原發(fā)性膽汁性膽管炎與肝硬化患者臨床指標(biāo)差異分析*

袁 慧，李毓雯，李 軍，朱傳龍

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cirrhosis, PBC)是一種慢性、自身免疫性和膽汁淤積性疾病，其特點(diǎn)是肝內(nèi)小膽管的進(jìn)行性破壞。PBC臨床表現(xiàn)差異較大，一半以上的患者在診斷時(shí)沒(méi)有癥狀，僅表現(xiàn)為肝功能檢查異常，例如堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)升高[1]。PBC治療旨在減輕膽汁淤積的癥狀，防止肝臟纖維化進(jìn)展并避免終末期并發(fā)癥[2]。最近有研究顯示40%PBC患者在10年內(nèi)會(huì)發(fā)展至肝硬化，這增加了肝衰竭和肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此，預(yù)測(cè)PBC疾病進(jìn)展非常重要。雖然肝活檢是評(píng)估PBC嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其通常受到疼痛、有創(chuàng)性、觀察者間差異和采樣錯(cuò)誤的限制。目前評(píng)估PBC病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)有ALP、膽紅素等[4]，它們與膽汁淤積程度、肝臟炎癥水平和壞死程度密切相關(guān)。免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)多用于PBC的診斷，與PBC疾病進(jìn)展之間的研究較少，本文主要分析了免疫學(xué)指標(biāo)在PBC患者中的變化，并分析其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月～2021年9月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的PBC患者164例，通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、凝血功能、生化指標(biāo)、自身免疫性抗體、免疫球蛋白和補(bǔ)體。PBC的診斷至少滿足以下三個(gè)條件中的兩條：(1)膽汁淤積的生化指標(biāo)改變，如血清ALP升高；(2)抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody, AMA)或者AMA-2陽(yáng)性；(3)肝組織病理學(xué)表現(xiàn)支持PBC診斷。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，按照相關(guān)指南[5]將患者分為膽管炎組和肝硬化組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、藥物性肝損傷、肝豆?fàn)詈俗冃?、肝臟惡性腫瘤等；(2)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎等自身免疫性疾病。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 膽管炎組患者年齡顯著小于肝硬化組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組在男女比例、合并高血壓、糖尿病、冠心病、瘙癢、黃疸、乏力等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血生化和凝血功能指標(biāo)比較 肝硬化組血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase, ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、ALP、總膽紅素(total bilirubin, TBil)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(active partial thromboplastin time, APTT)和D-二聚體(D-dimer)水平較膽管炎組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組血清γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transferase，GGT)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組血生化和凝血功能指標(biāo)[ M(P25，P75) ] 比較

2.3 兩組血清抗體、免疫球蛋白和補(bǔ)體水平比較 肝硬化組血清抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)和抗gp210抗體陽(yáng)性率顯著高于膽管炎組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組血清AMA-2、AMA-4、AMA-9、抗sp100抗體、抗LC-1抗體、抗SLA抗體陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肝硬化組血清IgG、IgA、IgM水平顯著高于膽管炎組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而補(bǔ)體C3和C4水平顯著低于膽管炎組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清抗體、免疫球蛋白和補(bǔ)體[ n(%), M(P25，P75) ]比較

2.4 影響PBC患者發(fā)生肝硬化的二元Logistic回歸分析 以兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，以PBC患者是否進(jìn)展為肝硬化為因變量，進(jìn)行向前逐步Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgM和補(bǔ)體C4可以顯著影響PBC患者肝硬化的發(fā)生(P值均<0.05)；更進(jìn)一步分析二者影響系數(shù)分別為0.386和-2.618，表示隨著IgM增高或補(bǔ)體C4降低，PBC患者出現(xiàn)肝硬化的可能性就越高(表4)。

3 討論

每年全世界至少有10萬(wàn)人被診斷為PBC。研究表明，40歲以上的女性每一千人中至少有一個(gè)人患有PBC[6]。PBC患者初期通常無(wú)臨床癥狀，一部分患者初次就診時(shí)已有明顯的臨床癥狀，此時(shí)肝臟已經(jīng)發(fā)生病變。晚期PBC患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，不僅需要密切的監(jiān)管，還要在疾病進(jìn)入晚期之前提供有效的干預(yù)措施[7]。因此，及時(shí)預(yù)測(cè)PBC病情進(jìn)展顯得尤為重要。

表4 影響PBC患者發(fā)生肝硬化的二元Logistic回歸分析

PBC患者血生化指標(biāo)改變反映了肝臟膽汁淤積性損傷，主要體現(xiàn)為血清ALP明顯升高[8]。ALP升高是膽汁酸潴留的替代標(biāo)記物，本文中相較于膽管炎組，肝硬化組患者血清ALP水平明顯升高，表明ALP水平隨著病情的加重逐漸升高，與部分研究結(jié)果相符[9，10]。血清ALP水平非常高的患者通常對(duì)熊去氧膽酸(UDCA)治療無(wú)效[11]，而血清ALP水平低的PBC患者使用UDCA治療后有很好的長(zhǎng)期預(yù)后[12]。血清膽紅素被認(rèn)為是PBC最強(qiáng)有力的預(yù)后預(yù)測(cè)因子[13]，并且是PBC預(yù)后模型中的主要組成部分[14]。本文肝硬化組患者血清膽紅素水平較膽管炎組升高，超出正常范圍，提示晚期PBC患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)PBC發(fā)展至肝硬化時(shí)，其并發(fā)癥與其他原因引起的肝硬化區(qū)別不大[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，與膽管炎組相比，肝硬化組凝血功能出現(xiàn)了一定程度上的異常，包括PT、APTT和D-二聚體水平升高，這些將增加晚期PBC患者出血的概率。

血清免疫學(xué)是診斷PBC的關(guān)鍵。對(duì)于AMA陰性的患者，抗gp210抗體對(duì)PBC具有良好的診斷價(jià)值。gp210是一種大小為210KD的核孔蛋白，主要表達(dá)在PBC患者的小膽管上皮細(xì)胞核膜上，是典型的抗核抗體[16]?？笹p210抗體可促進(jìn)細(xì)胞凋亡和自身抗原擴(kuò)散，破壞免疫功能耐受，并引發(fā)膽管炎和自身抗體產(chǎn)生。本研究肝硬化組血清抗gp210抗體陽(yáng)性率明顯高于膽管炎組，與大部分研究一致[17，18]，表明gp210表達(dá)增強(qiáng)可能與肝臟炎癥損傷有關(guān)，后者可導(dǎo)致PBC進(jìn)展為終末期肝功能衰竭。本研究肝硬化組血清IgG、IgA和IgM水平均升高，對(duì)三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，IgM是引起PBC患者肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大多數(shù)PBC患者血清IgM水平較高，后者系繼發(fā)于記憶B細(xì)胞活化，在肝臟肉芽腫的形成和延續(xù)過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。肉芽腫的持續(xù)形成將導(dǎo)致肝臟纖維化甚至肝硬化[19]。IgM水平可以反映炎癥、門靜脈周圍和小葉壞死的嚴(yán)重程度[4]。近期研究表明，在抗gp210抗體陽(yáng)性患者中，血清ALP和IgM水平較高，這三者組合可為PBC早期預(yù)后判斷提供證據(jù)[18]。此外，血清IgM水平降低和正常化還可作為UDCA治療難治性 PBC 患者長(zhǎng)期生存的可靠預(yù)測(cè)替代指標(biāo)[20]。

補(bǔ)體是先天免疫系統(tǒng)的一部分，由三個(gè)獨(dú)立的途徑激活，即經(jīng)典途徑、凝集素途徑和替代途徑，它可以保護(hù)宿主免受病原體入侵、促進(jìn)組織修復(fù)和維持體內(nèi)平衡。同時(shí)，當(dāng)補(bǔ)體失調(diào)或過(guò)度激活時(shí)，會(huì)成為宿主的有害因素，導(dǎo)致組織損傷、器官衰竭，最壞的情況是死亡[21，22]。補(bǔ)體蛋白的血漿水平由活化產(chǎn)生與消耗的平衡決定。肝臟是產(chǎn)生補(bǔ)體的重要場(chǎng)所。當(dāng)肝臟嚴(yán)重受損，例如進(jìn)展至失代償期肝硬化時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞功能降低和先天免疫功能衰竭引起免疫功能缺陷，隨之而來(lái)的就是各種機(jī)會(huì)感染的可能性增加。本文分析了兩組間補(bǔ)體的差異并對(duì)其進(jìn)行了回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低水平的補(bǔ)體C4是PBC進(jìn)展至肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在肝硬化組患者中，補(bǔ)體C4較膽管炎組患者明顯下降，且低于正常水平。既往研究報(bào)道，PBC患者血漿C4水平顯著高于健康人群，可能是由于疾病處于炎癥急性期，肝臟的產(chǎn)量增加，而本文肝硬化患者血清C4水平降低，反映了肝硬化時(shí)肝臟的蛋白合成能力下降，這一結(jié)果與大部分研究相符合。人類遺傳學(xué)研究表明，補(bǔ)體C4具有重要的免疫功能作用，大約75%缺乏C4的患者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，而10%缺乏補(bǔ)體C3的患者有狼瘡樣癥狀。有研究表明，補(bǔ)體C4在體內(nèi)外能抑制病毒感染，補(bǔ)體蛋白表達(dá)的降低可能導(dǎo)致PBC患者對(duì)病原體的防御能力降低，且不利于血小板活化及纖維蛋白的形成，增加晚期PBC患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的局限性在于納入的患者數(shù)量有限，缺乏健康人對(duì)照，且無(wú)隨訪結(jié)果，無(wú)法了解補(bǔ)體在整個(gè)病程中的變化。本研究產(chǎn)生的假設(shè)需要在前瞻性研究中得到驗(yàn)證，以確定補(bǔ)體蛋白是否可以用于失代償期肝硬化患者的預(yù)后評(píng)估。

綜上所述，PBC患者病情進(jìn)展至肝硬化時(shí)易出現(xiàn)免疫功能失調(diào)，主要表現(xiàn)在血清IgG、IgA和IgM水平升高和補(bǔ)體水平下降，并且IgM升高和補(bǔ)體C4下降是預(yù)測(cè)肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床工作中，需要密切監(jiān)測(cè)血清免疫學(xué)指標(biāo)，對(duì)評(píng)估PBC患者病情及預(yù)后判斷有著重要的意義。