中樞神經(jīng)系統(tǒng)Rosai-Dorfman病的磁共振表現(xiàn)

吳 珂，呂晉浩，奧彥云

中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 1放射診斷科 2病理科，北京 100853

Rosai-Dorfman病( Rosai-Dorfman disease，RDD)又稱竇性組織細(xì)胞增多癥伴大量淋巴結(jié)病，是一種罕見的良性淋巴組織細(xì)胞增生性疾病，是非朗格漢斯細(xì)胞增多癥。Rosai和Dorfman[1]在1969年首次描述RDD的臨床及病理特征，最明顯特征是雙側(cè)無痛性頸部淋巴結(jié)腫大。40% RDD病變發(fā)生在淋巴結(jié)外，淋巴結(jié)外最常受累部位是皮膚和軟組織，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累罕見[2]，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道病例較少，術(shù)前常被誤診。本研究回顧性分析5例經(jīng)手術(shù)后病理證實的中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD的臨床特征及磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)表現(xiàn)，以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

資料和方法

臨床資料回顧性收集本院經(jīng)手術(shù)切除后病理證實的5例RDD患者M(jìn)RI及臨床資料，其中1例病理結(jié)果為RDD伴Ig4相關(guān)性硬腦膜炎。4例男性、1例女性，年齡9～53歲，平均年齡(39.8±21.7)歲。4例位于顱內(nèi)(2例位于左頂部及左額顳部硬腦膜、1例位于右側(cè)小腦幕、1例位于枕骨大孔)、1例位于胸部椎管。3例發(fā)生在顱內(nèi)腦膜病變患者臨床表現(xiàn)主要為右手活動不靈、記憶力減退、頭部疼痛及失神發(fā)作。1例枕骨大孔病變患者臨床表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)及飲水嗆咳。1例發(fā)生在胸部椎管病變患者表現(xiàn)為雙下肢無力及感覺異常。

掃描方法3例顱內(nèi)患者均采用GE3.0T MR成像系統(tǒng)，32通道頭線圈，均行頭部MRI常規(guī)及增強(qiáng)掃描，1例左頂部硬腦膜病變患者同時行動脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)灌注成像檢查。頭部檢查所有患者均行頭顱常規(guī)T2加權(quán)像(T2weighted imaging，T2WI)、T1加權(quán)像(T1weighted imaging，T1WI)軸位、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)冠狀位、矢狀位，層厚5 mm，層間距1 mm，視野(field of view，F(xiàn)OV)24 cm×24 cm，矩陣288×224。

增強(qiáng)掃描：采用頭顱軸位、矢狀位及冠狀位T1WI掃描，對比劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.2 ml/kg。

ASL：重復(fù)時間/回波時間4865/10.5 ms，矩陣512×512，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，層厚4 mm，層間距1 mm，標(biāo)記后延長時間2025 ms，掃描時間4 min 41 s。

1例胸部椎管內(nèi)患者采用GE1.5T MR成像系統(tǒng)。掃描序列包括快速自旋回波序列(fast spin echo，F(xiàn)SE) T2WI矢狀位及軸位，F(xiàn)SE T1WI矢狀位，短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列矢狀位。

圖像分析由放射科神經(jīng)影像1名主治及1名副主任醫(yī)師共同完成圖像分析。包括病變部位、MRI常規(guī)表現(xiàn)(T1WI及T2WI信號特征、形態(tài)、邊界、臨近腦實質(zhì)、脊髓及骨質(zhì)改變)、增強(qiáng)掃描及ASL灌注表現(xiàn)。

結(jié) 果

MRI常規(guī)表現(xiàn)與腦皮層或脊髓相比，病變T1WI呈等信號，T2WI呈等、略低及略高信號，左頂部硬腦膜及枕骨大孔病變內(nèi)見點狀短T2信號。病變以左側(cè)頂部、左額顳部硬腦膜及右側(cè)小腦幕為基底呈條片狀、結(jié)節(jié)狀及團(tuán)狀，枕骨大孔及胸椎管內(nèi)病變呈結(jié)節(jié)狀及團(tuán)狀。左頂部病變邊界欠清，周圍腦溝顯示不清，余4例病變邊界均清楚。左頂部及左額顳部硬腦膜病變臨近腦實質(zhì)均受壓水腫。枕骨大孔及胸椎管內(nèi)病變臨近延髓及胸髓受壓明顯。左側(cè)頂部、左額顳部病變臨近顱骨板障及胸3椎體骨質(zhì)破壞，信號增高。

增強(qiáng)掃描及ASL表現(xiàn)增強(qiáng)掃描顱內(nèi)病變均明顯均勻強(qiáng)化，2例左頂部及左額顳部病變周圍硬腦膜增厚強(qiáng)化，見“腦膜尾征”。1例左頂部病變沿腦溝延伸，呈“偽足樣”。病變臨近顱骨板障受累強(qiáng)化。

ASL：1例左頂部硬腦膜病變呈略低灌注(圖1～5)。

T2WI：T2加權(quán)像；T1WI：T1加權(quán)像

病理肉眼觀察：質(zhì)硬，實性，灰白色。鏡下檢查：組織細(xì)胞增生，組織細(xì)胞大，胞漿豐富，見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)染色：CD68(+)，波形蛋白(+)，CD3(T細(xì)胞+)，CD20(B細(xì)胞+)，CD138(散在+)，CD38(部分+)，CD163(部分+)，CD1a(-)，S- 100(+)。

手術(shù)及術(shù)后隨訪情況5例患者均行腫塊切除，其中3例(左額顳部、右小腦幕、胸椎管)病變?nèi)校?例左頂部及枕骨大孔病變因與周圍硬腦膜、腦組織及椎動脈粘連，行次全切。隨訪1年4個月～11年，未見病變復(fù)發(fā)及進(jìn)展。

討 論

RDD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，研究表明RDD與病毒(如皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒和人類免疫缺陷病毒)感染有關(guān)，雖然二者之間的明確關(guān)系尚未得到證實[3]。以往RDD被認(rèn)為是一種無克隆性的反應(yīng)性非腫瘤組織細(xì)胞疾病，包括散發(fā)型、家族遺傳型及皮膚型。其中以散發(fā)型多見，分為經(jīng)典的淋巴結(jié)型、淋巴結(jié)外型、腫瘤相關(guān)性和免疫相關(guān)性4種[4]。文獻(xiàn)報道RDD可能與IgG4相關(guān)疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)存在聯(lián)系，國內(nèi)外均有皮膚RDD伴IgG4陽性漿細(xì)胞增多的報道[5- 6]。RDD與IgG4-RD可能是伴隨或重疊關(guān)系，部分學(xué)者研究認(rèn)為伴有IgG4陽性的RDD病例可能為IgG4-RD譜系疾病中的一員或具有RDD組織學(xué)特點的IgG4-RD的亞型[7- 8]。但也有學(xué)者認(rèn)為RDD與IgG4-RD屬于不同疾病譜[9]。由于樣本量的局限性，兩者的關(guān)系需要進(jìn)一步的研究。陶娟等[10]認(rèn)為，當(dāng)IgG4增多，IgG4陽性/IgG陽性漿細(xì)胞升高，尤其是>40%時，需要結(jié)合組織病理、臨床及血清學(xué)特點綜合判斷是否為IgG4-RD。本研究1例左頂部硬腦膜受累病例免疫組織化學(xué)顯示IgG4陽性細(xì)胞>10個/高倍鏡視野IgG4/IgG漿細(xì)胞比值>40%，未做血清學(xué)IgG4檢測，推測RDD可能合并IgG4相關(guān)性硬腦膜炎。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD好發(fā)于40～50歲中年男性[11]，男∶女比值約為3∶1。本研究4例為男性，平均年齡(39.8±21.67)歲，與文獻(xiàn)報道一致。其中1例患者年齡較小，為兒童患者。約5% RDD累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，多為孤立性病變，其中75%累及顱內(nèi)，25%累及脊髓。硬脊膜或硬膜外病變最常見于頸胸區(qū)，并伴有脊髓病或脊髓受壓癥狀。常見臨床癥狀有頭痛、癲癇、步態(tài)困難、運動或感覺異常，癥狀常數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)展[3]。本研究2例硬腦膜病變表現(xiàn)為頭痛、右手活動不靈及記憶力減退。枕骨大孔及胸椎管內(nèi)病變主要表現(xiàn)為脊髓受壓癥狀，如步態(tài)不穩(wěn)、雙下肢無力及感覺異常。

A.軸位T2WI：左額顳部硬腦膜見結(jié)節(jié)狀略低T2WI信號，周圍腦實質(zhì)受壓水腫；B.軸位T1WI：病變呈等信號；C.增強(qiáng)掃描軸位：病變均勻強(qiáng)化，周圍硬腦膜及大腦鐮增厚強(qiáng)化，見腦膜尾征(箭頭)，臨近顱骨強(qiáng)化

A.軸位T2WI：枕骨大孔處見團(tuán)狀等T2WI病變(箭頭)，內(nèi)見點狀低T2信號；B.增強(qiáng)掃描軸位：病變均勻強(qiáng)化，延髓受壓

RDD組織學(xué)上以組織細(xì)胞增生引起淋巴竇擴(kuò)張為特征，淋巴結(jié)受累時RDD典型的組織學(xué)特征是“吞噬現(xiàn)象”，即淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和紅細(xì)胞被大的泡沫狀組織細(xì)胞完整吞噬。淋巴結(jié)外病變常表現(xiàn)為纖維組織增生、纖維化及組織細(xì)胞減少。免疫組織化學(xué)S- 100是RDD組織細(xì)胞特異性標(biāo)志物。其他陽性標(biāo)志物包括CD68、CD163、CD14、CD11c、Mac387和波形蛋白，CD1a和CD207表達(dá)陰性[12- 13]。

A.軸位T2WI：右側(cè)小腦幕旁團(tuán)狀略高T2腫塊，邊緣分葉狀；B.增強(qiáng)掃描軸位：病變以小腦幕為基底明顯均勻強(qiáng)化(箭頭)

A、B.矢狀位(A)及軸位(B)T2WI：胸椎管髓外硬膜下見結(jié)節(jié)狀等T2病變(箭頭)，胸髓受壓，臨近胸3椎體骨質(zhì)受侵

RDD可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，硬腦膜最常好發(fā)，腦實質(zhì)及脊髓內(nèi)少見，MRI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD目前首選檢查方法[14]。Hong等[15]報道顱內(nèi)RDD典型表現(xiàn)為單個或多個以硬腦膜為基底、邊界清楚的腦外腫塊，或表現(xiàn)為硬腦膜增厚強(qiáng)化伴局部結(jié)節(jié)形成。病變信號常均勻，囊變、壞死、出血及鈣化少見。與腦皮層或脊髓相比，本研究病變T1WI呈等信號，T2WI呈等、略低及略高信號，與既往報道[16]一致。2例左頂部及枕骨大孔病變T2WI圖像病變內(nèi)均見點狀短T2WI信號，推測由于炎性巨噬細(xì)胞吞噬過程中釋放的自由基引起[17]。本研究3例病變累及硬腦膜及小腦幕，表現(xiàn)為以硬腦膜、小腦幕為基底條片狀、結(jié)節(jié)狀及團(tuán)狀不規(guī)則影。因為病變周圍有不同程度水腫，對周圍結(jié)構(gòu)占位效應(yīng)明顯，本研究2例硬腦膜病變周圍腦實質(zhì)均有不同程度的受壓水腫。病變與周圍結(jié)構(gòu)常邊界清楚，但本研究1例左頂部硬腦膜病變邊界不清，周圍腦溝顯示不清，反映了腦膜的炎性病變[18]。增強(qiáng)掃描病變均勻強(qiáng)化，2例病變周圍硬腦膜增厚強(qiáng)化，見“腦膜尾征”，與既往報道[16，19- 20]一致。左顳部病變強(qiáng)化沿腦溝延伸，呈“偽足樣”，提示軟腦膜受累[21]。本研究3例病變臨近顱骨板障及胸椎體受累，反映骨質(zhì)易受侵、破壞。

MRI功能成像，如灌注和波普成像，也有助于RDD診斷及鑒別。有文獻(xiàn)報道磁共振波譜分析檢查脂質(zhì)峰和N-乙酰天冬氨酸峰升高，提示病變的肉芽腫炎癥[19]。MRI灌注成像可以提供病變血管情況。ASL灌注成像是利用內(nèi)源性示蹤劑進(jìn)行標(biāo)記，是一種無創(chuàng)、無需注射造影劑的灌注成像方法。本研究左頂部硬腦膜病變ASL表現(xiàn)為略低灌注，推測由于組織內(nèi)纖維組織含量豐富，毛細(xì)血管生成較少[22]。

鑒別診斷包括腦膜瘤、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥及髓外造血。腦膜瘤常規(guī)MRI與RDD表現(xiàn)相似，呈等T1WI、等T2WI信號，均勻強(qiáng)化伴腦膜尾征，但腦膜瘤常引起相鄰顱骨的骨質(zhì)反應(yīng)性增厚，骨質(zhì)破壞及周圍腦實質(zhì)水腫少見，灌注成像呈高灌注。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤MRI平掃也常表現(xiàn)為等T2WI信號影，均勻強(qiáng)化。好發(fā)于腦深部中線附近的基底節(jié)區(qū)、腦室周圍及胼胝體，可沿室管膜播散，腦膜受累少見。顱內(nèi)及椎管內(nèi)RDD受累范圍較大時均需要與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，轉(zhuǎn)移瘤常規(guī)MRI表現(xiàn)多樣，不易鑒別。但轉(zhuǎn)移瘤老年患者多見，常有原發(fā)腫瘤病史，灌注成像呈高灌注。朗格漢斯細(xì)胞增多癥可以單發(fā)或多發(fā)器官受累，在顱內(nèi)最常好發(fā)部位是下丘腦-垂體軸，脊柱受累常表現(xiàn)為椎體變扁伴周圍軟組織腫塊形成。顱內(nèi)髓外造血可引起腦膜結(jié)節(jié)狀或腫塊樣增厚，均勻強(qiáng)化，部分較廣泛，腦膜增厚彌漫，但患者有明確的慢性造血功能障礙或慢性溶血病史。

淋巴結(jié)外RDD治療首選手術(shù)切除，預(yù)后良好。當(dāng)病變較大不能手術(shù)切除時，類固醇激素、細(xì)胞毒性藥物化療和/或局部放療效果較好[14]。本研究病變均行外科手術(shù)切除，其中3例全部手術(shù)切除，2例病變分別與左頂葉腦組織及椎動脈粘連明顯，行部分手術(shù)切除。術(shù)后患者均預(yù)后良好，未見病變復(fù)發(fā)及進(jìn)展。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)RDD臨床上較為罕見，等或略低及略高T2WI信號、均勻強(qiáng)化及低灌注可作為MRI的最佳影像診斷依據(jù)，但最終仍需依靠病理及組織學(xué)檢查確診。