改良電刀聯合雙極電凝在扁桃體切除術中的應用效果觀察

陸海斌 司馬國旗 張亞軍 施曉杰

扁桃體切除術是耳鼻咽喉科常見的手術，以往常 在局麻下進行，且常因患者咽反射敏感、心理緊張等因素，手術時間長、出血多、并發(fā)癥多。隨著全麻技術的發(fā)展，臨床越來越多地在患者全麻下行扁桃體切除術。改進扁桃體切除術過程及提高患者術后生活質量一直是耳鼻喉科醫(yī)師探討的問題。隨著手術器械的發(fā)展，使用電刀、等離子刀及超聲刀等的熱切除方法以出血少、效率高、解剖清晰等優(yōu)勢逐漸替代了傳統(tǒng)的剝離術，其中以等離子刀最受推崇[1]，但等離子刀、超聲刀等器械價格昂貴，限制了其廣泛推廣。電刀是手術室常規(guī)配置的器械，價格低廉，術中亦能達到等離子刀的效果，但工作溫度遠高于等離子刀，患者術后出血情況及疼痛情況較為明顯[2]。有研究者通過將電刀頭改良為斜形尖狀以減小手術接觸面，降低輸出功率，達到進一步減輕術中組織熱損傷程度的目的，但術中止血作用較差的缺陷仍未得到改善[3]。如果使用改良電刀過長時間與滲血面接觸又會增加熱損傷，喪失了其原本的優(yōu)勢。雙極電凝在止血方面的優(yōu)勢比較突出，因雙極電凝對組織凝固變性限于兩極之間，范圍及深度有限，損傷小[4]。本研究在扁桃體切除術中使用改良電刀聯合雙極電凝，充分利用兩者優(yōu)勢，減少術中組織損傷，效果良好，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年6月到2021年9月在嘉興市第一醫(yī)院（52例）及海寧市人民醫(yī)院（48例）行扁桃體切除術的患者100例。納入標準：符合慢性扁桃體炎、扁桃體腫大合并睡眠鼾癥、扁桃體良性腫瘤診斷標準；符合扁桃體切除術指征。排除標準：既往扁桃體周圍膿腫；單純性扁桃體肥大；造血系統(tǒng)存在相關疾病及伴有凝血機制異常；月經期及妊娠期婦女；免疫球蛋白缺乏；伴有其他嚴重疾??；依從性差不能完成門診隨診復查者。其中男53例，女47例，年齡18～66（34.19±12.64）歲；慢性扁桃體炎75例，扁桃體腫大合并睡眠鼾癥15例，扁桃體良性腫物10例。50例患者術中應用改良電刀聯合雙極電凝治療，為觀察組；另50例患者應用等離子刀治療，為對照組。兩組患者性別、年齡、扁桃體腫大程度比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。本研究經嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：LS2019-064），患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者性別、年齡、扁桃體腫大程度比較

1.2 手術方法 觀察組患者全麻后仰臥位，置入Davis開口器暴露扁桃體，使用改良高頻電刀（電凝模式，18 W，電刀頭改良為斜形尖狀），用改良電刀頭切開腭舌弓黏膜，暴露扁桃體上極包膜，在包膜與周圍間隙內緊貼扁桃體組織切割至扁桃體下極，完整切除扁桃體組織，手術過程中有明顯滲血及出血點予以雙極電凝止血。對照組患者術中應用等離子系統(tǒng)（切割功率6～7檔，凝血功能3～4檔），常規(guī)暴露扁桃體后，鉗夾扁桃體向中線牽拉，用腳踏控制等離子刀頭緊貼扁桃體被膜切割，刀頭方向朝向扁桃體，遇到出血則腳踩凝血鍵止血至完整切除扁桃體。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術時間、術中出血量、住院時間 手術時間指從切開一側扁桃體黏膜開始至該側完全止血結束時間，將兩側手術用時相加作為手術時間。術中出血量以吸引器吸出的血量加上壓迫止血的棉球數量估算（小棉球可浸透但不滴血計2 ml）。

1.3.2 術后疼痛程度 采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale,VAS）評估患者術后第 1、2、3、4、5 天的疼痛情況，共計10分，分數越高，患者的疼痛程度越重。1～2分代表無疼痛或微疼痛；3～5分代表中度疼痛；6～8分代表重度疼痛，需用止痛藥物解決吞咽時的疼痛；＞8分代表劇烈疼痛，使用止痛藥亦不能止痛，說話、吞咽困難。

1.3.3 術后偽膜脫落時間 即術后偽膜全部脫落的時間。

1.3.4 術后并發(fā)癥 觀察患者術后出血、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較

2.2 兩組患者術后疼痛程度比較 兩組患者術后第1、2、3、4、5 天疼痛程度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后疼痛程度比較（分）

2.3 兩組患者術后偽膜脫落時間比較 觀察組、對照組術后偽膜脫落時間分別為（15.82±0.72）、（16.92±0.97）d，觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組和對照組患者術后發(fā)生出血各1例（2.00%），無發(fā)熱。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著空氣污染、肥胖以及遺傳等多種因素的影響，扁桃體炎、扁桃體腫大合并睡眠鼾癥的發(fā)病率呈現逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生活質量及睡眠質量。目前對于此類患者的治療主要采取手術治療為主?；颊呤中g過程中，因扁桃體周圍存在多個動脈分支以及靜脈叢，單純采取鈍性分離極易造成血管撕扯進而造成大量出血[5]。且手術中，由于出血造成的創(chuàng)面層次不清晰，也會干擾術者視野，甚至造成病灶部位的切除不完整，嚴重影響患者的治療效果，引起術后并發(fā)癥。電刀切除是西方發(fā)達國家較為常用的手術措施之一，同時也是小兒患者扁桃體切除術的首選器械[6]，有電凝、電切以及混合模式[7]。使用電刀行扁桃體切除術因手術時間短，對患者的預后具有積極的意義。而采用等離子刀切除，在低溫狀態(tài)下治療對局部組織的損傷較小，但是需要更換刀頭，治療費用較為高昂，在基層醫(yī)院開展較為困難。

筆者在扁桃體切除術中聯合雙極電凝彌補改良電刀止血功能不良的劣勢。改良電刀對于扁桃體的解剖位置的識別更加準確，術中損傷較小，手術效率顯著提升，對于扁桃體被膜以及咽縮肌之間的毛細血管網進行顯著封閉，與等離子刀手術效果類似，可以獲得較好的視野。術中使用雙極電凝及時對患者進行出血點識別，迅速止血，對于患者的預后具有積極的意義。本研究中，兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及術后疼痛程度比較差異均無統(tǒng)計學意義。同時觀察組患者的偽膜脫落時間較對照組縮短。有學者分析認為，患者的電灼熱治療進一步加速了局部病灶的組織壞死，對于術后局部病灶部位的扁桃體窩形成具有重要意義[8]。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。分析認為，改良電刀聯合雙極電凝行扁桃體切除術，局部高溫對于組織周邊的潛在的膿腔具有預防作用。觀察組患者治療效果以及術后疼痛程度與對照組相當，同時術后并發(fā)癥較小，費用較低，技術難度無增加，有助于在基層醫(yī)院開展。

綜上所述，扁桃體切除術中使用改良電刀聯合雙極電凝可使手術視野更加清晰，患者術后疼痛及術后并發(fā)癥發(fā)生率與等離子刀手術相當，且術后偽膜脫落時間縮短，值得推廣應用。