分析診斷正確的農(nóng)村基層醫(yī)生平均年齡低于診斷錯誤的農(nóng)村基層醫(yī)生的平均年齡(t=3.473，P<0.001)。學(xué)歷為大專以下的農(nóng)村基層醫(yī)生正確診斷率低于大專及以上的農(nóng)村基層醫(yī)生正確診斷率(χ2=6.783，P=0.009)。不具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)的農(nóng)村基層醫(yī)生正確診斷率低于具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)和具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的農(nóng)村基層醫(yī)生正確診斷率(χ2=7.208，P=0.027)。村醫(yī)的正確診斷率低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的正確診斷率(χ2=5.558，P=0.018)。性別、從醫(yī)年限、月均收入、過去一年慢性病培訓(xùn)次數(shù)、必要問診和檢查的正確診斷率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

表2 四川農(nóng)村基層醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病診斷準(zhǔn)確性的單因素分析

農(nóng)村基層醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病診斷準(zhǔn)確性Logistic回歸分析以醫(yī)生診斷不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病是否正確為因變量，將單因素分析中的醫(yī)生性別、年齡、從醫(yī)年限、月均收入、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、過去一年慢性病培訓(xùn)次數(shù)、必要問診和檢查、疾病類型和機(jī)構(gòu)類型納入Logistic回歸模型，分析農(nóng)村基層醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病診斷準(zhǔn)確性的影響因素。結(jié)果顯示與不具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)生相比，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的農(nóng)村基層醫(yī)生更容易做出正確診斷(OR=4.857，95%CI=1.076～21.933，P=0.040)。農(nóng)村基層醫(yī)生在診斷過程中涉及的必要問診和檢查條目越多，做出正確診斷的概率越高(OR=1.627，95%CI=1.065～2.485，P=0.024)。與不穩(wěn)定型心絞痛相比，農(nóng)村基層醫(yī)生對2型糖尿病更容易做出正確診斷(OR=6.306，95%CI=3.611～11.013，P<0.001)。性別、年齡、從醫(yī)年限、月均收入、學(xué)歷、過去一年慢性病培訓(xùn)次數(shù)、機(jī)構(gòu)類型的正確診斷率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表3)。

表3 四川農(nóng)村基層醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病診斷準(zhǔn)確性的多因素分析

討 論

本研究通過標(biāo)準(zhǔn)化患者法對四川農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病兩種慢性病診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行評估?；诔墒斓牟环€(wěn)定型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)化患者劇本測量基層醫(yī)生對不穩(wěn)定型心絞痛的診斷情況，結(jié)果顯示正確診斷率僅為18.68%，低于2016年史耀疆等[13]報(bào)道的陜西省農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛正確診斷率(25%)；同時(shí)，首次開發(fā)并運(yùn)用2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化患者劇本測量基層醫(yī)生對2型糖尿病的診斷情況，正確診斷率為76.84%。綜合來看，基層醫(yī)生對兩種慢性病的正確診斷率較低，僅為48.39%?？梢?，四川農(nóng)村基層醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病診斷準(zhǔn)確性整體較差，且正確診斷率在不同病種之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，探討基層醫(yī)生兩種慢性病診斷準(zhǔn)確性的主要影響因素對提升基層醫(yī)生兩種慢性病診斷準(zhǔn)確性尤為重要。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)一定程度上體現(xiàn)醫(yī)生的臨床技能和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力[15]。此次調(diào)查顯示，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)者僅占36.05%，雖高于謝瑞瑾等[16]在我國安徽省調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)的研究結(jié)果(15%)，但執(zhí)業(yè)化仍然偏低。同時(shí)，本研究顯示具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)生對不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病做出正確診斷的概率高于無執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)生，該結(jié)果與Sylvia等[17]的研究結(jié)果類似。因此，衛(wèi)生管理部門應(yīng)以提升農(nóng)村基層醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平為著力點(diǎn)，制定針對性的基層醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平提升策略，改善基層醫(yī)生兩種慢性病診斷準(zhǔn)確性[16]。

在探究醫(yī)生診斷準(zhǔn)確性影響因素的現(xiàn)有研究中，少有研究考慮到診斷過程對診斷結(jié)果的影響。本研究詳細(xì)記錄醫(yī)生在診療過程中的問診、體格檢查、輔助檢查等情況，依據(jù)《臨床診療指南：心血管分冊》[12]和《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]，以必要問診和檢查條目百分比衡量診斷過程質(zhì)量，探究過程質(zhì)量對診斷結(jié)果的影響。本研究醫(yī)生平均完成24.75%不穩(wěn)定型心絞痛必要問診和檢查條目，低于史耀疆等[13]報(bào)道的陜西省農(nóng)村地區(qū)不穩(wěn)定型心絞痛的必要問診的檢查條目完成率(32.14%)，稍高于劉仁婧[9]報(bào)道的陜西省西安市各流動人口就醫(yī)診所不穩(wěn)定型心絞痛的必要問診的檢查條目完成率(20%)，不穩(wěn)定型心絞痛診斷過程質(zhì)量仍然偏低。同時(shí)，結(jié)果顯示農(nóng)村基層醫(yī)生診斷過程質(zhì)量越高，越容易對疾病做出正確診斷，該結(jié)果與Goicoechea等[14]的研究結(jié)果類似，其原因可能是診斷過程質(zhì)量越高，醫(yī)生所掌握的信息越準(zhǔn)確充分，越有利于其做出正確決策[18]。因此，制定農(nóng)村常見病的診療常規(guī)與臨床路徑，規(guī)范基層醫(yī)生診療行為，形成高質(zhì)量的診斷過程尤為重要。

本研究與不穩(wěn)定型心絞痛相比，農(nóng)村基層醫(yī)生對2型糖尿病做出正確診斷的可能性更高。一方面，可能因?yàn)樘悄虿』鶎臃乐喂芾砉ぷ鞅患{入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[19]，醫(yī)生接受糖尿病診療相關(guān)技能的培訓(xùn)較多，因此，對糖尿病的診斷專業(yè)水平較高。另一方面，不穩(wěn)定型心絞痛具有自身特殊的病理生理機(jī)制，發(fā)病機(jī)制尚未明確[20]，疾病早期呈現(xiàn)隱形狀態(tài)，導(dǎo)致早期診斷存在困難[21]。因此，在繼續(xù)規(guī)范糖尿病診療、管理的同時(shí)，還需加強(qiáng)不穩(wěn)定型心絞痛相關(guān)診療知識及技能的培訓(xùn)，全面提高農(nóng)村基層醫(yī)生的兩種慢性病的診療水平。

綜上，四川農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)生不穩(wěn)定型心絞痛和2型糖尿病兩種慢性病診斷準(zhǔn)確性整體較差，執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診斷過程質(zhì)量、疾病類型是影響醫(yī)生做出正確診斷的重要因素，建議加強(qiáng)基層醫(yī)生診療過程的培訓(xùn)，促進(jìn)基層醫(yī)生執(zhí)業(yè)化，提升農(nóng)村基層醫(yī)生慢性病診斷能力，從而提升農(nóng)村居民的整體健康水平。