阿德福韋酯分別聯(lián)合恩替卡韋或替諾福韋治療rtA181V/T單位點(diǎn)突變的慢性乙型肝炎患者療效初步研究*

鄒東花，秘建威，李玉苓，趙 森

核苷(酸)類似物[nucleos(t)ide analogues，NAs]作為抑制HBV復(fù)制的口服藥因其高效性和便利性已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。美國肝病研究學(xué)會推薦替諾福韋(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)和恩替卡韋(entecavir，ETV)作為CHB患者抗病毒治療的一線藥物[2,3]，但長期應(yīng)用藥物易誘發(fā)病毒耐藥，其中HBV逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)區(qū)181位點(diǎn)是一個較為常見的突變位點(diǎn)，該位點(diǎn)上的丙氨酸(A)可被纈氨酸(V)或蘇氨酸(T)置換，被稱為rtA181V/T突變。歐洲肝病指南推薦，當(dāng)出現(xiàn)rtA181V/T突變后，推薦給予ETV聯(lián)合阿德福韋酯(adefovir dipivoxil，ADV)進(jìn)行補(bǔ)救治療[4]。由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡性，在初始治療時應(yīng)用廉價、低耐藥屏障的NAs單獨(dú)治療的CHB患者仍較為常見。隨著治療時間的延長，HBV突變株逐漸產(chǎn)生，導(dǎo)致血清病毒載量上升，轉(zhuǎn)氨酶水平升高，造成疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展[5]。我們應(yīng)用ADV聯(lián)合ETV或TDF治療了rtA181V/T單位點(diǎn)突變的CHB患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2020年1月我院感染病科收治的rtA181V/T單位點(diǎn)突變的CHB患者50例，男性27例，女性23例；年齡為32～60(40.2±5.2)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HBsAg陽性>6個月；②應(yīng)用拉米夫定或恩替卡韋治療3～5年；③基因測序檢測發(fā)現(xiàn)HBV rtA181V/T單位點(diǎn)突變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除HBV外的其他嗜肝病毒感染；②藥物性肝損害；③自身免疫性肝??；④合并肝衰竭；⑤合并惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組25例。兩組性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)?；颊吆炇鹬委熤橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 給予一組患者ADV聯(lián)合TDF治療，即ADV(天津葛蘭素史克有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050651)10 mg口服，1次/d，TDF(天津葛蘭素史克有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153090)300 mg口服，1次/d；給予另一組患者ADV聯(lián)合ETV治療，即ETV分散片(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100019)0.5 mg口服，1次/d，ADV用法用量同上。兩組均連續(xù)治療觀察12個月。

1.3 指標(biāo)檢測 清晨采集空腹靜脈血 3 mL，加入EDTA-K2抗凝真空管，離心后分離血清，置于-20℃冰箱保存待測。采用實(shí)時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA載量(東北制藥集團(tuán)股份有限公司)；使用日立7600型全自動生化分析儀測定血生化指標(biāo)，包括β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein，RBP)和血肌酐(serum creatinine，sCr)，并計算內(nèi)生肌酐清除率( creatinine clearance，Crcl)。利用腎臟病飲食改良簡化公式估算腎小球濾過率(estimaated glomerular filtration rate，eGFR)：男性，eGFR(ml/min/1.73 m2) = 186×sCr-1.154×年齡(歲)-0.203，女性eGFR(ml/min/1.73 m2) = 186 ×sCr-1.154×年齡(歲)-0.203×0.742。以eGFR≥90 ml/min/1.73 m2為腎功能未受損傷，反之腎功能受損；采用ELISA法檢測血清 HBsAg和HBeAg(上海信帆生物科技有限公司)；使用貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司提供的 CytoFLEX 型流式細(xì)胞儀檢測外周血 T 淋巴細(xì)胞亞群。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) HBV DNA轉(zhuǎn)陰：血清HBV DNA載量低于500拷貝/毫升；血清學(xué)轉(zhuǎn)換：治療過程中血清HBeAg消失，同時伴血清HBeAb產(chǎn)生；病毒學(xué)反彈[7]：在不更改治療藥物的情況下，獲得了病毒學(xué)應(yīng)答的CHB患者血清HBV DNA載量再次陽性或高于治療前。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰、病毒學(xué)反彈和HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較 在治療24 w和48 w，兩組療效無顯著性差異(P>0.05，表1)。

2.2 兩組血清AST、ALT和HBV DNA水平比較 在治療24 w和48 w，ADV聯(lián)合TDF治療組血清AST、ALT和HBV DNA水平均顯著低于ADV聯(lián)合ETV治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群變化比較 在治療24 w和48 w，ADV聯(lián)合TDF治療組外周血CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+細(xì)胞比值均顯著高于ADV聯(lián)合ETV治療組，而CD8+細(xì)胞百分比著低于ADV聯(lián)合ETV治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

2.4 兩組腎功能指標(biāo)變化比較 在治療24 w和48 w，ADV聯(lián)合TDF治療組血清β2-MG和RBP水平均顯著低于ADV聯(lián)合ETV治療組(P<0.05，表4)。

表1 兩組療效(%)比較

表2 兩組血清AST、ALT和HBV DNA水平比較

表3 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較

表4 兩組腎功能指標(biāo)比較

3 討論

自1998年，LAM被批準(zhǔn)用于CHB患者的治療以來，數(shù)年間已有ADV(2000年)、ETV(2006年)、替比夫定(telbivudine, LDT，2008年)、TDF(2008年)陸續(xù)經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市[8,9]。rtA181V/T突變最早于2000年在LAM耐藥患者中被發(fā)現(xiàn)和報道[10]，隨后在ADV和LDT上市前臨床研究中均報道出現(xiàn)了rtA181V/T耐藥突變。HBV的S區(qū)基因重疊是rtA181V/T突變株的復(fù)制力和耐藥的關(guān)鍵，rtA181V/T/sW172*(無義突變)與rtA181V/T/sW172S(錯義突變)相比更能夠?qū)е虏《緩?fù)制力降低和耐藥性增高[11]，原因可能與無義突變的突變株S蛋白被截短有關(guān)，而S基因被截短后可導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)產(chǎn)生大量蛋白，致使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)過載，繼而損傷DNA，引起肝細(xì)胞進(jìn)一步損傷，甚至出現(xiàn)肝癌。HBV出現(xiàn)rtA181V/T突變后，加用或換用ETV干預(yù)治療的效果好于加用LDT方案[12]。歐洲指南推薦，rtA181V/T單位點(diǎn)突變后可推薦給予ETV聯(lián)合ADV進(jìn)行補(bǔ)救治療。TDF作為目前臨床上治療CHB患者的一線藥物，被推薦用于治療其他NAs耐藥的CHB患者的補(bǔ)救治療[13,14]。

有學(xué)者指出，TDF和ETV對出現(xiàn)耐藥的CHB患者均具有一定的挽救治療作用[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合TDF組血清HBV DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰率與聯(lián)合ETV組無顯著性差異，提示ADV聯(lián)合TDF治療rtA181V/T單位點(diǎn)突變的CHB患者可獲得一定的療效。ADV在體內(nèi)經(jīng)胃腸道吸收后，能夠較快發(fā)揮抗病毒作用，在細(xì)胞激酶的作用下只需經(jīng)過1次磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物阿德福韋二磷酸鹽，后者可競爭性抑制自然底物脫氧腺苷三磷酸或整合到病毒DNA中，從而抑制逆轉(zhuǎn)錄酶的啟動[16]。ADV具有獨(dú)特的無環(huán)磷酸鹽結(jié)構(gòu)，與其他NUCs一般多不存在交叉耐藥，故而療效較好。TDF則可通過磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，與HBV逆轉(zhuǎn)錄酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，兩者合用，抗病毒效果突出。另外，在本研究治療期間，兩組血清AST、ALT和HBV DNA水平均表現(xiàn)為下降趨勢，聯(lián)合TDF組血清AST、ALT和HBV DNA水平均低于聯(lián)合ETV組。

機(jī)體的免疫系統(tǒng)在CHB發(fā)病過程中發(fā)揮著重要的作用。T淋巴細(xì)胞作為機(jī)體免疫系統(tǒng)中的重要細(xì)胞，CD4+細(xì)胞為輔助T淋巴細(xì)胞，能夠協(xié)助B淋巴細(xì)胞分泌抗體，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答[17]。機(jī)體感染HBV后，CD4+T淋巴細(xì)胞出現(xiàn)紊亂，使得機(jī)體免疫功能被抑制[18]。本研究在治療24 w和48 w，聯(lián)合TDF組外周血 CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+細(xì)胞比值均顯著高于聯(lián)合ETV組，而CD8+細(xì)胞百分比顯著低于聯(lián)合ETV組，提示ADV聯(lián)合TDF能在一定程度上調(diào)節(jié)CHB患者的免疫功能。對于無基礎(chǔ)腎臟疾病或無腎功能不全的CHB患者，TDF導(dǎo)致腎功能損害的概率較低[19，20]。在治療24 w和48 w，聯(lián)合TDF治療組血清β2-MG水平和RBP水平均顯著低于聯(lián)合ETV組，提示應(yīng)用本聯(lián)合治療較為安全。隨著治療時間的延長或患者年齡的增長，繼續(xù)應(yīng)用TDF是否會出現(xiàn)腎功能損害還需要后續(xù)長期的隨訪和觀察，在臨床實(shí)踐中也應(yīng)該注意觀察和處理。