超聲診斷兒童乙狀結(jié)腸異物合并穿孔1例

韋天軍 魏 偉 馮慧俊 江 峰

兒童消化道異物是臨床上比較常見的急診，最主要的原因是誤服；雖然大多數(shù)消化道異物患者預(yù)后良好，但是少數(shù)患者可以出現(xiàn)黏膜潰瘍、穿孔、消化道梗阻、感染性腹膜炎甚至大血管破裂導(dǎo)致死亡[1]，因此及時明確診斷和處理至關(guān)重要。影像學(xué)檢查在消化道異物的診斷中有著重要作用。對于金屬性異物，可以通過腹部立位平片顯示其是否存在及大致位置，但并不能判定其確切位置及與周圍臟器的關(guān)系，而對于非金屬異物則無法通過X線片顯示。高頻超聲診斷消化道異物則有其明顯的優(yōu)越性，可以補(bǔ)充X線片的不足。本文就超聲診斷l(xiāng)例兒童乙狀結(jié)腸異物合并穿孔報道如下：

1 臨床資料

患兒，男，7歲。2021年7月8日無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛不適，以左下腹為主，呈陣發(fā)性絞痛，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱?；純杭覍僭V2個月前患兒出現(xiàn)腹瀉及里急后重癥狀，持續(xù)半月余，大便3次/天，黃糊狀，無便血，同時伴陣發(fā)性腹痛不適，當(dāng)?shù)卦\所予輸液治療后緩解；2021年7月6日患兒出現(xiàn)大便難解，未予重視，2021年7月8日患兒訴腹痛不適，拒按，家屬為求進(jìn)一步診治，于2021年7月9日來我院急診科就診?；純簾o咳嗽、咳痰,無畏寒、發(fā)熱，飲食、睡眠及精神尚正常，體重?zé)o明顯減輕。查體：體溫36.8 ℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓101/63 mmHg，體質(zhì)量32 kg。腹平坦，左下腹局部肌緊張，壓痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未及，腸鳴音稍弱，移動性濁音（-），心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。血常規(guī)：WBC17.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.8%，血紅蛋白131 g/L。超敏C反應(yīng)蛋白46.17 mg/L。大便隱血陽性（+）。心電圖：竇性心動過速。超聲診斷：乙狀結(jié)腸異物合并穿孔（圖1）。

圖1 乙狀結(jié)腸異物伴穿孔聲像圖

術(shù)中所見：大網(wǎng)膜充血明顯，覆蓋乙狀結(jié)腸，乙狀結(jié)腸見2處穿孔，一處直徑0.3 cm，一處直徑約0.5 cm見鉛筆頭端穿出腸管壁，乙狀結(jié)腸內(nèi)觸及長約10 cm鉛筆。

2 討 論

消化道異物是指各種原因滯留在消化道而不能被消化，并且沒法及時排除的物體[2]。根據(jù)異物滯留部位可分為上、下消化道異物。消化道異物一般滯留在消化道的3處狹窄部位：食道的中段、幽門口、回盲瓣區(qū)域，其中以滯留幽門口發(fā)生率較高[3]。一般情況下能夠通過幽門的物體亦能夠通過回盲部，但還需考慮物體的縱徑是否能通過腸道的彎曲部位[4]。

2.1 不同類型的消化道異物引起并發(fā)癥的風(fēng)險具有差異 兒童因?yàn)楹闷嫘膹?qiáng)，想法單純、幼稚，自我保護(hù)意識相當(dāng)薄弱，極易吞食異物或?qū)愇锶塍w內(nèi)，6個月～6歲為消化道異物的高發(fā)年齡，大部分為男性患兒[5]。大多數(shù)消化道異物患兒因?yàn)楦雇?、急腹癥或者腸梗阻等消化道并發(fā)癥就診?；純旱呐R床癥狀、異物的類型、異物的滯留部位以及臨床的干預(yù)方式與兒童消化道異物的預(yù)后密切相關(guān)。任路等[6]研究發(fā)現(xiàn)雖然兒童消化道異物類型繁多，但是不同類型異物所引起并發(fā)癥的風(fēng)險卻完全不同。例如：硬幣類異物并發(fā)癥的發(fā)生率很低；條狀和尖銳異物引起消化道潰瘍、出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險較高；紐扣電池引起氣管食管瘺、食管穿孔、食管狹窄和喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險很高；單個磁體風(fēng)險較低，一次吞入多個磁體因?yàn)橄嗷ノ揭鹣拦Ｗ枭踔链┛?；同一種異物位于不同消化道部位引起并發(fā)癥的風(fēng)險也有區(qū)別。

2.2 消化道異物的診斷方法 兒童結(jié)直腸異物極為罕見，有明確的吞食異物或塞入病史，診斷本病并不難，但是兒童由于恐懼或者兒童年齡太小往往不能提供明確的病史，本病診斷的就不容易了。本例患兒由于恐懼，只訴左下腹痛，沒有提供異物塞入病史，筆者給患兒仔細(xì)行多方向、多切面連續(xù)掃查，長軸切面發(fā)現(xiàn)腸管內(nèi)異物特有的條狀明亮強(qiáng)回聲，無后方聲影，邊緣清晰銳利，發(fā)現(xiàn)腸管周圍有液性無回聲及氣體強(qiáng)回聲，從而做出腸管異物繼發(fā)穿孔的診斷。診斷消化道異物傳統(tǒng)的方法是X線腹部立位平片檢查，此方法能夠一目了然金屬異物或不透X線異物的形態(tài)及大致區(qū)域，甚至可以辨認(rèn)異物的名稱；但是此方法無法判定異物的準(zhǔn)確位置、黏膜損傷及與周圍臟器的關(guān)系[7]。然而這些信息正是臨床醫(yī)生確定治療方案必需的。超聲既可以判定異物的具體部位以及與周圍臟器的位置關(guān)系，還可以通過觀察到游離氣體而發(fā)現(xiàn)異物引發(fā)的消化道穿孔。結(jié)腸異物穿透腸壁移動至腹腔內(nèi)可形成境界清晰、回聲均勻的低回聲包塊，包塊中心可見明亮強(qiáng)回聲，可探及血流信號，需要和腸道腫瘤鑒別，后者表現(xiàn)為腸管壁不均勻性增厚，僵硬，切面呈“假腎征”表現(xiàn)，前者不會呈“假腎征”表現(xiàn)。但是患兒肥胖、因恐懼或疼痛無法配合、腸道糞便太多、超聲醫(yī)生的技術(shù)水平等會對超聲檢查的準(zhǔn)確性有一定的影響[8]。

2.3 消化道異物的處理方式 消化道異物的處理方式主要是自然排除、內(nèi)鏡處理、外科手術(shù)[2]。小而圓鈍的異物可隨糞便自行排出體外，較大、腐蝕性強(qiáng)、尖銳的異物極易引起梗阻、穿孔，例如紐扣電池、牙簽棗核、磁體等，主張內(nèi)鏡下或手術(shù)取出；而已經(jīng)引起梗阻、穿孔等并發(fā)癥時需要急診手術(shù)探查[2,5]。對于食管異物，因?yàn)榭赡馨l(fā)生透壁性糜爛、瘺管等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以必須盡快取出，且異物停留時間在任何情況下都不建議超過24 h[9]。下消化道異物在兒童中比較少見，主要為經(jīng)口吞食后下行到下消化道，也還有一些內(nèi)源性異物，例如糞石。在下消化道異物中，結(jié)腸異物和直腸異物由于解剖位置相近，統(tǒng)稱為結(jié)直腸異物，而直腸乙狀結(jié)腸交界處由于存在天然折返，異物極易嵌頓于此。結(jié)直腸異物患者由于異物的種類、大小、形狀不同，處理方法也不同，臨床常用的處理方法有保守治療、結(jié)腸鏡下取出、經(jīng)肛門取出、腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門取出、開腹取出。本例患兒由于發(fā)生了腸穿孔，故采取開腹取出異物并行乙狀結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。

總之，腹部超聲檢查既可以彌補(bǔ)X線腹部立位平片的不足，也可以對X線檢查陰性的異物做出準(zhǔn)確診斷，可以為臨床提供詳細(xì)信息包括異物的準(zhǔn)確位置、大小、形態(tài)、黏膜損傷及其與周圍臟器的關(guān)系從而確定治療方案，超聲檢查還有簡便、經(jīng)濟(jì)、無放射性損傷等優(yōu)點(diǎn)，超聲檢查應(yīng)作為兒童消化道異物首選檢查方法。