以神經(jīng)性瘙癢起病的莫旺綜合征1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 偉， 劉 銘

莫旺綜合征(MoS)是一種男性多見的罕見的自身免疫相關(guān)性疾病[1]。1890年，法國內(nèi)科醫(yī)生奧古斯汀·瑪麗·莫文(Augustin Marie Morvan)首次描述了這種疾病[2]。MoS的特征是由于電壓門控鉀通道(voltage-gated potassium channel，VGKC)抗體導(dǎo)致的中樞、自主和周圍神經(jīng)高興奮性。我們?cè)诖藞?bào)道1例在山東省諸城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院以前胸、腹部瘙癢，四肢肌肉顫搐起病的患者，經(jīng)激素沖擊治療后該癥狀逐漸恢復(fù)。通過本例病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，希望能為該病早期診斷及治療提供參考。

1 臨床資料

患者男，65歲，以“胸腹部瘙癢伴肌肉跳動(dòng)10余天”收入我院。10余天前無明顯誘因出現(xiàn)胸腹部瘙癢，呈發(fā)作性，伴雙下肢肌肉跳動(dòng)，持續(xù)3 h左右完全緩解，每日發(fā)作2～3次，雙下肢肌肉抽動(dòng)伴疼痛逐漸向上進(jìn)展至雙上肢、軀干，無肢體麻木無力，無二便障礙，近半天出現(xiàn)胸腹部瘙癢持續(xù)難忍，胸腹部出現(xiàn)紅色皮疹，有騷癢，無疼痛，軀干、四肢肌肉出現(xiàn)持續(xù)跳動(dòng)，夜間睡眠差(每晚約1 h)，無睡眠中大喊大叫現(xiàn)象，無幻聽、幻視，無精神行為異常。于2021年8月8日收入我科，入院后第3天出現(xiàn)面部、軀干出汗增多，給予應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)、酮咯酸氨丁三醇、普瑞巴林對(duì)癥治療后，癥狀無緩解。完善頸髓MR未見壓迫性病變，為求進(jìn)一步明確診斷，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)診治?；颊呒韧窡o特殊。

入院后查體：T：37.3 ℃，R：18次/min，Bp：192/94 mmHg，P：80次/min；心、 肺、 腹部未見明顯異常。神清，精神差，言語流利，記憶力、定向力、計(jì)算力正常，顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，頸部壓痛，活動(dòng)受限，可見雙側(cè)岡上肌、岡下肌、胸大肌、上肢肌、下肢肌等全身多組肌肉跳動(dòng)，四肢無明顯感覺減退，會(huì)陰區(qū)及鞍區(qū)無感覺減退，左肱二頭肌、肱三頭肌腱反射活躍，雙側(cè)Hoffman征陰性，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn),閉目難立征陰性,雙側(cè)Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。前胸腹部紅色皮疹，壓之褪色。輔助檢查：心電圖示竇性心律，3 h視頻腦電監(jiān)測(cè)未見癇性放電，頭部磁共振未見明顯異常；頸椎MR：頸椎骨質(zhì)退行性變，C4/5、C5/6、C6/7、T1/2、T4/5椎間盤突出。肌電圖示：顯示周圍神經(jīng)軸索興奮性增高，雙側(cè)腓腸肌、脛前肌可見自發(fā)性肌纖維顫搐電位，所檢神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺纖維傳導(dǎo)速度正常。胸部CT：未見占位性病變。腦脊液生化：腺苷脫氨酶2.7 U/L、氯120.7 mmol/L、葡萄糖 3.45 mmol/L，腦脊液常規(guī)：顏色：無色；透明度：無色透明，壓力160 mmH2O，蛋白395 mg/L；白細(xì)胞數(shù)5×106/L，潘氏試驗(yàn)陰性。(血清+腦脊液)NMDAR、AMPAR、 LGI-1、GABABR、GAD65-Ab均陰性，血清附腫瘤抗體陰性，腦脊液抗 Caspr2抗體弱陽性,血清抗 Caspr2 抗體陽性(1∶320)(北京協(xié)和醫(yī)院)(見圖1)。余血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血脂、血糖、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、感染標(biāo)記物、血沉、類風(fēng)濕因子、腫瘤標(biāo)記物等檢查結(jié)果未見明顯異常。甲狀腺彩超未見明顯異常，輸尿管、膀胱、前列腺彩超未見異常。

2 診斷治療及轉(zhuǎn)歸

結(jié)果：本例患者老年男性，亞急性起病，起病時(shí)出現(xiàn)胸腹部瘙癢、皮疹的表現(xiàn)，有四肢肌肉顫搐、肌電圖顯示周圍神經(jīng)興奮性增高，周圍神經(jīng)過度興奮(PNH)的表現(xiàn)，病程發(fā)展過程中出現(xiàn)失眠、多汗?；谥袠泻妥灾魃窠?jīng)系統(tǒng)的高興奮性、肌電圖和周圍神經(jīng)系統(tǒng)累及等臨床特征，我們提出了Morvan綜合征的懷疑。患者血液抗 CASPR2抗體檢測(cè)陽性，該患者 MoS診斷明確。給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，方法為：甲潑尼龍1000 mg/d，連續(xù)靜脈滴注3 d，然后改為500 mg/d，靜脈滴注3 d，經(jīng)治療后癥狀逐漸改善，激素逐漸減量60 mg時(shí)改為口服醋酸潑尼松；之后每2 w減5 mg。因患者經(jīng)濟(jì)條件所限，患者拒絕應(yīng)用免疫球蛋白治療。治療后出院情況：患者訴頸背部疼痛、雙手、雙足疼痛較前明顯減輕，無全身各處肌肉跳動(dòng)，睡眠明顯改善。3個(gè)月后門診復(fù)診，患者未訴特殊不適，查體未見陽性體征。

3 討 論

MoS是一種由CASPR2抗體介導(dǎo)的鉀離子通道相關(guān)疾病，MoS的血清中可查出VGKC復(fù)合相關(guān)抗體。VGKC抗體被認(rèn)為在外周血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中發(fā)揮關(guān)鍵的致病作用[3]。VGKC抗體包括抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白樣蛋白2(contactin-associated protein-like 2，CASPR2)抗體，抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1(leucine-rich glioma inactivated-1，LGI-1) 抗體及未知的抗體[4]。臨床上主要表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括周圍神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)性肌強(qiáng)直)、自主神經(jīng)功能障礙(多汗癥、瘙癢、嚴(yán)重便秘、尿失禁和心律失常)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(嚴(yán)重失眠、幻覺、短期記憶障礙和癲癇)[5]。

本例患者起病早期表現(xiàn)持續(xù)的胸腹部瘙癢、皮疹，并無任何過敏及口服藥物史，考慮為神經(jīng)性瘙癢，以早期神經(jīng)性瘙癢起病的MoS既往未見報(bào)道。既往病例報(bào)道多為神經(jīng)病理性疼痛為主要表現(xiàn)，為什么在一些患者中主要表現(xiàn)為神經(jīng)性疼痛，而在另一些患者中則表現(xiàn)為瘙癢，目前尚不清楚。雖然神經(jīng)性瘙癢是一種與神經(jīng)性疼痛非常不同的癥狀，但潛在的超敏化似乎是相似的:外周和/或中樞敏感化都涉及到這兩種感覺，考慮機(jī)制為抗體介導(dǎo)的真皮-表皮交界處周圍神經(jīng)纖維的過度激活。盡管神經(jīng)病理性疼痛出現(xiàn)在62%的MoS患者中[4]，并且常早期出現(xiàn)，但常缺乏特征性，臨床上常需結(jié)合其他臨床癥狀及體征進(jìn)行疾病的進(jìn)一步診斷。目前認(rèn)為MoS患者的神經(jīng)病理性疼痛源于周圍神經(jīng)小纖維的自身免疫過程，常與CASPR2抗體有關(guān)[6]。

本例患者頭部平掃及增強(qiáng)MR未見異常，正如文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)莫旺綜合征患者的頭部PET和MRI是正常的[1,4]。MoS周圍神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮性表現(xiàn)通常為最早且較為特征性的臨床癥狀，以肌顫搐和肌束顫動(dòng)為主[7]，在針肌電圖上，PNH的特征通常是顫搐、肌動(dòng)和神經(jīng)肌強(qiáng)直放電[8]。在PNH的患者中常規(guī)針刺肌電圖可檢測(cè)到異常放電[9]，而且異常的神經(jīng)高興奮性放電常見于下肢，尤其是由脛神經(jīng)支配的腓腸肌[10]。需要注意的是，單憑肌電圖，很難區(qū)分原發(fā)性周圍神經(jīng)高興奮性、周圍神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病等疾病[11]，因此肌電圖對(duì)診斷MoS不具有特異性。自身免疫機(jī)制在原發(fā)性周圍神經(jīng)過度興奮綜合征(PNHS)的病理生理學(xué)中發(fā)揮重要作用，一項(xiàng)對(duì)周圍神經(jīng)過度興奮綜合征的研究發(fā)現(xiàn)，19例患者中，有15例出現(xiàn)了CASPR2或LGI1抗體，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)高興奮性的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行相關(guān)抗體的篩查[10]。

本例患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)表現(xiàn)僅表現(xiàn)睡眠減少，并且沒有在疾病的早期出現(xiàn)，在入院以后出現(xiàn)，無幻視、幻聽等精神行為異常的表現(xiàn)。在MoS中，失眠是主要的臨床表現(xiàn)[12]，并已報(bào)道主要與CASPR2抗體相關(guān)[13]，目前認(rèn)為是由抗體介導(dǎo)的丘腦-邊緣回路功能障礙引起的[14]，就像我們的患者一樣，表現(xiàn)為失眠伴有心動(dòng)過速、多汗癥等。

值得注意的是,部分患者合并胸腺瘤或前列腺腫瘤，胸腺瘤為抗 Caspr2 抗體相關(guān)疾病患者最常見的腫瘤[15]，而該患者胸部CT 檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤,需隨訪觀察。

綜上所述，在神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域，隨著神經(jīng)免疫抗體標(biāo)記物的不斷發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)免疫學(xué)發(fā)展的比任何一個(gè)領(lǐng)域都要快。重視MoS的早期識(shí)別是重要的，本報(bào)告表明抗caspr2抗體相關(guān)疾病可以神經(jīng)性瘙癢為早期表現(xiàn)，并證明在這部分患者中進(jìn)行自身抗體篩查的必要性。MoS雖然罕見，但作為一種與自身免疫相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)可治性疾病，掌握MoS的臨床特征，早期識(shí)別、盡早進(jìn)行相關(guān)抗體的檢測(cè)，及時(shí)的免疫治療和腫瘤治療(如果需要的話)往往對(duì)于防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、降低致殘率至關(guān)重要。