血液系統(tǒng)惡性腫瘤與實體腫瘤患者碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌定植分布特點及主動篩查評價

李寧 陳小會 周暉 辛?xí)躁?唐婷婷 唐慧芬 安娜 陳航

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥菌感染率在全球范圍內(nèi)出現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。目前，碳青霉烯類抗生素被認(rèn)為是治療多重耐藥菌的最主要藥物[2]，但是碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE）卻可以突破這道治療防線，加大感染者死亡風(fēng)險。腫瘤患者，尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者由于行化療、骨髓移植等治療，會出現(xiàn)較長的中性粒細(xì)胞缺乏期，這使得該類患者感染CRE的風(fēng)險明顯高于其他疾病患者。2020年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（China Antimicrobial Surveillance Network,CHINET）監(jiān)測顯示肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率在2005年至2018年間持續(xù)上升，雖近兩年有下降趨勢，但其耐藥率仍分別高達(dá)23.2%和24.2%[3]。因此加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防措施，對遏制細(xì)菌耐藥性有重要作用[4]。CRE腸道定植為CRE感染的獨立危險因素[5]，多項重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)研究表明，對存在高危因素的患者進(jìn)行腸道CRE主動篩查可降低CRE感染發(fā)生率[6]。目前關(guān)于在腫瘤患者，尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中進(jìn)行腸道CRE主動篩查的研究報道少見。杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤血液科主要收治血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者和實體腫瘤患者，兩類患者有相同的環(huán)境因素?；诖耍狙芯繉贾輲煼洞髮W(xué)附屬醫(yī)院腫瘤血液科住院患者進(jìn)行腸道CRE主動篩查，比較血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者與實體腫瘤患者CRE定植和菌種分布情況，并分析主動篩查對CRE感染防控的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2020年12月本院腫瘤血液科收治的接受化療的惡性腫瘤患者262例，其中血液系統(tǒng)惡性腫瘤200例，實體腫瘤62例。實體腫瘤包括肺、結(jié)直腸、乳腺、肝、胃、胰腺及骨惡性腫瘤。2018年1至6月收治的26例患者為單次篩查組，僅在患者化療前進(jìn)行單次腸道CRE篩查，陽性患者每周復(fù)查，陰性患者未再進(jìn)行篩查；2018年7月至2020年12月收治的236例患者為主動篩查組，患者進(jìn)行至少3個時間點（化療前、化療后中性粒細(xì)胞缺乏期、中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱期）的腸道CRE篩查，對出現(xiàn)發(fā)熱或腹痛、腹瀉、肛周炎癥等腸道并發(fā)癥的患者進(jìn)行重復(fù)腸道CRE篩查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 腸道CRE篩查采用肛拭子篩查。肛拭子采集標(biāo)本前清潔會陰部，避免標(biāo)本污染，影響檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性。患者取合適體位后用無菌棉花拭子插入肛門約5 cm處達(dá)直腸遠(yuǎn)端輕輕旋轉(zhuǎn)后退出，采集的標(biāo)本放入無菌試管，并立即送微生物實驗室檢查。將糞便標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平板進(jìn)行微生物培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定并進(jìn)行藥敏試驗。

病原菌分離嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4版）進(jìn)行。培養(yǎng)板（鄭州安圖醫(yī)療器械有限公司）、厄他培南紙片（英國OXOID公司）、亞胺培南紙片（英國OXOID公司）參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI）指南確定，若抑菌環(huán)≤18，則判斷為CRE，再將耐藥菌放至VITEK compact 2質(zhì)譜儀（法國生物梅里埃公司）中進(jìn)行菌種鑒定。質(zhì)控菌株為中國醫(yī)學(xué)細(xì)菌保藏管理中心的大腸埃希菌ATCC 25922。

1.3 指標(biāo)評估及治療處理 CRE腸道篩查結(jié)果顯示陽性則定義為CRE定植，若在整個篩查期間結(jié)果均為陰性則定義為非CRE定植。對于CRE定植患者進(jìn)行接觸隔離措施。對于出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀的患者，在使用抗生素前至少進(jìn)行連續(xù)2次血培養(yǎng)，血培養(yǎng)CRE陽性則定義為CRE血流感染。既往 CRE篩查陽性患者若出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱或明顯感染癥狀時，無需等待血培養(yǎng)結(jié)果，盡早啟動針對CRE感染的治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤血液科患者CRE定植分布情況 262例患者共送檢糞便標(biāo)本693份，篩查出55例患者CRE陽性標(biāo)本118份，同時另有1份碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii,CRAB）陽性標(biāo)本和5份碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa,CRPA）陽性標(biāo)本。在CRE陽性標(biāo)本中，肺炎克雷伯菌及其肺炎亞種定植率最高，達(dá)69.50%，其次為大腸埃希菌（22.03%），其他菌種定植率較低。見表1。

表1 腫瘤血液科患者CRE定植分布情況

2.2 腫瘤血液科不同病種患者CRE定植及血流感染情況 200例血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中CRE陽性患者共44例（22.00%）。急性白血病患者76例，CRE陽性21例（27.63%）；惡性淋巴瘤患者68例，CRE陽性16例（23.53%）；其余血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者56例，CRE陽性7例（12.50%）。62例實體腫瘤患者中CRE陽性11例（17.74%）。在血流感染和預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況方面，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者出現(xiàn)血流感染4例，均為CRE陽性患者，其中2例為惡性淋巴瘤患者，1例為多發(fā)性骨髓瘤患者，1例為骨髓增生異常綜合征患者，血流感染率為2.01%；有6例患者在隨訪過程中死亡，其中2例為急性白血病患者，另4例為血流感染患者。而實體腫瘤患者未出現(xiàn)血流感染，預(yù)后轉(zhuǎn)歸中僅1例死亡。見表2。

表2 腫瘤血液科不同病種患者CRE定植及血流感染情況

2.3 主動篩查組患者與單次篩查組患者CRE篩查陽性率比較 單次篩查組26例患者送檢42份糞便標(biāo)本中檢出2份患者CRE陽性標(biāo)本，篩查陽性率為4.76%。其中1例血培養(yǎng)陽性，被鑒定為血流感染，死于感染性休克，另外1例無癥狀，未采取措施。主動篩查組236例患者送檢651份糞便標(biāo)本中檢出116份CRE陽性標(biāo)本，篩查陽性率為17.82%。其中39例僅單次篩查陽性，其后未發(fā)生發(fā)熱，且未使用抗生素，但是采取接觸隔離措施，在后續(xù)治療周期中未發(fā)生CRE血流感染。其中14例患者是2次及以上篩查出陽性，有7例患者出現(xiàn)2種及以上菌種反復(fù)篩查陽性。有9例CRE篩查陽性患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏伴有發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀，且CRP明顯升高（超過100 mg/L），發(fā)熱后24 h內(nèi)均接受以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的治療。主動篩查組患者CRE篩查陽性率明顯高于單次篩查組（P＜0.05）。

3 討論

CRE為院內(nèi)感染的主要病原菌，其感染致死率高達(dá)50%，同時CRE不僅可在患者之間傳播，而且CRE菌株可在患者體內(nèi)發(fā)生突變致使其耐藥的分子表型、易感性譜發(fā)生改變，使其治療更加困難[7]。此外，對于已感染過CRE的患者即使病情穩(wěn)定且未出現(xiàn)發(fā)熱和腹瀉等相關(guān)癥狀，也可能再次出現(xiàn)CRE定植并發(fā)生血流感染[8]。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為CRE最主要菌種，其耐藥機(jī)制主要是能產(chǎn)生水解碳青霉烯類抗菌藥物的碳青霉烯酶[9]。自從2001年報道首例攜帶KPC-2型碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌后，關(guān)于碳青霉烯酶耐藥腸桿菌科細(xì)菌相關(guān)報道逐年升高[10]。而在血液科、腫瘤科以及重癥監(jiān)護(hù)室等免疫力低下且廣泛應(yīng)用抗生素的患者中CRE感染率更高，因此進(jìn)行相應(yīng)的腸道CRE主動篩查是目前提高醫(yī)院CRE感染預(yù)防措施和早期干預(yù)改善預(yù)后的重要舉措。

本研究對腫瘤血液科患者糞便標(biāo)本進(jìn)行了CRE菌種分析，發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實體腫瘤患者中最常見的定植CRE為肺炎克雷伯菌，且血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者CRE篩查陽性率、感染率均高于實體腫瘤，這可能與血液系統(tǒng)腫瘤患者因化療、放療、移植等所致的長中性粒細(xì)胞缺乏期相關(guān)。主動篩查組患者CRE篩查陽性率明顯高于單次篩查組，這提示可能有部分患者單次篩查中未發(fā)現(xiàn)CRE定植，但在后續(xù)治療過程中出現(xiàn)CRE定植和感染。多時間點腸道CRE主動篩查可及早對患者進(jìn)行干預(yù)，大部分患者均未出現(xiàn)血流感染，并很快轉(zhuǎn)陰。有少部分患者出現(xiàn)多種菌種多次感染，在進(jìn)行干預(yù)治療后也很少發(fā)生血流感染。與其他醫(yī)院單位CRE篩查陽性率和檢出率相比，筆者科室患者CRE篩查陽性率介于其他單位重癥監(jiān)護(hù)室與非重癥監(jiān)護(hù)室的CRE篩查陽性率之間，也提示腫瘤患者CRE篩查陽性率要高于非重癥監(jiān)護(hù)室普通患者[11-12]。而與其他醫(yī)院血液科腫瘤患者CRE篩查陽性率相比，筆者科室患者與其他醫(yī)院同科室患者相當(dāng)[13]。

研究發(fā)現(xiàn)，腸道CRE定植后入血為CRE血流感染的重要危險因素[14]，而僅對出現(xiàn)發(fā)熱或腹痛、腹瀉等臨床癥狀患者進(jìn)行腸道CRE篩查，可能會使得一部分已出現(xiàn)腸道CRE定植但未出現(xiàn)臨床癥狀的患者錯過最佳干預(yù)時機(jī)。因此本研究通過全面的多時間點腸道CRE主動篩查早期識別CRE定植患者，并進(jìn)行了干預(yù)治療。雖未進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后隨訪，但也明顯提高了篩查陽性率，改善了患者短期預(yù)后。

當(dāng)然，本研究存在一些不足之處。首先本研究僅為單中心研究，納入患者樣本量較小且病種局限。雖已納入3年患者進(jìn)行研究，但以血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者為主，實體腫瘤患者較少，兩者間差異仍需進(jìn)一步擴(kuò)大不同病種樣本量進(jìn)行研究。此外，本研究未進(jìn)行長期隨訪，對于患者遠(yuǎn)期預(yù)后轉(zhuǎn)歸未做進(jìn)一步探討。大樣本、多中心進(jìn)行前瞻性腸道CRE主動篩查研究，并進(jìn)行多化療周期隨訪，以了解遠(yuǎn)期預(yù)后情況將會是筆者今后的研究方向。

綜上所述，本研究通過對腫瘤血液科患者CRE定植分布分析和主動篩查評價，提示對于腫瘤患者，尤其是有長中性粒細(xì)胞缺乏期的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，進(jìn)行多時間點腸道CRE主動篩查可明顯提高篩查陽性率，并早期進(jìn)行干預(yù)以改善患者預(yù)后。但是對于如何設(shè)置篩查時間點和篩查頻率、不同病種間是否有篩查差異等問題，仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究。