IKAP護理模式對精神疾病合并高血糖患者生命質(zhì)量的影響

余 艷

精神科是一個較為特殊的科室，收治的患者存在思維、認知、感知、情感等方面的障礙，精神活動無法與內(nèi)心體驗、周圍環(huán)境協(xié)調(diào)，患者治療依從性差。目前，服用抗精神類藥物仍為精神疾病患者的主要治療方式，盡管藥物能取得較好的效果，但抗精神病藥物的使用會增加高血脂、糖尿病、肥胖的風(fēng)險[1]。近年來，精神科住院患者糖尿病患病率呈上升趨勢，應(yīng)激、藥物使用不當、創(chuàng)傷、感染等均可能導(dǎo)致機體血糖水平異常升高。信息-知識-信念-知識-行為（IKAP）是一種解釋疾病信息、個人知識和信念如何轉(zhuǎn)化為個人健康行為的新型健康教育模式，強調(diào)以患者為中心，制定一體化、個性化的健康指導(dǎo)方案。本院自2020年12月起嘗試應(yīng)用IKAP護理模式，以76例精神疾病合并高血糖住院患者為研究對象，探究這一健康行為護理模式的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究符合《赫爾辛基宣言》倫理委員會要求，對患者無傷害。選取2020年12月-2021年11月本院精神疾病合并高血糖住院患者76例作為研究對象。①納入標準：高血糖患者為臨床明確診斷合并糖尿病者，或雖未診斷為糖尿病但因長期口服不典型抗精神病藥物引起靜脈空腹血糖增高者；靜脈FPG≥6.1 mmol/L者；病歷資料完整；不存在軀體功能障礙活動期者；接受規(guī)范精神科治療與降血糖治療或能通過規(guī)范的飲食和運動控制；住院時間≥4周；家屬知情研究，自愿參與。②排除標準：合并心、腦、肝、腎等臟器系統(tǒng)嚴重功能障礙活動期者；伴腦器質(zhì)性病變活動期者；有1型糖尿病史者；存在視聽障礙。最終納入76例患者，其中男52例，女24例；年齡21～80歲，平均年齡（45.51±8.31）歲；空腹靜脈血糖：6.1～28.6 mmol/L，平均空腹血糖（16.21±2.49）mmol/L；文化水平：中專或高中以下56例，中?；蚋咧屑耙陨?0例；精神疾病類型：精神分裂癥48例，雙相情感障礙19例，酒依賴5例，輕度精神發(fā)育遲緩3例，精神分裂癥合并精神發(fā)育遲緩1例，癲癇性腦病1例。按照組間基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分組，每組38例。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受常規(guī)護理干預(yù)，包括飲食指導(dǎo)、心理護理、安全管理、康復(fù)訓(xùn)練等，主要內(nèi)容如下：①心理護理：責(zé)任護士根據(jù)患者疾病類型采取不同的溝通方式，進行正確的心理疏導(dǎo)，例如正念減壓訓(xùn)練、冥想法等。②用藥指導(dǎo)：向患者介紹其所用藥物的治療目的、服用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并監(jiān)督、記錄患者用藥情況，觀察藥物療效、用藥后血糖水平變化，及時識別并處理藥物副作用。③一般護理：保持患者床單位清潔、干燥，指導(dǎo)其做好衛(wèi)生處理，每晚督促患者洗腳，定期修剪指甲、理發(fā)，保持口腔、足部和會陰部衛(wèi)生。④安全管理：為患者營造安靜、舒適、安全的病房環(huán)境，溫濕度適宜；患者外出活動需護士陪同，以免出現(xiàn)意外；加強巡視，加強對意識不清、精神興奮、抑郁狀態(tài)患者的病情觀察。⑤飲食護理：避免進食易引起血糖波動的食物。此外，統(tǒng)一管理患者進餐，防止出現(xiàn)倒食、藏食、用餐具傷人等情況，提醒患者細嚼慢咽，對于藥物反應(yīng)嚴重或是吞咽動作遲緩者，給予軟食，進餐時勿催促，必要時小口喂食；對于搶食、暴飲暴食者，限制進餐量、進餐速度，盡可能安排單獨進餐；對于拒食者，視情況對癥處理。

1.2.2 觀察組 對患者進行常規(guī)護理的同時采取IKAP護理模式干預(yù)。組建由2名精神科醫(yī)師、6名精神科護士、1名糖尿病專科護士組成的IKAP管理小組，其中醫(yī)師為副高及以上職稱，護士為護師和主管護師；小組成員均經(jīng)統(tǒng)一IKAP知識與技能培訓(xùn)，由醫(yī)師負責(zé)患者精神疾病與糖代謝異常診療計劃的制定，組內(nèi)護士負責(zé)IKAP管理方案的落實。自患者入院出現(xiàn)高血糖情況開始根據(jù)患者病情和接受程度共干預(yù)2～4周，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 收集資料（I） 在干預(yù)第1 d～2 d內(nèi)，組內(nèi)護士基于患者性格心理特征、疾病癥狀對情緒和溝通能力的影響，采取合適的語言與患者進行深入交流，并結(jié)合觀察、詢問、體檢、查閱病歷等途徑詳細掌握其心理、社會、生理等方面的資料，評估其對自身疾病的認知情況、行為反應(yīng)等，例如年齡、文化水平、家庭關(guān)系、糖尿病家族史、飲食習(xí)慣、對血糖控制和情緒控制知識的需求等，掌握其血糖、血壓等數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 傳遞知識（K） 在干預(yù)第1周內(nèi)，根據(jù)掌握的信息采取適當?shù)男绦问綄颊唛_展疾病自我管理知識指導(dǎo)，除了口頭宣教，還采取小視頻、宣傳圖冊、宣傳欄、知識講座等形式。①情緒管理：站在患者的角度理解其所處環(huán)境、內(nèi)心感受，加強與患者的溝通，教會其正確宣泄情緒的方法及科學(xué)的心理疏導(dǎo)技術(shù)，向其講解精神癥狀出現(xiàn)及加重的原因、血糖異常的誘因，并邀請治療效果佳的患者“現(xiàn)身說法”，增強其治療信心。②飲食指導(dǎo)：引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，血糖高患者不宜進食高糖、高脂、高碳水化合物的食物，宜以低脂、低熱量、富含維生素和蛋白質(zhì)的清淡飲食為主，適當進食豆類、含糖分低的新鮮蔬果，戒煙限酒。③運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的年齡、病情、身體狀況選擇合適的文娛、體育鍛煉活動，例如可組織廣場舞、呼吸操、太極拳等。④用藥指導(dǎo)：向患者說明抗精神病藥物、降糖藥的正確使用方法、可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并確保其真正理解并學(xué)會規(guī)范使用。⑤血糖監(jiān)測：讓患者明白血糖水平監(jiān)測的重要性、必要性。注意在傳授過程中采取合適的神態(tài)、表情、說話語氣和語速，語言通俗易懂，避免運用專業(yè)性較強的醫(yī)學(xué)術(shù)語，與此同時，留意患者的反應(yīng)與表情，適時提問，對患者理解不佳處可調(diào)整講解方式進行再講解。

1.2.2.3 轉(zhuǎn)變觀念（A） 在患者獲取疾病相關(guān)知識后，進一步認識到自身情緒、遵醫(yī)行為與不良康復(fù)結(jié)局的關(guān)系，糾正錯誤認知，調(diào)動其內(nèi)在潛力，建立健康生活行為的信念和態(tài)度，使其能夠正視自身疾病，以更加積極的態(tài)度應(yīng)對疾病。

1.2.2.4 改變行為（P） 在患者認識高血糖對自身疾病康復(fù)的負性效應(yīng)后，改變目前現(xiàn)狀的積極性被調(diào)動，促進其健康行為的轉(zhuǎn)變。組內(nèi)醫(yī)護人員與其共同分析可能對其精神癥狀、血糖水平造成影響的潛在危險因素，并結(jié)合患者病情、文化水平制定個性化、可行性高的預(yù)防、護理方案。此外，督促患者將每日飲食、運動、血糖監(jiān)測、用藥反應(yīng)、心理狀態(tài)等告知床位護士，由床位護士對患者近一周的疾病自我管理知識、行為、態(tài)度進行評價，肯定做的好的地方，對其不足之處給予糾正。

1.3 觀察指標及評價標準 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后（干預(yù)2～4周）的心理狀態(tài)、自我效能及血糖水平。①心理狀態(tài)：借助Hamilton編制的漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD），其中HAMA量表有14個評分項，各項采用0～4分的5級評分法計分，無癥狀、輕、中等、重、極重分別賦值為0分、1分、2分、3分、4分，總分7～14分、14～21分、21～29分、高于29分分別提示可能有焦慮、肯定有焦慮、肯定有明顯焦慮、嚴重焦慮。HAMD量表有17個評分項，評分方法同HAMA量表，總分7～17分、17～24分、高于24分分別提示可能有抑郁、肯定有抑郁、嚴重抑郁。②自我效能：采取王璟璇等學(xué)者編制的糖尿病自我效能量表（DSES）進行改良，以適合精神科康復(fù)期患者的評價，該量表由飲食控制、血糖監(jiān)測、規(guī)律鍛煉、用藥依從性4個維度組成，各條目以Likert5級（1～5分）評分法計分，得分越高，提示自我效能水平越高，該量表總體Cronbach's α系數(shù)為0.91。③血糖控制情況：測定兩組的靜脈空腹血糖（FPG）水平，每月監(jiān)測一次空腹靜脈血糖，記錄血糖降至正常水平的病例數(shù)、平時用試紙測靜脈末梢血糖，記錄降至正常水平所用時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較 干預(yù)前，兩組患者HAMA、HAMD量表評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者兩量表評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)比較（±s，分）

表2 兩組患者心理狀態(tài)比較（±s，分）

組別 nHAMA焦慮量表評分 HAMD抑郁量表評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組3824.60±5.349.12±2.43 20.56±4.617.21±2.14對照組3824.49±5.4317.67±3.5720.45±4.6717.28±3.29 t 0.432 5.437 0.329 6.231 P 0.921 0.008 0.954 ＜0.001

2.2 兩組患者自我效能比較 干預(yù)前，兩組患者DSES量表評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者DSES量表評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者自我效能比較（±s，分）

表3 兩組患者自我效能比較（±s，分）

組別 n 飲食控制 血糖監(jiān)測 規(guī)律鍛煉 用藥依從性干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 38 8.12±2.24 24.65±3.27 5.59±0.95 16.62±2.76 7.25±1.49 15.39±2.91 4.31±0.87 12.14±2.13對照組 38 8.22±2.17 16.39±3.42 5.46±0.99 10.57±3.11 7.32±1.54 11.62±3.25 4.23±0.92 7.92±2.28 t 0.481 5.572 0.927 4.819 0.983 4.461 0.527 4.721 P 0.896 0.003 0.665 0.029 0.641 0.038 0.875 0.033

2.3 兩組患者血糖控制情況比較 與對照組比，觀察組患者血糖降至正常水平的發(fā)生率高，血糖降至正常所需時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者靜脈FPG水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血糖控制情況比較

3 討 論

3.1 精神科患者易導(dǎo)致糖代謝異常高血糖的原因分析 精神疾病屬于慢性非傳染性疾病，患者往往需長期服用抗精神病藥物治療，有效控制病情進展、最大程度恢復(fù)喪失的功能、提高遠期生活質(zhì)量為精神科患者的主要治療目標。目前，關(guān)于抗精神病藥物與機體糖脂代謝紊亂之間的機制尚無系統(tǒng)定論，較多學(xué)者認為這可能是由于5-羥色胺（5-HT2）、H1-組胺等受體的阻斷使得患者出現(xiàn)食欲增加、過度鎮(zhèn)靜之間的不平衡，引起胰島素分泌相對不足、胰島素抵抗，進而導(dǎo)致血糖異常升高，也可能與5-HT2減弱了胰島β細胞對血糖的反應(yīng)水平、減少了胰島素分泌有關(guān)。調(diào)查研究顯示，精神分裂癥患者服藥依從性差的問題較為普遍，不依從率達24%～90%，影響治療效果，不利于患者精神癥狀控制，且不合理用藥、過長時間用藥也會增加血糖異常增高的可能性，使得病情反復(fù)，降低生活質(zhì)量[2]。

3.2 KAP理論用于精神科高血糖患者的可行性 IKAP模式是由KAP理論延伸而來的一種新型健康教育模式，杜文潔等[3]學(xué)者對2型糖尿病的健康教育模式進行探討，與格林模式、“三師”共管模式相比，IKAP在提高患者自我評估、自我管理能力方面效果明顯。與其他住院患者相比，精神科患者大多存在認知思維功能障礙、控制力較差、自我效能感的問題，在傳統(tǒng)護理模式干預(yù)下，患者對治療措施的執(zhí)行率較低，甚至可能出現(xiàn)搶食等不良事件，不利于護理工作的正常開展。此外，精神疾病患者受癥狀影響，難免會存在不同程度的心理問題，研究表明，焦慮、緊張、抑郁等情緒反應(yīng)會增加腎上腺素、生長激素、胰高血糖素等的分泌，使得血糖、血壓升高，加重糖尿病病情[4]。因此，改善精神疾病患者的不良心理狀態(tài)、提升自我效能水平具有重要臨床價值。本研究為觀察組患者提供IKAP護理模式干預(yù)，護理人員根據(jù)患者疾病類型，采取合適的交流溝通方式，了解患者疾病相關(guān)信息、心理性格特點，并與其建立和諧信任的護患關(guān)系；在知識傳遞階段，護理人員將多種宣教形式結(jié)合，圖文并茂，形象生動，這不僅能吸引精神疾病患者注意力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，也能強化宣教效果。結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后HAMA、HAMD量表評分均明顯低于對照組，且DSES量表4維度評分與總分均高于對照組（P＜0.05），表明通過IKAP護理模式能有效緩解精神科糖代謝異常高血糖患者的負性情緒，調(diào)整患者心理狀態(tài)，幫助其更加積極的應(yīng)對疾病[5-6]。

3.3 KAP理論利于精神科糖代謝異常高血糖患者的康復(fù) 有研究指出，糖代謝異常狀態(tài)與住院患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均存在一定相關(guān)性[7]，因此，有效控制高血糖對精神科患者的康復(fù)有重要意義。既往對于存在心理障礙的糖尿病患者，臨床常采用正念減壓方式干預(yù)，對患者自我效能提高的作用有限，導(dǎo)致血糖控制效果并不理想[8]。本研究為精神科高血糖患者提供IKAP護理模式干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者血糖降至正常水平的發(fā)生率高于對照組，血糖降至正常所需時間少，靜脈FPG水平低（P＜0.05），表明在IKAP護理模式干預(yù)下，精神科高血糖患者的血糖水平能得到有效控制。其原因在于，為觀察組患者提供IKAP護理模式的干預(yù)后，患者的飲食控制、用藥依從性、規(guī)律鍛煉、血糖監(jiān)測等方面的知識得到豐富，堅定疾病自我管理態(tài)度，同時記錄患者心理、行為情況的方法，不僅發(fā)揮了督促、提醒作用，使其更加自覺的執(zhí)行健康計劃，也為患者提供了一個宣泄、表達的空間，提高了治療依從性，避免不規(guī)律用藥的發(fā)生，使精神癥狀盡快控制，促進血糖穩(wěn)定至正常范圍，并且通過提高患者認知、強化信念、轉(zhuǎn)變行為等促進自我效能水平的提升，從而改善其生命質(zhì)量。

總之，為精神疾病合并高血糖患者實施基于IKAP護理模式下的干預(yù)有利于緩解患者不良心理狀態(tài)，提升其自我效能，有效控制血糖水平，改善病情，提高生命質(zhì)量。