腹部CT檢查鑒別診斷惡性腫瘤患者小肝膿腫與肝轉移瘤經驗分析

朱 杰，趙 躍，張博勇，暢智慧

本研究旨在評價CT增強掃描對鑒別肝膿腫與肝轉移癌的價值。

1 對象與方法

1.1 病例來源 2017年1月～2020年12月我院行腹部增強CT檢查且報告中存在“肝膿腫”或“肝轉移癌”的患者，納入標準：有明確的肝外惡性腫瘤病史，肝內病灶最大直徑小于3 cm。排除標準：肝內彌漫性、無法計數的病灶或病灶內含氣。

2 結果

2.1 基本特征 本組納入肝膿腫患者32例，男15例，女17例，平均年齡為(53±6.27)歲；肝轉移癌患者28例，男15例，女13例，平均年齡為(58±8.51)歲。肝膿腫患者發(fā)熱18例(56.3%)，肝轉移癌組15例(53.6%，P=0.82)；肝膿腫組僅1例獲得病理學診斷，其余均為臨床診斷(經抗生素和穿刺抽膿治療后體積縮小或消失)，在肝轉移癌組，12例經手術、6例經穿刺活檢獲得病理學診斷，其余為臨床診斷(在隨訪過程中病灶增多、增大，對抗生素治療無反應)；32例肝膿腫患者共有67個病灶，其中15例為單發(fā)病灶，在28例轉移癌患者中，10例為單發(fā)轉移，6例為2個轉移灶，12例為3個或以上轉移灶；本組肝轉移癌的原發(fā)病為結直腸癌18例，胰腺癌6例，膽管細胞癌2例，乳腺癌1例和胃癌1例。

2.2 CT特征 分析兩組腹部CT征象，在肝膿腫患者，動脈期邊緣強化(P<0.01)、持續(xù)邊緣強化(P<0.01)和膽管擴張(P<0.01)更為常見(表1)；經多因素分析，持續(xù)邊緣強化(P<0.01)是預測肝膿腫而不是肝轉移癌的獨立因素。

表1 肝膿腫與肝轉移癌CT指標比較

2.3 典型病例介紹 見圖1和圖2。

圖1 肝轉移癌患者腹部CT表現 58歲男性，結腸癌術后6個月發(fā)現肝右葉背膜下類圓形占位，最大徑約2.2 cmA：增強CT檢查動脈期病灶邊緣強化；B：靜脈期強化消退

圖2 多發(fā)肝膿腫患者腹部CT表現 63歲男性，因胰腺癌行胰十二指腸切除術。術后3個月，在肝左、右葉各見一個2 cm類圓形占位病灶A：動脈期病灶強化；B：門靜脈期病灶持續(xù)強化

3 討論

本文研究表明，在多個CT征象中，僅病灶邊緣持續(xù)強化是肝膿腫有別于肝轉移癌的獨立特征。盡管病變邊緣的環(huán)形強化是肝膿腫的特征性征象，但它也可見于惡性腫瘤，尤其是肝轉移癌[1-3]。本文研究也證實，動脈期病灶邊緣強化是肝膿腫的常見表現，但在超過半數肝轉移癌也觀察到該特征。據報道，肝膿腫邊緣強化的病理學基礎為膿腫周圍肉芽組織形成，而肝轉移癌的邊緣強化與病灶周圍腫瘤組織活性有關[4-6]。在肝臟動態(tài)增強MRI檢查方面，持續(xù)存在的病灶環(huán)狀增強是肝膿腫的特征表現，推測肝膿腫周圍富含肉芽組織的纖維炎癥過程是持久邊緣增強的原因[7]。

膽管擴張是膽道梗阻的直接征象。不過，即往接受過膽道手術患者也常出現膽管擴張、膽管積氣等征象，這并不意味著膽道梗阻。無論是結石導致的良性膽道梗阻，還是腫瘤導致的惡性膽道梗阻，若未能及時引流，易并發(fā)膽管炎，進而引起膽源性肝膿腫[8-10]。本研究經多因素分析顯示膽管擴張不是鑒別肝膿腫的獨立因素，但肝膿腫患者合并膽道擴張情況更常見，主要原因考慮為本研究中納入的肝膿腫多為膽源性肝膿腫。從合并的腫瘤起源也可看出，肝膿腫組中合并膽管癌占37.5%，合并胰腺癌占28.1%，這兩種腫瘤均容易造成梗阻性黃疸。

肝膿腫的其它影像學表現有病灶含氣、分隔、集簇征和邊緣水腫帶等。結合肝膿腫患者發(fā)熱、腹痛等典型的臨床表現，多數肝膿腫能得到影像醫(yī)生的準確診斷。但當肝膿腫范圍小時，尤其是最大徑小于3 cm時，上述影像學征象少見，導致與其它肝占位性疾病鑒別困難[6]。肝外惡性腫瘤，尤其是膽管癌、胰腺癌和結直腸癌等，既能造成肝內膿腫形成，也易發(fā)生肝內轉移。本研究聚焦于存在肝外惡性腫瘤患者，通過CT動態(tài)增強檢查，分析鑒別肝膿腫與肝轉移癌的特征，具有重要的參考價值。有研究顯示，雙源雙能量CT定量分析在肝惡性腫瘤與肝膿腫鑒別診斷方面具有優(yōu)勢。在CT增強時，肝膿腫不同時相可有一過性異常灌注表現，但該征象具有多樣性，其對于小于3 cm病灶的鑒別能力有待進一步研究。