恩替卡韋聯(lián)合甘草酸二銨治療慢性乙型肝炎患者效果研究*

黃俊榕，吳昌儒，吳健林

據(jù)統(tǒng)計[1]，全球乙型肝炎病毒(HBV)感染者達到3.5 億人，其中約有75%以上的人群分布在亞太地區(qū)。在每年因為肝硬化、肝衰竭和肝癌導致的死亡患者中，有超過60萬者的死因與HBV感染有關(guān)[2]。對于慢性乙型肝炎(CHB)患者，抗病毒治療以控制病毒感染是十分必要的。臨床上，抗HBV感染的藥物有α-干擾素和核苷(酸)類似物兩大類[3]。相對來說，核苷(酸)類藥物的副作用較為輕微，其應用禁忌證也很少。核苷(酸)類藥物可持續(xù)抑制病毒復制，目前臨床應用更為廣泛。恩替卡韋是其中具有代表性的藥物之一[4]。恩替卡韋屬于選擇性鳥嘌呤核苷類似物，可通過抑制HBV聚合酶啟動、反轉(zhuǎn)錄和HBV DNA正鏈合成等抑制HBV復制，從而達到抗病毒的治療目的，其耐藥性相對較低，適用于長期抗病毒治療，，是臨床治療CHB患者的一線藥物[5]。隨著研究的深入，有學者認為甘草酸二銨具有較好的護肝作用[6]。甘草酸二銨是從中藥甘草中經(jīng)現(xiàn)代科技提煉的提取物與卵磷脂的混合物，化學結(jié)構(gòu)與醛固酮環(huán)相似，其作為一種抗炎護肝藥物，不僅可發(fā)揮肝細胞膜保護作用，減輕肝細胞水腫、變性和壞死，促進肝細胞的再生，同時還具有抗過敏和抗炎等效果[7]。本研究應用恩替卡韋聯(lián)合甘草酸二銨治療CHB患者，觀察了療效情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月～2020年2月我院診治的CHB患者98例，男57例，女41例；年齡為21～64歲，平均年齡為(39.9±6.1)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[8]，血清HBsAg陽性持續(xù)超過6個月以上，HBV DNA≥1×105copies / mL，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平≥60 U / L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)水平≥60 U/L。排除標準：合并肝癌或嚴重的腦、心、腎、肺功能障礙，合并自身免疫性疾病，入組治療前3個月內(nèi)未進行過抗病毒或免疫調(diào)劑劑治療，排除妊娠或哺乳期婦女、重疊其他肝炎病毒感染?；颊吆炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核、通過。

1.2 治療方法 采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組49例和對照組49例。在對照組，給予恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20052237)0.5 mg口服，1次/d；在觀察組，在恩替卡韋治療的基礎(chǔ)上加用甘草酸二銨腸溶膠囊(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20051942)150 mg口服，3次/d。

1.3 檢測指標 使用羅氏Light Cycler 480 熒光定量PCR儀檢測血清HBV DNA；采用化學發(fā)光微粒子法檢測血清 HBV標志物；使用日本OLYMPUS公司AU400全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用放射免疫分析法檢測血清透明質(zhì)酸 ( hyaluronan，HA)、層粘連蛋白( laminin，LN) 、IV型膠原( collagen IV，CIV) 和III型前膠原( procollagen III，PIIIP)；采用雙抗體夾心ELISA法檢測血清白介素 2(interleukin-2，IL-2)、白介素4(IL-4)、白介素 10(IL-10)和腫瘤壞死因子α(TNF-α，上海生工生物技術(shù)有限公司)；使用賽默飛Attune NxT流式細胞儀檢測外周血淋巴細胞亞群。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療12個月末，兩組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較無顯著性差異(P>0.05)，但觀察組血清ALT復常率顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效[n(%)]比較

2.2 兩組肝功能指標和HBV DNA水平比較 在治療12個月末，兩組血清HBV DNA水平比較無顯著性差異(P>0.05)，但觀察組血清ALT和AST水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標和比較

2.3 兩組血清肝纖維化指標比較 在治療12個月末，觀察組血清HA和PⅢP水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

2.4 兩組血清細胞因子水平比較 在治療12個月末，兩組血清IL-2水平比較無顯著性差異(P>0.05)，觀察組血清IL-4和TNF-α水平顯著低于，而血清IL-10水平顯著高于對照組(P<0.05，表4)。

2.5 兩組外周血淋巴細胞亞群比較 在治療12個月末，觀察組外周血CD4+細胞百分比和CD4+/CD8+細胞比值顯著高于對照組(P<0.05，表5)。

表3 兩組血清肝纖維化指標比較

表4 兩組血清細胞因子水平比較

表5 兩組外周血淋巴細胞亞群比較

3 討論

人體感染HBV后出現(xiàn)異常免疫應答反應，致肝細胞損傷，HBV高復制水平使CHB患者肝細胞不斷損傷[9]。因此，抑制HBV復制過程，能有效改善患者機體免疫應答，對抑制慢性乙型肝炎患者肝纖維化和保護肝細胞正常功能具有重要意義。恩替卡韋可明顯抑制HBV多聚酶啟動、阻斷HBV DNA正鏈合成，從而抑制乙型肝炎病毒的復制，有效緩解患者病情，延緩肝纖維化進展[10]。甘草酸二銨是一種甘草酸制劑，口服進入機體后迅速作用于患者肝組織，有效保護肝細胞[11，12]。研究顯示[13]，應用甘草酸二銨治療CHB患者可取得較優(yōu)的療效，促進患者肝功能恢復。

HBeAg是HBV外殼蛋白的一部分，往往提示HBV復制，是慢性乙型肝炎活動感染的標志。HBV DNA陽性代表大量處于活躍復制期病毒的存在[14]。本研究中兩組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較無顯著性差異。既往相關(guān)藥理學研究顯示[15]，甘草酸二銨在一定程度上可有效防止動物機體血清轉(zhuǎn)氨酶升高，減輕肝細胞破壞，減輕肝損傷，促進肝細胞再生。本研究中觀察組血清ALT復常率均顯著高于對照組患者，觀察組治療后肝功能改善優(yōu)于對照組，提示甘草酸二銨有利于肝細胞損傷的修復，從而幫助膽汁排泄，進一步降低轉(zhuǎn)氨酶水平，減輕肝細胞破壞，促進肝細胞再生，控制HBV感染導致的體內(nèi)炎癥反應，改善肝功能水平。肝纖維化指肝細胞炎癥或壞死狀態(tài)下纖維組織出現(xiàn)異常增生的過程。血清HA、LN、CIV 是基底膜主要組分，含量高低直接與纖維化程度相關(guān)，PIIIP則主要反映肝臟炎癥和纖維成分的合成狀態(tài)[16，17]。本研究在治療后，兩組血清HA和PⅢP水平顯著低于治療前，且觀察組低于對照組，說明在恩替卡韋的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用甘草酸二銨治療可進一步抑制肝纖維化的進展。

為抑制慢性乙型肝炎病情進展，控制病毒感染引發(fā)的一系列炎癥反應是疾病治療的重點。TNF-α為調(diào)節(jié)細胞功能的促炎細胞因子，參與機體多種炎癥反應；IL-10為強免疫抑制因子，發(fā)揮機體免疫應答抑制作用；IL-4 具有較強的促炎作用，可導致Th2 /Th1 細胞水平失衡；IL-2 能調(diào)控免疫應答，誘導NK細胞分化，保護機體免疫[18]。相關(guān)研究表明[19]甘草酸二銨可有效抑制HBV感染者體內(nèi)炎癥反應。本研究中觀察組患者治療后血清TNF-α和IL-4水平顯著低于對照組，表明甘草酸二銨的使用通過抑制炎性因子活性來有效抑制炎癥反應狀態(tài)，與上述研究結(jié)果一致。甘草酸二銨一方面可通過使糖皮質(zhì)激素受體-熱休克蛋白 90復合物解離，進而激活糖皮質(zhì)激素；另一方面通過PI3K/Akt/ GSK3β信號轉(zhuǎn)導而抑制炎性細胞因子生成，與高遷移率族蛋白-1直接結(jié)合，抑制細胞因子的趨化和絲裂原活性，從而產(chǎn)生抗炎作用。T細胞亞群可客觀地反映機體的免疫功能，參與HBV清除過程以及肝組織損傷反應。CD4+細胞能抑制病毒復制和變異，可有效降低病毒載量，減輕免疫損傷；CD8+細胞屬于細胞毒性亞群，可導致細胞免疫功能紊亂[20]。本研究結(jié)果顯示兩組治療后外周血 CD4+和CD4+/CD8+比值均較治療前顯著上升，且觀察組改善更為明顯，提示恩替卡韋聯(lián)合甘草酸二銨更能有效地調(diào)節(jié)機體免疫反應。

綜上所述，應用恩替卡韋聯(lián)合甘草酸二銨治療慢性乙型肝炎患者可有效改善患者肝功能指標，抑制肝纖維化進程，控制體內(nèi)炎癥反應狀態(tài)，改善患者免疫功能紊亂，顯示出良好的治療效果。本研究觀察時間尚短，為進行肝組織學檢查，也未對病毒基因進行深入的研究，其長期療效仍有待進一步觀察。