八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)婦科內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)方法的調(diào)查

王含必，王 濤，鄧成艷

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730)

在手術(shù)科室的臨床教學(xué)中，觀摩手術(shù)及手術(shù)操作基本功訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)生教學(xué)的重要組成部分。內(nèi)科教學(xué)的特點(diǎn)是通過臨床病例，幫助學(xué)生從書本認(rèn)知層面過渡到對疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等的感性認(rèn)知，并且訓(xùn)練培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高分析、解決問題的能力，在理解的基礎(chǔ)上記憶，促進(jìn)學(xué)生由知識型向能力型轉(zhuǎn)化。婦科內(nèi)分泌學(xué)(gynecological endocrinology)(以下簡稱婦泌)是婦產(chǎn)科體系的分支學(xué)科之一。婦產(chǎn)科屬于手術(shù)科室，具備手術(shù)科室的教學(xué)特點(diǎn)，而婦泌的教學(xué)更傾向于內(nèi)科體系，相關(guān)疾病多在門診診治。婦泌教學(xué)計劃及方法的合理制定是保證教學(xué)效果的關(guān)鍵，本文以調(diào)查問卷形式就婦泌在醫(yī)學(xué)院學(xué)生中的臨床教學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并據(jù)此探討教學(xué)的理想方式方法。

1 對象與方法

1.1 對象

2020-09-01—2020-12-31北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制在婦泌臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法:以臨床教學(xué)時發(fā)放手機(jī)問卷星的方式向被調(diào)查者發(fā)放問卷并收集數(shù)據(jù)。通過問卷說明向被調(diào)查者說明本次調(diào)查的目的。被調(diào)查者獨(dú)立填寫后直接提交。

1.2.2 問卷設(shè)置:調(diào)查問卷的內(nèi)容設(shè)計是圍繞學(xué)生的臨床輪轉(zhuǎn)計劃、輪轉(zhuǎn)需求及婦泌疾病的選課內(nèi)容及教學(xué)方式等展開調(diào)查，這些內(nèi)容與臨床教學(xué)效果密切相關(guān)。問卷內(nèi)容包括以下兩部分。

1)一般資料:包括性別、年級、見習(xí)或?qū)嵙?xí)狀態(tài)、認(rèn)為是否有必要學(xué)習(xí)婦泌課程。

2)婦泌學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容調(diào)查：①希望學(xué)習(xí)的場所：門診、病房、門診及病房；②希望在婦泌門診學(xué)習(xí)的時間：≤3 d、4～7 d、>7 d；③婦泌相關(guān)疾病最希望學(xué)習(xí)的內(nèi)容，排名前3位；④婦泌相關(guān)疾病難度排名前3名者；⑤是否希望學(xué)習(xí)輔助生殖技術(shù)；⑥希望的學(xué)習(xí)模式：門診參觀、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients,SP)、講座。

2 結(jié)果

2.1 一般信息

共發(fā)放調(diào)查問卷80份，回收問卷80份，有效問卷80份，有效率100%。參與調(diào)查的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)生：男生34人(42.5%)，女生46人(57.5%)；臨床學(xué)習(xí)階段：見習(xí)43人(53.75%)，實(shí)習(xí)37人(46.25%)。

2.2 婦科內(nèi)分泌學(xué)習(xí)內(nèi)容的調(diào)查

關(guān)于教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)及見習(xí)醫(yī)學(xué)生的興趣及學(xué)習(xí)難度的認(rèn)知相同，在婦泌輪轉(zhuǎn)期間最希望學(xué)習(xí)的課程依次為(排名前3位)：多囊卵巢綜合征、異常子宮出血、更年期綜合征；學(xué)習(xí)興趣最低的是高泌乳素血癥和性發(fā)育異常；學(xué)習(xí)難度排名前3位者：性發(fā)育異常、異常子宮出血、反復(fù)流產(chǎn)；關(guān)于輔助生殖技術(shù)及門診學(xué)習(xí)興趣的調(diào)查(表1)。

2.3 對婦科內(nèi)分泌學(xué)習(xí)方式的調(diào)查

關(guān)于婦泌的學(xué)習(xí)方式主要調(diào)查內(nèi)容包括：醫(yī)學(xué)生對不同學(xué)習(xí)場所的需求，對門診輪轉(zhuǎn)時間的建議，以及對不同學(xué)習(xí)模式的需求。分別統(tǒng)計見習(xí)及實(shí)習(xí)學(xué)生的相應(yīng)人數(shù)(表2)。

表1 關(guān)于輔助生殖技術(shù)及門診學(xué)習(xí)興趣的調(diào)查Table 1 Investigation on interests learning in assisted reproductive technology and outpatient (n=80)

表2 關(guān)于婦科內(nèi)分泌學(xué)學(xué)習(xí)方法的調(diào)查

3 討論

相對于婦產(chǎn)科專業(yè)的其他分支學(xué)科，諸如產(chǎn)科、婦科腫瘤、普通婦科等，婦科內(nèi)分泌的占比較小，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床八年制醫(yī)學(xué)生課業(yè)繁重，婦泌教學(xué)的課時少，其臨床教學(xué)被作為選修安排，目前在臨床教學(xué)中每7～8組的學(xué)生中僅有3組有機(jī)會進(jìn)入婦泌專業(yè)組進(jìn)行短期的臨床學(xué)習(xí)。另外，見習(xí)及實(shí)習(xí)的臨床教學(xué)安排是互補(bǔ)的，即若見習(xí)時輪轉(zhuǎn)婦泌專業(yè)組，實(shí)習(xí)時就不安排該專業(yè)的臨床學(xué)習(xí)，因此對于八年制醫(yī)學(xué)生來說，見習(xí)及實(shí)習(xí)臨床教學(xué)應(yīng)給與同等重視度。在婦泌學(xué)時少的情況下，更應(yīng)緊密結(jié)合學(xué)生的現(xiàn)狀及需求，提高教學(xué)的實(shí)用性及效果。

認(rèn)識門診教學(xué)的重要性。本次調(diào)查結(jié)果顯示88.75%的學(xué)生認(rèn)為婦泌的門診教學(xué)是有必要的，說明學(xué)生對婦泌知識的學(xué)習(xí)有基本的認(rèn)識。婦泌與婦科其他學(xué)科分支不同，門診是婦泌疾病診治的主要場所，門診教學(xué)應(yīng)成為婦泌教學(xué)的主要組成。但僅有小部分學(xué)生有婦泌臨床學(xué)習(xí)機(jī)會，而婦泌輪轉(zhuǎn)2周的時間全部安排在病房學(xué)習(xí)，偶有非手術(shù)日且有病房醫(yī)生出門診的情況下極個別學(xué)生才有機(jī)會跟隨老師到門診參觀學(xué)習(xí)半天。從調(diào)查問卷結(jié)果看，希望以門診及門診+病房學(xué)習(xí)的學(xué)生占比達(dá)57.5%，反映了學(xué)生對門診學(xué)習(xí)的渴求。目前的教學(xué)安排易使學(xué)生缺乏對于婦泌常見疾病的了解，因此可考慮轉(zhuǎn)移部分教學(xué)場所及時間到門診。加強(qiáng)門診教學(xué)能讓學(xué)生更全面了解婦泌常見疾病、疾病的鑒別診斷、慢性病的管理、健康管理及學(xué)習(xí)醫(yī)患交流技巧，如何建立相互信任等重要問題[1-2]。

目前門診教學(xué)形式主要有3種[3]：觀摩門診、助手門診、督導(dǎo)式門診。對于醫(yī)學(xué)院校尚未畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，可實(shí)施的模式是觀摩門診，有助于學(xué)生更好地理解疾病知識，建立臨床思維，屬于美國醫(yī)學(xué)教育家George Miller教授提出的“米勒金字塔”的中間部分[4]。

婦泌教學(xué)內(nèi)容的制定要與社會需求及教學(xué)難度相結(jié)合。綜合考慮醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀、學(xué)習(xí)需求、疾病特點(diǎn)及難易程度，適當(dāng)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容以使婦泌教學(xué)更加合理化和高效性是制定教學(xué)方案的主旨。從本問卷了解到醫(yī)學(xué)生對婦泌教學(xué)內(nèi)容的需求受個人、家庭及社會的影響，正處于青春期階段的醫(yī)學(xué)生自身可能會面臨的異常子宮出血、多囊卵巢綜合征等疾病成為學(xué)生關(guān)注的熱點(diǎn)。另外，與近年來大眾關(guān)注的絕經(jīng)后激素治療相吻合，臨床醫(yī)學(xué)生也更希望學(xué)習(xí)有關(guān)更年期綜合征的相關(guān)知識。自1978年全世界第一例試管嬰兒誕生以來的40余年[5]，輔助生殖技術(shù)得到了迅猛發(fā)展，隨著我國生育力下降[6]及三胎政策的開放，尋求輔助生殖技術(shù)助孕的患者呈上升態(tài)勢，隨之而來的是醫(yī)學(xué)生對這部分學(xué)習(xí)內(nèi)容的期望增加。從問卷調(diào)查結(jié)果看，78.75%的學(xué)生希望學(xué)習(xí)輔助生殖技術(shù)相關(guān)知識。

醫(yī)學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)難度較大的是性發(fā)育異常、異常子宮出血及反復(fù)流產(chǎn)，分析其可能原因：性發(fā)育異常因涉及基因、酶等多因素的異常，需要有扎實(shí)的婦泌理論基礎(chǔ)，再輔以縝密的邏輯思維判斷才能準(zhǔn)確診斷疾??；異常子宮出血的診治需要對下丘腦-垂體-卵巢軸的功能及卵巢的性激素分泌有透徹的了解后方能化繁為簡地準(zhǔn)確判斷；全身各個器官系統(tǒng)的疾病都有可能導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生，目前學(xué)界尚且對反復(fù)流產(chǎn)存疑頗多。婦泌的教學(xué)內(nèi)容宜根據(jù)臨床發(fā)病率及教學(xué)難度適當(dāng)調(diào)整，縮減學(xué)習(xí)難度大且臨床少見甚至罕見疾病的課時，以便在有限的學(xué)時內(nèi)使學(xué)生最大獲益。

采用SP模式有望克服婦科內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)困難，改進(jìn)教學(xué)效果。調(diào)查問卷顯示更多的學(xué)生希望的學(xué)習(xí)模式是門診參觀，占比達(dá)68.75%，對SP的需求僅20%。SP又稱模擬病人，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床問題的健康人或患者[7]。1968年Howard Barrows教授首次提出SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，迄今已經(jīng)歷近60年發(fā)展史[8]。1998年美國醫(yī)學(xué)院學(xué)會統(tǒng)計顯示97%的美國醫(yī)學(xué)院校使用SP教學(xué)，將SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生考核的占醫(yī)學(xué)院校的85%[9]。1991年SP教學(xué)引入中國。有對照研究顯示將SP與案例教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方法能夠有效改善教學(xué)效果，提高教學(xué)滿意度[10-11]，但目前尚無SP用于婦泌教學(xué)的研究報道。婦科內(nèi)分泌患者多數(shù)病情復(fù)雜，心理和生理狀況存在特殊性，多涉及個人隱私，隨著患者維權(quán)和隱私保護(hù)意識的提高，多不接受公開個人病史及診療過程，即使是出于教學(xué)目的。加之患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求相對更高，這就加大了臨床教學(xué)難度。雖然從調(diào)查問卷顯示，醫(yī)學(xué)生更熱衷于門診參觀方式(占68.75%)，但鑒于前述特點(diǎn)，若能在門診參觀基礎(chǔ)上輔以SP教學(xué)，有望能夠最大程度保障婦泌臨床教學(xué)的真實(shí)可靠性，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足。計劃此后將SP引入婦科內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)并開展對照研究，進(jìn)一步探討SP在婦泌教學(xué)中的應(yīng)用效果。

總之，婦科內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)可考慮適當(dāng)增加門診教學(xué)，將社會需求及學(xué)習(xí)內(nèi)容難易程度相結(jié)合合理安排課時，采用SP及案例教學(xué)結(jié)合的教學(xué)方法有望取得更理想的效果。