球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術治療胃靜脈曲張破裂出血患者療效分析*

郭慧雯，張 峰，肖江強，張 瑋，張 明，鄒曉平，諸葛宇征

胃靜脈曲張(gastric varices，GV)破裂出血是肝硬化門脈高壓性出血的一種少見類型，但其出血風險最高，內(nèi)鏡下治療不易控制，病死率高達45%[1-3]。大部分GV患者合并自發(fā)性門體分流，內(nèi)鏡下治療也存在導致異位栓塞的可能[4]。由于對GV患者臨床處理尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，目前仍多參照食管靜脈曲張破裂出血進行管理，從而導致許多患者治療失敗，預后較差。理論上，GV與食管靜脈曲張的血流動力學機制截然不同，有效的治療方法也存在區(qū)別。美國肝臟病學會指南建議[5]，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)或球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)應當作為控制GV出血的一線手段。日本學者Kanagawa et al[6]于1991年首次報道采用BRTO技術治療GV出血，目前仍是日本治療GV患者的首選方法。但是，我國對于BRTO技術的開展和研究仍然較少。本研究采用BRTO技術治療了GV出血患者，取得了一些療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年11月～2020年1月南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化并發(fā)GV患者13例，男性6例，女性7例；平均年齡為53.31±10.52歲。均經(jīng)肝臟組織學活檢或至少兩種影像學檢查診斷為肝硬化，病因包括乙型肝炎6例，丙型肝炎1例，原發(fā)性膽汁性膽管炎3例，病因不明3例。肝功能Child-Pugh A級5例，B級7例，C級1例；近期胃鏡檢查證實存在中重度GV，伴或不伴有食管靜脈曲張，門靜脈CTA檢查證實存在自發(fā)性門體分流(胃腎分流或脾腎分流)。排除標準包括：(1)嚴重的門靜脈血栓或門靜脈海綿樣變；(2)合并惡性腫瘤或嚴重的心肺腎等功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者術前簽署知情同意書。

1.2 BRTO操作方法 患者取平臥位，給予2%利多卡因局部浸潤麻醉。采用Seldinger技術穿刺右側股靜脈，置入導絲至下腔靜脈，進入左腎靜脈，交換造影導管，造影確認左腎靜脈回流通暢(圖1a)。將導絲經(jīng)左腎靜脈插入胃腎分流道，交換造影導管至分流道，造影確認分流道顯影(圖1b)。交換球囊導管至胃腎分流道，經(jīng)球囊內(nèi)注入造影劑封堵分流道，經(jīng)導管注入造影劑確認分流道被完全封堵(圖1c)。根據(jù)分流道大小，注入泡沫硬化劑(即聚桂醇：碘造影劑：空氣按1：1：1體積比例制成混懸液，圖1d)。原位保留球囊導管。24 h后釋放球囊，3～5 d后復查門靜脈CT，評估栓塞效果。對于BRTO聯(lián)合TIPS治療的患者，術中先放置TIPS支架，栓塞胃冠狀靜脈，再行BRTO術。術中監(jiān)測血壓、血氧飽和度、呼吸、脈搏等生命體征。

圖1 DSA下BRTO操作方法a：經(jīng)左腎靜脈造影，確認腎靜脈回流通暢；b：經(jīng)分流道造影，確認分流道顯影；c：在球囊封堵后造影，確認封堵完全，造影劑滯留；d：經(jīng)球囊導管注入泡沫硬化劑

1.3 術后處理與隨訪 術后，穿刺側下肢制動和嚴格臥床休息24 h，心電監(jiān)護。注意觀察傷口滲血、疼痛、發(fā)熱等并予以換藥、止痛、退熱等對癥處理。術后復查門靜脈CT。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對不符合正態(tài)分布的計量資料以M(IQR)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料的比較采用精確校正的卡方檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 在13例患者中，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)4例為孤立性胃靜脈曲張，9例合并食管靜脈曲張(輕度5例，中重度4例)；術前，1例有II期肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)，4例有少量的腹腔積液，3例為中度腹腔積液。對9例單獨行BRTO，4例行BRTO聯(lián)合TIPS治療(表1)。

表1 13例患者基線資料[M(IQR)]

2.2 手術情況 手術操作成功12例(92.3%)，在1例患者，由于術中導管無法進入胃腎分流道而終止。所有患者術中生命體征平穩(wěn)，無急性腹腔內(nèi)大出血、急性肺栓塞、心律失常等嚴重不良事件發(fā)生，少部分患者出現(xiàn)上腹部不適，經(jīng)對癥處理后緩解。在操作成功的12例患者，術后復查門靜脈CT顯示1例封堵失敗，再次行BRTO封堵后成功，11例患者一次性封堵完全。

2.3 手術并發(fā)癥情況 在BRTO術后，短期內(nèi)未出現(xiàn)嚴重的致死性并發(fā)癥，少數(shù)患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛、低熱，予止瀉、止痛、退熱等對癥處理，3 d后恢復。復查超聲提示2例(16.7%)新發(fā)門靜脈血栓形成，予低分子肝素抗凝治療后復查提示門靜脈血栓消失。

2.4 隨訪情況 隨訪1～14個月(中位時間為2月)，1例在BRTO術后1個月時經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)少量腹腔積液；全因死亡1例(7.7%)，系BRTO術后6個月死于原發(fā)性肝癌導致的肝功能衰竭；1例術前有II期HE患者，在BRTO術后神志轉(zhuǎn)清，血氨由113μmol/L降至52μmol/L，隨訪2月臨床癥狀未再復發(fā)；3例有中度腹腔積液患者，術后復查腹腔積液較術前無明顯變化(表2)。

表2 隨訪情況

3 討論

約20%肝硬化患者存在GV。目前，GV破裂出血可以通過藥物、內(nèi)鏡、TIPS、手術和BRTO等技術治療[4, 5]。有研究[7]比較了內(nèi)鏡下注射氰基丙烯酸和BRTO治療GV破裂出血和高危GV患者的療效，結果表明，BRTO對急性GV出血和高危GV患者的治療效果與內(nèi)鏡下治療效果相似，但BRTO治療患者再出血率明顯低于內(nèi)鏡下治療(71.4%對15.4%)，可能是由于BRTO技術將硬化劑通過分流道直接注射到曲張的胃靜脈，而流出的硬化劑被充氣球囊阻塞，使其在曲張靜脈中停留時間更長，而未被快速的靜脈血流沖走，因此BRTO可使曲張靜脈閉塞更完全。有數(shù)據(jù)表明，內(nèi)鏡下硬化劑治療GV患者的有效率為57%，復發(fā)率為16%[1]。當藥物和內(nèi)鏡治療失敗時，應考慮TIPS，但TIPS對于GV患者出血的有效率約為50%～63%，而TIPS術后并發(fā)癥較多，且HE患者不宜施行TIPS[8-11]。在一項對1729例患者的回顧性研究中，Simon-Talero et al[12]發(fā)現(xiàn)自發(fā)性門體分流的存在可能導致預后變差，增加慢性HE發(fā)生的風險。肝功能不全也阻礙了外科手術的進行[13]。因此，對于GV出血患者，BRTO似乎是一個更合適的治療選擇。BRTO技術主要適用于存在胃腎分流的GV患者，對于難治性HE患者采用栓塞自發(fā)分流道后可使HE緩解或消除。在孤立性GV患者中有85%存在胃腎分流，可行BRTO治療[14]。

本研究回顧性分析了13例患者的臨床資料，技術應用成功率為92.3%。隨訪很短時間，未發(fā)生靜脈曲張出血，門靜脈血栓發(fā)生率為16.7%，新增腹腔積液1例。最近一項納入5項隨機對照試驗和回顧性隊列研究包括308例接受BRTO治療的患者和127例接受TIPS治療患者的薈萃分析[15]表明，BRTO和TIPS技術成功率相似(91.4%對89.7%，P=0.995)，即刻出血控制率相似(97.7%對89.7%，P=0.836)。然而，與TIPS相比，BRTO累積再出血率(10.6%對18.7%，P=0.027)較小，但更易加重腹腔積液(22.4%對4.3%，P=0.009)。在本研究中，所有患者術后隨訪期間均未出現(xiàn)食管胃靜脈曲張破裂出血，3例中度腹腔積液患者腹部盆腔液性暗區(qū)最大前后徑較術前變化無統(tǒng)計學意義，但是1例患者術前無腹腔積液，BRTO術后5天復查超聲顯示有輕度腹腔積液。因此，還需要納入更多的患者證實BRTO對患者腹腔積液的影響。在一項納入78例行BRTO治療的患者的研究中報道了食管靜脈曲張的1 a惡化率為27%，3 a惡化率為58%[16]。因此，對行BRTO治療的患者，應通過內(nèi)鏡檢查監(jiān)測食管靜脈曲張的發(fā)展。在43例胃底靜脈瘤行BRTO治療的患者，術后靜脈瘤均減小或消失，術后約50%患者肝功能較術前有所改善[17]。目前，BRTO技術對門靜脈血栓的影響報道尚少，采用BRTO聯(lián)合導管溶栓治療1例門靜脈血栓患者取得了良好的效果，并在長期的隨訪中發(fā)現(xiàn)BRTO技術對門靜脈血栓再通及維持門靜脈穩(wěn)定通暢是可行的[18]。我們發(fā)現(xiàn)2例患者術后新發(fā)門靜脈血栓形成，以低分子肝素抗凝治療后門靜脈血栓消失，出院后分別隨訪1月和2月均未再次發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓，因此仍需要更大樣本量、更長的隨訪時間來進一步證實目前的結果。

1例患者術前有II期HE，術后血氨下降，臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。如果HE對保守治療或藥物治療反應差，BRTO則應作為HE的一線治療方法[19]。然而，直到最近，關于BRTO治療HE患者的例數(shù)仍較少，結果需要驗證。對7例HE行BRTO治療的患者，發(fā)現(xiàn)術后患者血氨水平顯著下降，臨床癥狀緩解[20]。另外，一些個案報道也顯示BRTO可有效治療HE，技術和臨床成功率均接近100%[21，22]。有文獻表明[19, 22]，BRTO通過清除分流可以有效地減少毒素或富含氨的門靜脈血流分流，從而增加了有效的肝血流量，改善HE。

本研究存在一些局限性。這是一項單中心回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，不可避免地存在樣本誤差。因此，需要更嚴謹?shù)呐R床試驗設計，更大的樣本量，較長、較全面的隨訪來進一步證實目前的觀察結果。

綜上所述，BRTO是一項安全、有效的介入技術，可有效預防胃靜脈曲張破裂出血，對因自發(fā)性門體分流導致的HE也有一定的療效，值得進一步研究。