不同發(fā)病機(jī)制急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療的療效與安全性研究

林鈴芳， 周光寧

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是常見(jiàn)腦血管疾病，是腦血流障礙導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)的一系列神經(jīng)功能缺損性綜合征，約占腦卒中的70%，其中以前循環(huán)AIS最常見(jiàn)[1,2]。我國(guó)AIS發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，且致殘率和死亡率均較高。靜脈溶栓治療是目前改善AIS最有效的治療方案，在降低患者致死率方面具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。但受時(shí)間限制，能夠從此項(xiàng)治療中獲益的患者占比較少，另外，AIS患者大多合并大動(dòng)脈閉塞，其再通率較低(13%～18%)，故治療效果欠佳。近年來(lái)，血管內(nèi)治療器械相繼應(yīng)用于臨床，包括支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置等，這些新的治療方法顯著提高了閉塞血管的開(kāi)通率[4]。AIS有多個(gè)發(fā)病機(jī)制，包括動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的AIS，心源性腦栓塞；目前血管內(nèi)治療在不同發(fā)病機(jī)制所致AIS的臨床治療中的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究選取不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致的77例AIS患者為研究對(duì)象，探究血管內(nèi)治療的療效及安全性，并在不同患者中進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院收治的AIS患者77例為研究對(duì)象，病例選取時(shí)間為2019年2月-2021年6月，根據(jù)不同發(fā)病機(jī)制將77例患者分為動(dòng)脈粥樣硬化性AIS(intracranial atherosclerotic disease，IAD)組32例，心源性腦栓塞(cardioembolism，CE)組45例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《中國(guó)腦血管疾病防治指南》[5]中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部MRI或CT檢查確診；(2)年齡25～80歲；(3)發(fā)病至入院治療時(shí)間<12 h，NIHSS 評(píng)分≥6分；(4)均簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有顱內(nèi)出血；(2)以往有嚴(yán)重腦卒中史；(3)合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙；(4)合并惡性腫瘤、重度感染者。

1.4 治療方法 所有患者接受CT檢查，排除顱內(nèi)出血，并行無(wú)創(chuàng)血管影像學(xué)檢查，明確血管閉塞情況，實(shí)施血管內(nèi)治療。在血管內(nèi)治療前對(duì)于發(fā)病時(shí)間在4.5 h內(nèi)的患者，判斷其是否符合靜脈溶栓適應(yīng)證，符合適應(yīng)證的患者予以靜脈溶栓治療。血管內(nèi)治療：根據(jù)患者不同情況予以可回收支架取栓、支架植入、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、血栓抽吸系統(tǒng)吸栓、球囊擴(kuò)張等血管內(nèi)治療，未植入支架患者術(shù)后可口服單抗治療。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，收縮壓維持在110～140 mmHg，術(shù)后48 h內(nèi)行影像學(xué)檢查，觀察有無(wú)顱內(nèi)出血和新發(fā)梗死發(fā)生。靜脈溶栓：使用注射用阿替普酶(德國(guó)勃林格英格翰公司，批準(zhǔn)文號(hào)：S20110051)，溶栓劑量為0.6～0.9 mg/kg，1 min內(nèi)靜脈推注總劑量10%，剩余90%于1 h內(nèi)微量泵泵入。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較兩組性別、基線NIHSS、冠心病史、糖尿病史、高血脂癥等基線資料；(2)記錄圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、抗血小板藥物使用情況及所用治療方法等；(3)術(shù)后 90 d采用改良Rinkan量表評(píng)估預(yù)后情況， mRS≤2 分為良好預(yù)后；24 h NIHSS與術(shù)后3個(gè)月預(yù)后相關(guān)，故使用24 h NIHSS評(píng)估預(yù)后；最終再通情況使用改良腦梗死溶栓分級(jí)系統(tǒng)(TICI)評(píng)估，成功再通的標(biāo)準(zhǔn)為TICI≥2b/3；記錄顱內(nèi)出血、栓塞并發(fā)癥和術(shù)后3個(gè)月死亡率，癥狀性顱內(nèi)出血(任何性質(zhì)的顱內(nèi)出血)伴隨NIHSS 評(píng)分增加≥4 分，DSA影像學(xué)上觀察到閉塞血管遠(yuǎn)端充盈缺損現(xiàn)象定義為栓塞并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者基線特征 兩組性別、基線NIHSS及原發(fā)病史等比較無(wú)顯著差異(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者基線特征比較

2.2 兩組治療模式及圍術(shù)期指標(biāo)比較 IAD組多模式聯(lián)合治療率、血管成形術(shù)使用率、術(shù)中使用抗血小板藥率及手術(shù)操作時(shí)間顯著大于CE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組治療模式及圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組臨床預(yù)后及安全性比較 兩組最終再通率、24 h NIHSS、預(yù)后良好率、顱內(nèi)出血、栓塞并發(fā)癥發(fā)生率及3個(gè)月死亡率等資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組療效及安全性比較

3 討 論

缺血半暗帶組織是指在時(shí)間窗內(nèi)能實(shí)現(xiàn)腦組織再灌注的組織，是缺血程度較輕的AIS[6,7]。缺血半暗帶區(qū)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸減少，故時(shí)間窗內(nèi)實(shí)現(xiàn)成功再灌注對(duì)AIS預(yù)后至關(guān)重要。AIS從發(fā)病機(jī)制不同有顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性和心源性兩種，兩種類型的腦卒中治療方式有所不同。IAD是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦卒中，與CE患者相比，腦內(nèi)分支循環(huán)較好，血栓負(fù)荷較輕，再通后不易產(chǎn)生高灌注并發(fā)癥，此類患者治療窗較長(zhǎng)，但卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高[8,9]。靜脈溶栓治療是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的AIS標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞導(dǎo)致的重度卒中患者，靜脈溶栓療效欠佳，血管再通率僅為1%，患者預(yù)后不理想，仍存在較高的致死率和致殘率[10]。

近年來(lái)，血管內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展為AIS臨床治療新途徑，很多新的血管內(nèi)治療器械相繼應(yīng)用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開(kāi)通率[11,12]。本研究中，IAD患者多種模式治療比例較CE組(75.00% vs 26.67%)高，抗血栓小板使用率(84.38%)也明顯高于CE組(28.89%)，這主要與血小板抑制劑能有效防止血管早期閉塞有關(guān)，另外，對(duì)于血管內(nèi)再通治療后出現(xiàn)急性期再閉塞的患者，動(dòng)脈內(nèi)注射抗血小板藥物是一種有效補(bǔ)救措施[13]。但是也有研究表明，應(yīng)用抗血小板抑制劑會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，一般靜脈溶栓治療24 h內(nèi)不推薦使用抗血小板制劑[14]。另外，IAD組血管成形術(shù)使用率高于CE組(68.75% vs 15.56%)。IAD患者往往伴有高血壓、糖尿病及冠心病等，這些原發(fā)性疾病導(dǎo)致的腦卒中使用可回收支架治療時(shí)血管再通率較低?？苫厥罩Ъ苋∷ㄑb置最初主要為治療CE患者所設(shè)計(jì)，對(duì)IAD患者治療效果欠佳，但支架成形術(shù)對(duì)此類患者血管再通效果較好[15]。兩組患者最終均獲得了較高的整體再通率，再通率組間比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明血管內(nèi)治療對(duì)不同發(fā)病機(jī)制AIS患者血管再通方面效果相當(dāng)。AID組未出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血病例，僅CE組2例顱內(nèi)出血病例，AID組預(yù)后良好率(mRS≤2)為59.38%，CE組為53.33%，兩組組間比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明血管內(nèi)治療能在一定程度促進(jìn)AIS預(yù)后，對(duì)不同發(fā)病機(jī)制AIS患者的療效相當(dāng)。栓塞并發(fā)癥和治療后3個(gè)月死亡率比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明血管內(nèi)治療均不會(huì)對(duì)不同發(fā)病機(jī)制AIS患者產(chǎn)生嚴(yán)重安全隱患。

綜上，血管內(nèi)治療對(duì)不同發(fā)病機(jī)制的AIS患者療效相當(dāng)，整體血管再通率較高，在預(yù)后及安全性方面無(wú)明顯差異。但本研究選取樣本量少，隨訪時(shí)間短，數(shù)據(jù)容易產(chǎn)生偏倚，且各地血管內(nèi)治療技術(shù)水平不一，因此還需大樣本、大范圍長(zhǎng)期研究，進(jìn)一步明確血管內(nèi)治療的療效和安全性。