根治性手術(shù)治療不同Child-Pugh分級(jí)的肝泡型包蟲病患者療效研究

賀 偉，劉賢國，王 剛，盧建利，葉 智

包蟲病是一種棘球絳蟲幼蟲寄生于人體所引發(fā)的一種疾病，為人們帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是受到全球重視的一項(xiàng)公共衛(wèi)生問題。現(xiàn)階段，該病主要流行于南美和中亞等國家[1，2]。在我國，包蟲病患病群體主要集中于新疆、青海、西藏等半農(nóng)半牧地區(qū)，發(fā)病率較高[3]。通常，臨床上將包蟲病區(qū)分為囊型包蟲病和泡型包蟲病，前者治療效果理想，但治療費(fèi)用高昂，后者發(fā)病初期缺少典型癥狀，可經(jīng)血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肺、腦、肝等臟器，經(jīng)治療后仍有部分患者死亡。肝泡型包蟲病是人們誤食含棘球絳蟲幼蟲食物后泡球蚴進(jìn)入胃腸道內(nèi)發(fā)育，并經(jīng)血液、淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至門靜脈，進(jìn)而侵犯肝臟所引發(fā)的一種人畜共患疾病。發(fā)病后，泡球蚴可在肝內(nèi)向四周生長，對(duì)正常肝組織產(chǎn)生壓迫，侵犯周圍血管、膽管，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎性增生、感染和黃疸等癥狀[4-6]。臨床治療肝泡型包蟲病的首選方法為外科手術(shù)，如根治性切除術(shù)，但手術(shù)治療前需對(duì)肝臟功能進(jìn)行一系列的評(píng)估，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，如Child-Pugh分級(jí)是評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的量化標(biāo)準(zhǔn)，較多學(xué)者指出Child-Pugh A級(jí)患者可在積極的術(shù)前準(zhǔn)備后直接開展手術(shù)，而對(duì)于Child-Pugh B級(jí)患者則需積極治療，改善肝功能至Child-Pugh A級(jí)后再開展手術(shù)，Child-Pugh C級(jí)患者則不建議行手術(shù)治療，而需接受保守治療[7，8]。本研究觀察了根治性手術(shù)治療不同Child-Pugh分級(jí)的肝泡型包蟲病患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年7月～2019年7月我院診治的肝泡型包蟲病患者60例，男39例，女21例；年齡為33～53歲，平均年齡為(43.7±8.0)歲。參照《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識(shí)(2015年版)》[9]的標(biāo)準(zhǔn)診斷，且經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)存在其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、肝硬化；(2)既往有胸腹部手術(shù)史或其他部位重大外科手術(shù)治療史；(3)Child-Pugh C級(jí)；(4)合并惡性腫瘤；(5)合并嚴(yán)重的心、肺、腎功能異常或腦血管疾?。?6)特殊人群無法配合本研究者。本研究開始前獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2016-10號(hào))，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 根治性手術(shù)治療 術(shù)前，對(duì)Child-Pugh B級(jí)患者行護(hù)肝、輸注血漿或凝血酶原復(fù)合物、補(bǔ)充維生素K1等治療措施，使肝功能恢復(fù)至Child-Pugh A級(jí)。全身麻醉，逐層進(jìn)腹，游離肝周韌帶，解剖肝門，沿包蟲邊緣1 cm處劃出預(yù)切線，以Pringle法或高選擇性阻斷入肝血流。隨后，在預(yù)切線處處，逐層離斷肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎、離斷較大的管道結(jié)構(gòu)。對(duì)于較小的血管和膽管，以電刀電凝，以熱鹽水敷料熱敷肝斷面止血，在確定肝斷面無活動(dòng)性出血后覆蓋止血海綿，留置腹腔引流管后關(guān)腹。術(shù)后，給予腸外營養(yǎng)支持、抗生素預(yù)防感染等措施，同時(shí)加用護(hù)肝藥物治療，糾正低蛋白血癥和凝血功能，于腸道通氣后逐漸恢復(fù)經(jīng)口飲食。

1.3 血生化指標(biāo)檢測(cè) 使用美國貝克曼庫爾特有限公司提供的AU5800型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑行血生化指標(biāo)檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 見圖1。

圖1 肝泡型包蟲病患者腹部CT表現(xiàn)A: 術(shù)前，Child-Pugh A級(jí)患者腹部CT提示肝左葉病變；B:術(shù)后病變消失；C：術(shù)后3年，原病變復(fù)發(fā)；D：術(shù)前，Child-Pugh B級(jí)患者腹部CT提示靠近肝門處病變；E：術(shù)后病變消失；F：術(shù)后2年原病變復(fù)發(fā)

2.2 兩組手術(shù)和預(yù)后情況 所有患者均完成手術(shù)，術(shù)后行3年院外隨訪。按照入院時(shí)肝功能分級(jí)分組，36例Child-Pugh A級(jí)患者失訪3例，Child-Pugh B級(jí)失訪2例；Child-Pugh A級(jí)組1 a生存率為97.0%(32/33)、3 a生存率為93.9%(31/33)，而Child-Pugh B級(jí)組分別為90.9%(20/22)和86.4%(19/22)，經(jīng)Kaplan-Meier生存分析顯示兩組生存率無顯著性差異(Log-Rank=8.99，P=0.343，圖2)。隨訪期間，Child-Pugh A級(jí)組肝包蟲病復(fù)發(fā)率為12.1%(4/33)，Child-Pugh B級(jí)組復(fù)發(fā)率為27.3%(6/22，x2=1.146，P=0.284)。

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 在術(shù)后1 w，Child-Pugh A級(jí)患者血清總膽紅素和ALP水平顯著低于入院時(shí)Child-Pugh B級(jí)組(P<0.05，表1)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 入院時(shí)Child-Pugh A級(jí)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于Child-Pugh B級(jí)組(P<0.05，表2)。

圖2 術(shù)后3年兩組生存曲線

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

肝泡型包蟲病的治療方法包括藥物和手術(shù)治療兩種。國內(nèi)常用藥物為阿本唑片劑或阿苯達(dá)唑脂質(zhì)體，但藥物治療存在一定的毒副作用，患者用藥依從性差，且藥物治療也存在病灶吸收效果差的問題。另外，大部分患者確診后疾病已發(fā)生進(jìn)展，此時(shí)藥物治療已不適宜，故針對(duì)該病治療，臨床多以外科手術(shù)治療為主[10，11]。肝泡型包蟲病的外科治療方法常見的有肝切除術(shù)或肝移植術(shù)，其中肝移植術(shù)往往只應(yīng)用于常規(guī)手術(shù)無法達(dá)到治療目的患者，盡管能夠獲得較好的治療效果，但也存在肝源缺乏、手術(shù)難度大、費(fèi)用高昂等不足[12]。肝切除術(shù)可分為姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)，前者可通過切除部分病灶或單純引流達(dá)到緩解臨床癥狀的目的，但該術(shù)式可能導(dǎo)致病情加重，在臨床應(yīng)用中受到較多的限制，而根治性手術(shù)則是徹底切除包蟲病灶，可避免病灶殘留，預(yù)防術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，故根治性手術(shù)已成為肝泡型包蟲病治療的首選方法[13，14]。根治性手術(shù)的實(shí)施也具有較高的要求，如評(píng)估患者肝臟代償功能，是否會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥等。本研究行根治性手術(shù)對(duì)Child-Pugh A級(jí)和B級(jí)肝泡型包蟲病患者進(jìn)行治療，并對(duì)其治療效果進(jìn)行了觀察。本研究結(jié)果顯示，Child-Pugh A級(jí)患者術(shù)后膽紅素和ALP水平顯著低于Child-Pugh B級(jí)患者，提示根治性手術(shù)可用于肝泡型包蟲病患者的治療，而術(shù)前Child-Pugh分級(jí)很重要。由于根治性手術(shù)可徹底切除病灶已成為肝泡型包蟲病患者的首選治療方法，在國內(nèi)外的研究中已有學(xué)者指出對(duì)此類患者行根治性手術(shù)治療可切除率達(dá)到50%～85%[15，16]。采取根治性手術(shù)治療肝泡型包蟲病，對(duì)于病灶局限者可行局部肝段、肝葉切除，對(duì)于病灶范圍大、肝臟代償良好者可行半肝或擴(kuò)大半肝切除，對(duì)于病灶靠近膽管、肝門部血管且未發(fā)生侵犯者可行完整病灶切除[17]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)、外科操作水平均得到一定程度的提升，同時(shí)隨著新型手術(shù)器械的應(yīng)用，既往不適宜或無法行根治性手術(shù)治療的患者可經(jīng)受累及大血管的切除手術(shù)，可達(dá)到病灶完整切除的目的[18]。對(duì)于Child-Pugh B級(jí)患者，術(shù)前進(jìn)行護(hù)肝和全身支持治療，以使其肝功能達(dá)到Child-Pugh A組再手術(shù)，也能取得良好的治療效果。

在兩組術(shù)后的并發(fā)癥觀察方面，Child-Pugh A級(jí)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.6%，顯著低于Child-Pugh B級(jí)組的79.2%，提示Child-Pugh B級(jí)肝泡型包蟲病患者行根治性手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)類型、Child-Pugh分級(jí)和有無肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率不同。本組Child-Pugh B級(jí)患者并發(fā)癥發(fā)生率高，但Child-Pugh A級(jí)與B級(jí)患者術(shù)后病灶復(fù)發(fā)率和3 a生存率無顯著性差異。本研究病例數(shù)較少，可能影響了對(duì)一些關(guān)鍵指標(biāo)的觀察。通常，肝臟代謝功能受損時(shí)會(huì)導(dǎo)致白蛋白合成減少，此時(shí)血管內(nèi)膠體滲透壓明顯降低，第三間隙漏出液明顯增多，可導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。同時(shí)，手術(shù)也會(huì)對(duì)肝功能產(chǎn)生損傷，引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，受損傷的肝細(xì)胞對(duì)炎癥因子的清除能力明顯下降，可導(dǎo)致體內(nèi)炎癥與抗炎因子失衡，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19,20]。

綜上所述，根治性手術(shù)可用于Child-Pugh A級(jí)和可以提升的B級(jí)肝泡型包蟲病患者的治療，但術(shù)后Child-Pugh B級(jí)患者術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥，需要引起格外的重視。本研究仍存在一定的不足，納入病例數(shù)較少，可能存在樣本量選擇偏倚。未參照肝切除術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)系統(tǒng)[21]對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)觀察，可能對(duì)本研究結(jié)論產(chǎn)生影響。故后續(xù)的研究仍將進(jìn)一步開展大樣本量、多中心的臨床觀察，繼續(xù)深入探討根治性手術(shù)治療不同Child-Pugh分級(jí)的肝泡型包蟲病患者的長期療效，為此類患者的治療提供詳細(xì)、可靠的臨床經(jīng)驗(yàn)參照。