64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描測(cè)定肝血管瘤容積價(jià)值分析*

喬 斐，鄭宵陽(yáng)，趙 麗

肝血管瘤(Hepatic hemangioma，HH)是臨床上最常見的疾病之一，其發(fā)病率居肝實(shí)質(zhì)占位性病變的首位。該病占肝臟良性腫瘤的80%以上，人群發(fā)病率高達(dá)0.4%～7.3%，尸檢發(fā)現(xiàn)率為3%～20%，且發(fā)病以30～50歲的中青年女性多見[1-3]。HH患者一般無(wú)臨床癥狀。當(dāng)腫瘤增大時(shí)，主要表現(xiàn)為肝臟腫大，壓迫胃和十二指腸等周圍器官，引起上腹部不適、腹痛、惡心嘔吐、腹脹等臨床癥狀。一般將HH分為四種基本類型，即隱匿型、腹部腫塊型、內(nèi)出血型和腫瘤壓迫型[4-6]。近年來(lái)，隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，體檢意識(shí)和實(shí)際參加體檢比例提升以及影像學(xué)技術(shù)的提高和廣泛應(yīng)用，大量無(wú)癥狀的HH被發(fā)現(xiàn)，其治療也引起人們的重視[7,8]。HH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。近年研究[9-11]認(rèn)為，HH是一種先天性疾病，由血管擴(kuò)張引起，而不是真正的腫瘤。HH主要由肝動(dòng)脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張的薄壁血管和血竇組成，與門靜脈無(wú)關(guān)。腫瘤內(nèi)無(wú)正常肝細(xì)胞、膽管和血管，且腫瘤本身與周圍肝組織邊界清晰，無(wú)包膜。目前，多排螺旋CT及其相關(guān)后處理軟件的廣泛應(yīng)用可減少誤診和漏診，借助動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可清晰地顯示HH瘤體容積，是一種極其實(shí)用的診斷方法。本研究旨在探討使用64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描測(cè)定HH瘤體容積的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年6月～2021年3月我院診治的HH患者88例，男27例，女61例；年齡為35～66歲，平均年齡為(46.4±7.3)歲。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為(21.9±1.3)kg/m2。符合國(guó)際肝膽胰協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)HH專業(yè)委員會(huì)制定的《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(shí)(2019年版)》[12]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI和CT等影像學(xué)檢查明確診斷，瘤體最大直徑為2.7～14.3 cm，平均為(8.4±2.3)cm。排除有肝硬化和肝惡性腫瘤患者。本研究納入的所有患者簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 CT檢查 受試者取仰臥位，檢查前禁食水6 h。使用美國(guó)西門子公司生產(chǎn)的雙源64層螺旋CT機(jī)掃描，掃描范圍為橫膈膜頂部至肝臟下緣，掃描參數(shù)：120 kv，80 mA。常規(guī)掃描厚度為8 mm，間隔為10 mm，對(duì)關(guān)鍵部位改為3～5 mm薄層掃描。在平掃結(jié)束后，經(jīng)肘部靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司)80 ml，速度為3 ml/s，在靜脈注射后 30 s 行動(dòng)脈期全肝掃描，60 s 行門脈期掃描，3～10 min行延遲期掃描。將原始數(shù)據(jù)用標(biāo)準(zhǔn)重建算法得到層厚1 mm的圖像傳入工作站，進(jìn)行后處理重建，沿瘤體邊界手動(dòng)精細(xì)勾畫出瘤體范圍，手工逐層分別繪出平掃期、動(dòng)脈期、門脈期和延時(shí)期的腫瘤范圍，并通過(guò)分析軟件分析，得出瘤體容積和動(dòng)脈期的強(qiáng)化容積，計(jì)算動(dòng)脈期強(qiáng)化比率=(動(dòng)脈期強(qiáng)化瘤體容積/瘤體容積)×100%

2 結(jié)果

2.1 典型HH患者腹部CT表現(xiàn) CT平掃可見HH病灶呈低密度，增強(qiáng)掃描后可見病灶被強(qiáng)化(圖1)。

圖1 HH患者腹部CT表現(xiàn)A：64排螺旋CT平掃可見肝右后葉存在低密度灶，直徑約為6 cm；B：動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描可見病灶邊緣強(qiáng)化；C：延遲期增強(qiáng)掃描可見造影劑向病灶內(nèi)部填充

2.2 CT平掃期病灶表現(xiàn) 在88例患者中經(jīng)64排螺旋CT平掃檢出122個(gè)病灶，其中單發(fā)病灶54例(61.4%)，多發(fā)病灶34例(38.6%)；肝右葉病灶95個(gè)(77.9%)，肝左葉27個(gè)(22.1%)；病灶呈圓形或類圓形100個(gè)(82.0%)，邊界清楚，不規(guī)則22個(gè)(18.03%)；病灶直徑為2～10 cm者87個(gè)(71.3%)，>10 cm者35個(gè)(28.7%)；CT平掃顯示111個(gè)(91.0%)為低密度灶，7個(gè)(5.7%)為等密度灶，4個(gè)(3.3%)為高密度灶。

2.3 CT增強(qiáng)掃描和3D后處理 在增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈期，在122個(gè)病灶中有102個(gè)(83.6%)邊緣呈結(jié)節(jié)狀或斑塊狀強(qiáng)化，其中輕度強(qiáng)化灶25例(24.5%)，中等強(qiáng)化灶37例(36.3%)，明顯強(qiáng)化灶40例(39.2%)；在門脈期，122個(gè)病灶中有98個(gè)(80.3%)造影劑向病灶內(nèi)部填充，密度逐漸下降，另24個(gè)(19.7%)病灶未觀察到強(qiáng)化；在延遲期，在門脈期未觀察到強(qiáng)化的24個(gè)病灶中有10個(gè)(41.7%)病灶強(qiáng)化并填充為等密度，14個(gè)(58.3%)始終未觀察到強(qiáng)化區(qū)域；經(jīng)3D后處理，增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)直徑大于10 cm的HH病灶瘤體容積和強(qiáng)化容積均顯著大于，而動(dòng)脈期強(qiáng)化比率顯著小于直徑≤10 cm的HH(P<0.05，表1)。

表1 不同直徑的HH動(dòng)脈期強(qiáng)化指標(biāo)比較

3 討論

HH是肝臟最常見的良性腫瘤，目前尚無(wú)惡性轉(zhuǎn)化的報(bào)道。通常，病理學(xué)上將其分為肝腔靜脈性錯(cuò)構(gòu)瘤(cavemous hamangioma of the liver，CHL)、肝毛細(xì)血管瘤、硬化性血管瘤和血管內(nèi)皮瘤，其中以CHL最為常見[13,14]。HH好發(fā)于肝右葉，一般以單發(fā)多見，少數(shù)患者有多發(fā)病灶，分布于單葉或雙側(cè)。血管瘤的病因尚不十分清楚，研究[15]認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：(1)肝臟局部血液循環(huán)停滯后，血管形成海綿狀擴(kuò)張；(2)肝組織局部壞死后，壞死肝組織周圍血管充血擴(kuò)張，最終形成空泡；(3)先天性血管發(fā)育異常，引起血管海綿狀擴(kuò)張。HH最大的危害是潛在的腫瘤破裂出血，引起腹腔內(nèi)出血，甚至死亡。

近年來(lái)，隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，HH的檢出率有了很大的提高，常規(guī)檢測(cè)手段有以下三種：(1)超聲檢查：根據(jù)超聲圖像的回聲性，可將其分為高回聲型、低回聲型和混合型；(2)MRI檢查：可清晰檢查HH病變，檢出率高達(dá)95%，病變可呈圓形、橢圓形、不規(guī)則、小葉狀，邊緣一般光滑清晰，病灶周圍未見明顯異常信號(hào)。在SE序列，T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)或邊界清晰的等信號(hào)，T2WI有明顯的高信號(hào)強(qiáng)度，稱為“燈泡征”，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描相似，動(dòng)脈瘤邊緣多為結(jié)節(jié)狀、斑片狀；(3)CT檢查：可見異常擴(kuò)張的肝血竇，竇狀體由隔膜不完整的纖維組織組成，形成海綿狀結(jié)構(gòu)。在某些病例中，病灶中心或周圍有出血瘢痕組織，病灶與正常肝組織交界區(qū)域不規(guī)則?？梢姶蠊芮缓捅”谘芊植籍惓?。HH的典型CT表現(xiàn)為：平掃為低密度灶，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)強(qiáng)化，造影劑充填。典型的增強(qiáng)方式為在門靜脈期和延遲期可以發(fā)現(xiàn)平掃中不易發(fā)現(xiàn)的等密度灶，大大提高了HH的檢出率[16-20]。

本研究88例HH患者經(jīng)64排螺旋CT平掃檢出122個(gè)病灶。經(jīng)肘部靜脈注射造影劑后25～30 s，造影劑隨血液經(jīng)肝固有動(dòng)脈流入肝臟，此時(shí)顯示的圖像為動(dòng)脈期圖像。本組病例發(fā)現(xiàn)血管瘤邊緣多為結(jié)節(jié)狀、斑片狀、點(diǎn)狀高密度強(qiáng)化，能充分顯示血管瘤的動(dòng)脈及血供分布。在注射造影劑60秒后獲得門靜脈相位圖像。本期血管瘤可見造影劑充盈。在延遲時(shí)間為3～10分鐘后，可進(jìn)一步顯示造影劑在血管瘤中的分布，呈向心性強(qiáng)化，可區(qū)分肝非典型性血管瘤。本研究中，增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)14例(11.5%)病灶始終未觀察到增強(qiáng)，考慮可能與病理分型有關(guān)。當(dāng)腫瘤腔隙小，造影劑不易進(jìn)入，圖像未呈現(xiàn)強(qiáng)化。本文使用64排螺旋CT掃描，應(yīng)用先進(jìn)的 Syngo Acquisition 工作站后處理軟件手工逐層測(cè)量瘤體容積和動(dòng)脈期強(qiáng)化容積，計(jì)算容積比率，發(fā)現(xiàn)≤10 cm組血管瘤動(dòng)脈期強(qiáng)化比率顯著大于>10 cm的HH病灶，提示HH內(nèi)部血供與腫瘤大小具有一定的聯(lián)系，可能是因?yàn)椋?1)一些較大腫瘤的中心部位血流緩慢，造影劑滲入病變的時(shí)間變長(zhǎng)，有的空隙變小，所以造影劑不易進(jìn)入；(2)也可能與HH的病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)。較大的血管瘤中心可見有纖維瘢痕組織或血栓形成，這是病變中心無(wú)強(qiáng)化的病理學(xué)基礎(chǔ)，直徑較小的血管瘤發(fā)生壞死和血栓形成的概率很小。目前，HH的治療通常包括手術(shù)切除、動(dòng)脈栓塞和射頻消融。腫瘤大小和血供類型往往是選擇治療方法的重要依據(jù)。然而，在評(píng)價(jià)病變血供時(shí)，B超不易檢測(cè)HH的血流信號(hào)。DSA檢查是判斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它是創(chuàng)傷性的檢查。磁共振檢查也被廣泛應(yīng)用于臨床，但它高度依賴于血流信號(hào)。由于渦流作用，血管的狹窄和分叉容易被夸大。此外，金屬離子沉積和鈣化的存在也會(huì)干擾診斷，不能顯示壁鈣化。64排螺旋CT具有很高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，以動(dòng)脈期強(qiáng)化比率為基礎(chǔ)對(duì)HH進(jìn)行分型可準(zhǔn)確反映病變的血供特征，是一種價(jià)值較高的檢測(cè)手段。

綜上所述，使用64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描可明確肝血管瘤的形態(tài)、大小和密度情況，測(cè)定HH動(dòng)脈期強(qiáng)化比率可準(zhǔn)確反映病變的血供特征。進(jìn)一步分析CT檢查的這些表現(xiàn)對(duì)手術(shù)或介入治療的幫助，將為術(shù)前選擇合適的檢查提供依據(jù)。