DRG醫(yī)保付費(fèi)方式下公立醫(yī)院成本管理改革及其路徑研究

余璐文

摘 要：隨著醫(yī)保改革的深入和DRG醫(yī)保付費(fèi)模式在各省市的實施，醫(yī)療成本將無法完全從醫(yī)保中獲得補(bǔ)償，同時當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理存在較多弊端，亟須改革?？偨Y(jié)歸納DRG對醫(yī)院成本管理的影響，從以下方面提出公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理的路徑，即優(yōu)化臨床診療途徑，控制藥品、耗材等資產(chǎn)的采購成本，注重成本分析，構(gòu)建成本—預(yù)算—績效薪酬一體化考評體系，優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，降低資產(chǎn)使用成本，引入醫(yī)保監(jiān)管，加強(qiáng)信息化管理。

關(guān)鍵詞：DRG醫(yī)保付費(fèi)方式;公立醫(yī)院;成本管理;路徑

中圖分類號：R197.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）10-0121-03

一、背景與意義

成本核算與控制是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)，在日益劇增的外部競爭壓力下，醫(yī)院成本管理水平將成為醫(yī)院成功發(fā)展的關(guān)鍵[1]。在我國，大部分公立醫(yī)院采取財政差額撥款的營運(yùn)方式，在傳統(tǒng)事業(yè)單位固化思維影響下，成本管理存在不少問題。首先，成本管理意識弱，成本管理理論與實踐脫節(jié)，成本控制執(zhí)行程度低、流于形式，僅僅為了滿足報告需求。其次，醫(yī)院對成本管理的資源投入有限，不少醫(yī)院沒有安排專門的成本核算人員，在出報表的前期由其他崗位人員趕工，“制造”出合理的成本報表，成本精細(xì)化管理水平低[2]。再次，成本核算人員業(yè)務(wù)基礎(chǔ)薄弱，對非財務(wù)指標(biāo)關(guān)注度較低，無法有效融合臨床業(yè)務(wù)為醫(yī)院發(fā)展提供更可靠的意見。最后，各類財務(wù)軟件和業(yè)務(wù)軟件分散，信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，缺乏一體化管理。在我國當(dāng)前醫(yī)改的大背景下，醫(yī)院的成本管理漏洞百出，若不及時糾正將會阻礙醫(yī)院自身的可持續(xù)發(fā)展。因此，改革迫在眉睫。

二、DRG醫(yī)保支付方式對醫(yī)院成本管理可能的影響

DRG醫(yī)保付費(fèi)方式是指根據(jù)醫(yī)院的產(chǎn)出（治療的病例），而不是醫(yī)院的投入（醫(yī)療和時間），而對醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗給予較合理的補(bǔ)償，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用日益膨脹趨勢的付費(fèi)方式[3～4]。在該付費(fèi)機(jī)制的影響下，醫(yī)療費(fèi)用無法通過醫(yī)保獲得全額的補(bǔ)償，差額將由醫(yī)院自主承擔(dān)，這一根本性的轉(zhuǎn)換將徹底打破醫(yī)院未來的資金流入形式。隨著我國醫(yī)療改革不斷深化，DRG醫(yī)保付費(fèi)方式在全國范圍內(nèi)逐步推開，醫(yī)院成本管理將迎來空前的挑戰(zhàn)。

DRG根據(jù)相似的臨床治療方式以及資源消耗對住院病例進(jìn)行分組，將為各醫(yī)院之間進(jìn)行橫向比較提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)院成本精細(xì)化管理水平的提高。醫(yī)院主動控費(fèi)，能夠有效減少醫(yī)療成本、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長[5]。DRG成本核算通過多部門的合作和精細(xì)化的分析，可以指導(dǎo)臨床路徑優(yōu)化，提高醫(yī)院整體效益[6]。DRG促進(jìn)公立醫(yī)院開展成本改革的同時，也不可避免地帶來了風(fēng)險。疾病分組診療點(diǎn)數(shù)、費(fèi)用的計算增加了人員的工作負(fù)擔(dān)，提高了人員開支成本。在監(jiān)管體系不完善的情況下，還可能誘導(dǎo)醫(yī)院將住院患者的診斷向更高支付標(biāo)準(zhǔn)的疾病分組轉(zhuǎn)移，把成本壓力轉(zhuǎn)嫁到患者身上。

三、DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本管理路徑

（一）優(yōu)化臨床診療路徑

建立高效的信息系統(tǒng)，在診療過程中控制醫(yī)療程序的合法合理性。第一，就治療過程而言，監(jiān)測藥物消費(fèi)的必要性。低價藥品可以達(dá)到同等治療效果的，不得使用高價藥品;國產(chǎn)藥品可以達(dá)到同等治療效果的，盡量使用國產(chǎn)藥品而非進(jìn)口藥品。若患者要求使用超出醫(yī)保支付范疇的高價藥品，超出部分由患者自付。每月對藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，提供臨床用藥指南，監(jiān)督臨床醫(yī)師的處方，幫助醫(yī)師合理用藥。在貴重藥品的使用上，應(yīng)咨詢藥師意見，合理用藥。第二，在疾病診斷方面，醫(yī)院應(yīng)監(jiān)督對病人診斷的合理性，避免將輕癥診斷為重癥，減少誤診和重復(fù)診斷，杜絕將一次住院分割為多次住院的醫(yī)療行為，避免不必要的醫(yī)療開支、提高醫(yī)療費(fèi)用。另一方面，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)勢在必行。通過DRGs付費(fèi)模式分析病種，可以篩選出醫(yī)療服務(wù)收入較高的病種，在這些優(yōu)勢病種上增加服務(wù)量，以獲得較高的醫(yī)保支付費(fèi)用。同時，醫(yī)院可以提高醫(yī)療質(zhì)量，使患者早日脫離病痛，減少住院天數(shù)，從根本上提升醫(yī)療收入占比和DRG支付點(diǎn)數(shù)。

（二）控制藥品、耗材等資產(chǎn)的采購成本

控制醫(yī)院的總體費(fèi)用，首先需要控制藥品和其他衛(wèi)生材料的費(fèi)用，盡量使用成本較低的替代品，由專家進(jìn)行考察、論證，確定采購目錄，并與供應(yīng)商通過談判、協(xié)商獲得較低的價格。選擇價格低、質(zhì)量優(yōu)的藥品和耗材，降低藥占比。其次，減少固定資產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備維修費(fèi)用等方面的下行壓力。由于歷史原因，部分公立醫(yī)院未能適應(yīng)市場競爭的經(jīng)營和成本意識，在購買設(shè)備時不計成本，一味追求高精尖，產(chǎn)出不計效益，導(dǎo)致醫(yī)院維持成本居高不下[7]。大型先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備投資金額大、資金周轉(zhuǎn)期長、具有較大的投資回報的風(fēng)險性，購置設(shè)備前，需根據(jù)醫(yī)院的定位和發(fā)展規(guī)劃來確定采購這些固定資產(chǎn)是否合理、符合醫(yī)院實際需求，否則容易造成閑置和浪費(fèi)[8]。大型儀器設(shè)備應(yīng)有專人管理，杜絕不當(dāng)使用，避免不必要的維護(hù)成本，折舊與報廢也應(yīng)嚴(yán)格遵從國家規(guī)定，防止錯誤的折舊方式和報廢決策造成損失。對固定資產(chǎn)和醫(yī)療設(shè)備的使用頻率進(jìn)行統(tǒng)計，每年對統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行分析，提高固定資產(chǎn)使用率。而對于使用率不高的固定資產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)嚴(yán)格限制其重復(fù)購買，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和運(yùn)行維護(hù)成本增加。

（三）注重成本分析，構(gòu)建成本、預(yù)算和績效薪酬一體化考評體系

除了控制支出，成本核算還應(yīng)與預(yù)算、績效考評相融合，實行精細(xì)化管理，實現(xiàn)財務(wù)一體化。Jensen 等學(xué)者（2016）對美國一家醫(yī)院進(jìn)行了四年的長期跟蹤調(diào)研，發(fā)現(xiàn)通過開展預(yù)算管理，四年期間該醫(yī)院的成本費(fèi)用每年下降9.3%～12.9%不等。Jakobsen & Pallesen（2016）調(diào)查了丹麥的公立醫(yī)院，以了解績效預(yù)算如何在績效信息基本問題可以忽略的地區(qū)和有法定義務(wù)通過績效預(yù)算提高公共部門效率的地區(qū)發(fā)揮作用。分析表明，丹麥各地區(qū)普遍設(shè)計了績效預(yù)算體系以提高效率，同時緩解了績效預(yù)算在增加作業(yè)與控制成本之間的兩難困境[9]。Scott & Orav（2017）通過研究提出，應(yīng)調(diào)整行政管理人員和一線醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量比例，而且還要重新考量他們的績效水平，從而提高資金使用效率，達(dá)到節(jié)約成本的目的[10]。

預(yù)算管理與績效激勵相輔相成，二者貫穿醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的始終。從院領(lǐng)導(dǎo)層面、至各科室單位乃至職工個人，由上至下，秉持著“無預(yù)算不執(zhí)行”等的控制意識，便能開源節(jié)流，對控制醫(yī)院運(yùn)行成本和提升醫(yī)院運(yùn)營效益的作用重大。傳統(tǒng)觀念中，醫(yī)院成本管理僅僅是使用中降低成本、事后計算成本，實則不然，現(xiàn)代管理會計理念提倡成本管理從事前開始，貫穿事中，事后反饋，形成一個PDCA循環(huán)。在財務(wù)一體化體系下，各科室于每期初制定預(yù)算，以收入為起點(diǎn)，由成本管理向預(yù)算管理轉(zhuǎn)變。期末各科室的績效考評，除了將以往的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)考慮在內(nèi)，還應(yīng)將預(yù)算執(zhí)行情況、次均費(fèi)用、住院床日數(shù)等納入考核指標(biāo)。對未達(dá)到指標(biāo)要求的科室，降低其績效薪酬以作懲戒;對完成度較高的科室，提高其績效薪酬予以激勵。

在成本管理工作過程中，還應(yīng)注重成本核算后的分析環(huán)節(jié)。通過將作業(yè)成本與標(biāo)準(zhǔn)成本計算相結(jié)合，對各項醫(yī)療活動進(jìn)行動態(tài)追蹤，醫(yī)院管理人員可以更好地計劃和控制所提供的衛(wèi)生服務(wù)成本，消除和精簡不能創(chuàng)造價值的醫(yī)療活動，同時確保醫(yī)院的盈虧平衡點(diǎn)是合理的[11]。分離可變成本和固定成本，確定驅(qū)動成本的因素，并將各個科室重新定義為利潤或成本責(zé)任中心，合理配置資源[12]。在分析成本與收入的效用關(guān)系后，對于偏離預(yù)算的不合理支出，應(yīng)在下一會計期間進(jìn)行規(guī)避。

（四）優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，降低資金使用成本

在新冠疫情常態(tài)化背景下，DRG付費(fèi)模式下的成本得不到完全的補(bǔ)償，醫(yī)院醫(yī)療收入的增加又遇到了瓶頸。第一，醫(yī)院可以吸引各類慈善基金會投入。當(dāng)一些沒有醫(yī)療保障的重大疾病患者無力支付醫(yī)療費(fèi)用時，基金會為其支付部分費(fèi)用。第二，利用社會資源吸引企業(yè)和研究機(jī)構(gòu)合作。當(dāng)前，僅依靠財政撥款、政府課題無法滿足科研實驗人員的科研需求，科研經(jīng)費(fèi)有大量缺口需要醫(yī)院自身填補(bǔ)。醫(yī)院與企業(yè)和研究機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行項目合作，增加資金來源，不僅可以為科研經(jīng)費(fèi)提供保障，也可以為醫(yī)院創(chuàng)造更多科研產(chǎn)出。第三，醫(yī)療資源共享。2020年7月，國家衛(wèi)生健康委提出加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，促進(jìn)分工協(xié)作，合理利用資源，減少醫(yī)療資源不足和醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)狀。第四，開辟增加醫(yī)院收入新途徑。隨著人們收入水平的提高，越來越多的人追求非必需的、高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院可為患者提供體檢、康復(fù)、醫(yī)療整形等自費(fèi)項目，將盈利與公益性結(jié)合起來，既可以降低資金的使用成本，又能為醫(yī)院減輕收入壓力。

（五）引入醫(yī)保監(jiān)管加強(qiáng)信息化管理

醫(yī)保監(jiān)管對DRGs的順利實施有著至關(guān)重要的作用，醫(yī)院可以通過信息大數(shù)據(jù)平臺對診療服務(wù)全鏈條進(jìn)行記錄，實現(xiàn)醫(yī)院支出成本的監(jiān)督和控制。針對藥品、耗材及大型醫(yī)療設(shè)備的使用，醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生的每一筆費(fèi)用的合理性進(jìn)行記錄和大數(shù)據(jù)分析，當(dāng)產(chǎn)生不合理的醫(yī)療費(fèi)用時系統(tǒng)可以快速發(fā)現(xiàn)并及時反饋到本人，便于醫(yī)院對醫(yī)保監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時做出回應(yīng)。醫(yī)保監(jiān)管的信息化建設(shè)并非一蹴而就，需要不斷完善制度建設(shè)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的收集，為落實醫(yī)保各項指標(biāo)設(shè)置和醫(yī)院成本控制做支撐。

結(jié)語

實現(xiàn)DRGs醫(yī)保支付和成本管理全面、有機(jī)、系統(tǒng)地結(jié)合，改革創(chuàng)新醫(yī)院成本管理機(jī)制應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行：一是優(yōu)化臨床路徑，關(guān)注疾病診斷及藥品使用的合理性，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入比重，降低藥占比;二是降低藥品耗材、設(shè)備等資產(chǎn)的采購成本，控制費(fèi)用;三是注重成本分析，成本與預(yù)算、績效考核相結(jié)合，減少低效益的醫(yī)療活動，實現(xiàn)財務(wù)一體化的精細(xì)管理;四是優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，提高收入，降低資本成本?？傊碌恼邔嵤╇x不開有力的監(jiān)管，醫(yī)保DRG支付的改革需要醫(yī)院的高度配合、強(qiáng)有力的政策指南、快速的信息系統(tǒng)和補(bǔ)充的監(jiān)管機(jī)制[13]。引入醫(yī)保智能監(jiān)管體系，能夠確保提供高質(zhì)量的病人護(hù)理，并同時平衡醫(yī)院預(yù)算。

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[責(zé)任編輯 馬 學(xué)]