袁金蘭 羅瓊秀
1.江西省吉安市婦幼保健院孕產(chǎn)保健科,江西吉安 343099;2.江西省吉安市婦幼保健院輔助生殖科,江西吉安 343099
子宮動脈部分的高阻力狀態(tài)引起的子宮血流的異常灌注,會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管化程度降低,嚴(yán)重影響母體與胎兒之間的血液循環(huán)和營養(yǎng)交換功能,導(dǎo)致胎兒在子宮內(nèi)營養(yǎng)不良,發(fā)生產(chǎn)前子癇,胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育不良等嚴(yán)重后果,從而引發(fā)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)[1-2]。目前,針對RSA伴子宮動脈阻力指數(shù)增高患者往往進(jìn)行抗凝治療,但是該治療方法還存在許多爭議[3]。因此,開展RSA伴子宮動脈阻力指數(shù)增高患者的治療策略的相關(guān)研究具有重要意義。RSA 與母體血栓前狀態(tài)的關(guān)系密不可分,而抗凝治療是針對血栓前狀態(tài)最直接有效的治療措施[4]。本研究以RSA 伴子宮動脈阻力指數(shù)增高患者為研究對象,研究以低分子肝素鈣聯(lián)用地屈孕酮的治療法案對患者血栓前狀態(tài)和妊娠結(jié)局的影響,為臨床拓展藥物的治療作用,開發(fā)新的治療方法提供思路。
選取吉安市婦幼保健院2020年1月至12月收治的120 例RSA 伴子宮動脈阻力指數(shù)增高患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組各60 例。觀察組中,年齡23~36 歲,平均(30.24±2.17)歲;流產(chǎn)次數(shù)2~4 次,平均(3.17±0.12)次。對照組中,年齡22~37 歲,平均(31.12±2.09)歲;流產(chǎn)次數(shù)2~5 次,平均(3.24±0.26)次,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):①有過2 次以及以上的自然流產(chǎn)的既往病史;②女性處于育齡期并且經(jīng)期正常(21~35 d);③女性在孕前有子宮動脈阻力指數(shù)增高的病史(雙側(cè)流阻力學(xué)指平均值):搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)≥1.7、阻力指數(shù)(resistance index,RI)≥0.8、收縮期峰值流速/舒張末期流速(peak systolic flow rate/end diastolic flow rate,S/D)≥6.0。排除標(biāo)準(zhǔn):①夫婦中任一方伴有染色體核型異常;②患有生殖器官實質(zhì)性病變;③在孕期發(fā)生感染,需要進(jìn)行抗感染治療;④就診前近3 個月曾使用促凝、抗凝或其他血管活性藥物;⑤伴有慢性病,需要各種心血管藥物治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意,入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。
1.2.1 治療方法
所有患者均在陰道彩超提示宮內(nèi)早早孕(孕5 周內(nèi))后開始用藥。對照組口服地屈孕酮(蘇威制藥,生產(chǎn)批號:20170806,規(guī)格:10 mg×20 片)10 mg,3 次/d;口服維生素E(海南海神藥業(yè),生產(chǎn)批號:20190319,規(guī)格:0.1 g×15 粒)0.1 g,1 次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣(賽諾菲,生產(chǎn)批號:20191203,規(guī)格:0.6 ml∶6150 IU)4100 IU 臍周皮下注射,2 次/d。在患者接受治療的過程中,給予密切觀測,若有出血傾向,需停止給藥并給予對應(yīng)治療,每個月定期3 次對患者進(jìn)行身體檢查,包括:血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能和超聲檢測RI,如檢測結(jié)果沒有異常,觀察組和對照組維持治療方案至妊娠13 周。治療結(jié)束后患者均需要定期復(fù)查,一旦出現(xiàn)檢查結(jié)果異常的患者,需要繼續(xù)給予相應(yīng)的給藥方案治療,必要時維持整個孕期,在終止妊娠前24 h 停止使用。低分子肝素鈣停用標(biāo)準(zhǔn):①連續(xù)兩次復(fù)查子宮動脈參數(shù)正常;②流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育;③血小板計數(shù)低于正常值50%;④藥物過敏反應(yīng)。
1.2.2 子宮動脈血流阻力參數(shù)檢測方法
兩組患者均采用彩色多譜勒超聲診斷儀(邁瑞,DC-N2S)通過髂外動脈處用彩色多普勒測量并記錄雙側(cè)子宮動脈血流阻力學(xué)參數(shù)。
比較兩組患者治療前后RI 變化、血栓前狀態(tài)指標(biāo)[D-二聚體(D-dimer,DD)(正常范圍:0~0.256 μg/ml)、凝血酶時間(thrombin time,TT)(正常范圍:16~18 s)、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ,ATⅢ)活性(正常范圍:0.90~1.20 g/L)]和妊娠活產(chǎn)率。妊娠活產(chǎn)率=正常生產(chǎn)并且存活數(shù)目/總產(chǎn)數(shù)×100%。
采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治療前,兩組患者RI 比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者RI 均低于本組治療前,且觀察組RI 低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患者治療前后RI 的比較(±s)
表1 兩組患者治療前后RI 的比較(±s)
注 RI:阻力指數(shù)
組別治療前治療后t 值P 值觀察組(n=60)對照組(n=60)t 值P 值0.94±0.12 0.96±0.17 2.658 0.053 0.42±0.03 0.77±0.06 19.386<0.001 32.563 8.164<0.001<0.001
治療前,兩組患者血栓前狀態(tài)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者DD 均低于本組治療前,TT 和ATⅢ均高于本組治療前,且觀察組DD 低于對照組,TT 和ATⅢ均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
表2 兩組患者治療前后血栓前狀態(tài)指標(biāo)的比較(±s)
表2 兩組患者治療前后血栓前狀態(tài)指標(biāo)的比較(±s)
注 與對照組同期比較,aP<0.05;DD:D-二聚體;TT:凝血酶時間;ATⅢ:抗凝血酶Ⅲ
組別DD(μg/ml)TT(s)ATⅢ(g/L)觀察組(n=60)治療前治療后t 值P 值對照組(n=60)治療前治療后t 值P 值3.82±0.11 0.42±0.01a 238.438<0.001 10.23±0.12 18.13±1.09a 55.803<0.001 82.17±10.23 106.13±15.24a 10.111<0.001 3.85±0.12 1.25±0.09 134.263<0.001 11.19±0.24 17.26±0.75 59.708<0.001 83.06±10.17 100.18±16.27 6.911<0.001
觀察組正常生產(chǎn)并且存活的產(chǎn)婦為55 名,活產(chǎn)率為91.67%,對照組正常生產(chǎn)并且存活的產(chǎn)婦為45名,活產(chǎn)率為75.00%,觀察組的活產(chǎn)率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.926,P=0.012)。
RSA 是指連續(xù)3 次或3 次以上在孕滿周前發(fā)生流產(chǎn),大部分是在孕早期發(fā)生,也有少部分發(fā)生在孕晚期。有過2 次或3 次及以上自然流產(chǎn)的育齡期婦女,與同一性伴侶產(chǎn)生妊娠行為而后繼發(fā)產(chǎn)生流產(chǎn)的可能性在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異,因此國際上亦將其歸類于RSA[5]。流行病學(xué)統(tǒng)計,該病在育齡期婦女中的發(fā)生概率在1%~5%[6]。很多生理因素能夠引起RSA,如遺傳因素、感染因素、免疫功能異常等。近來有文獻(xiàn)報道[7],子宮動脈部分的高阻力狀態(tài)引起的子宮血流的異常灌注,會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜血管化程度降低,嚴(yán)重影響母體與胎兒之間的血液循環(huán)和營養(yǎng)交換功能,導(dǎo)致胎兒在子宮內(nèi)營養(yǎng)不良,發(fā)生產(chǎn)前子癇,胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育不良等嚴(yán)重后果,文獻(xiàn)指出這可能也是育齡期婦女發(fā)生RSA 的重要原因。因此,開展RSA 伴子宮動脈阻力指數(shù)增高患者的治療策略的相關(guān)研究具有重要意義。
在孕婦妊娠期間給予抗凝和降低血小板的用藥方案,并予以密切觀察,能夠有效降低患有深靜脈血栓形成后綜合征(post deep vein thrombosis syndrome,PTS)孕婦的血液高凝狀態(tài),從而預(yù)防RSA 等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。妊娠期孕婦用藥,藥物大多是經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),因此,妊娠期用藥一直是一個謹(jǐn)慎的行為。目前臨床上常用的抗凝藥物有肝素、肝素類似物、華法林,抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等[8-9]。如何做到在保證胎兒健康的前提下安全用藥,降低RSA患者的妊娠丟失率是本研究的重點。有研究[10]指出,為了降低RSA 患者的妊娠丟失率,可以對懷孕前伴有血流異常的患者進(jìn)行孕前治療,矯正患者的血流異常狀態(tài),能夠有效降低患者妊娠期間血流異常發(fā)生的概率,從而降低其妊娠丟失率。王慧娟等[11]通過治療研究得出阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合用藥能夠有效矯正患者的血流異常狀態(tài),改善患者血栓前狀態(tài),提高子宮血液灌注,增加胎兒存活率。其中,低分子肝素是一種低分子量的肝素,臨床上常用作抗血栓劑,能夠有效預(yù)防PTS 患者的血栓形成,降低血液黏滯度,促進(jìn)胎兒與母體的血液循環(huán)。同時該藥物不易透過胎盤,在使用中未發(fā)現(xiàn)對胎兒有致畸作用。阿司匹林是非甾體抗炎藥,低劑量使用能夠阻止血小板聚集,與低分子肝素聯(lián)用,發(fā)揮協(xié)同作用,降低血液黏滯度,預(yù)防血栓形成[12-13]。另有文獻(xiàn)補(bǔ)充認(rèn)為,女性在妊娠早期機(jī)體會處于一種微炎癥的狀態(tài),體內(nèi)免疫細(xì)胞活躍,過度釋放炎癥介質(zhì),這些過度釋放的炎癥介質(zhì)被證明與孕婦RSA 的發(fā)生率存在正相關(guān)關(guān)系[14]。研究中針對炎癥介質(zhì)可以給予潑尼松治療,抑制炎癥反應(yīng),降低血栓形成率。通過臨床抗凝治療降低RSA 的患者的胎兒丟失率,臨床上已有先例。李紳等[15]通過給予患者肝素、阿司匹林、丹參川芎嗪、潑尼松等藥物進(jìn)行治療,使子宮動脈血流存在異常的RSA 的患者的流產(chǎn)率下降。研究結(jié)果顯示,與對照組比較,試驗組中血流異常灌注的患者子宮血流供應(yīng)恢復(fù)正常,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,患者的流產(chǎn)率較對照組降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,研究結(jié)果顯示,子宮動脈血流異常與RSA 的發(fā)病率有密切聯(lián)系,通過給予患者抗凝治療和免疫調(diào)節(jié)能夠有效矯正患者子宮血流灌注狀態(tài),改善胎兒在子宮內(nèi)的生長發(fā)育情況,提高胎兒存活率。臨床檢查中發(fā)現(xiàn),罹患RSA 的婦女在月經(jīng)的黃體中期,血清中雌激素分泌不足,低于育齡期女性均水平,子宮動脈阻力增高與血清中孕激素水平降低有密切關(guān)系,可以給予適量的孕激素進(jìn)行治療以提高子宮血流灌注[16]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者RI 均低于本組治療前,且觀察組RI 低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療后,兩組患者DD 均低于本組治療前,TT和ATⅢ均高于本組治療前,且觀察組DD 低于對照組,TT 和ATⅢ均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組活產(chǎn)率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示抗凝治療可有效降低RSA 伴子宮動脈阻力指數(shù)增高患者的RI,改善血栓前狀態(tài)指標(biāo)和妊娠結(jié)局。RSA 是一個常見的妊娠相關(guān)疾病,育齡期婦女自身血栓前狀態(tài)是重要的原因[17]。對患者施以抗凝治療能夠有效降低患者妊娠期的流產(chǎn)率,是一種有效的治療措施,但是,在這一研究的各個領(lǐng)域都存在著爭議[18-20]。目前,仍需要更多嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計的前瞻性多中心研究來探尋治療血栓前狀態(tài)的最佳治療方案,為RSA 夫婦帶來福音。
綜上所述,本研究以RSA 伴子宮動脈阻力指數(shù)增高患者為研究對象,探討抗凝治療方法對患者血栓前狀態(tài)和妊娠結(jié)局的影響,從而進(jìn)一步明確抗凝治療在RSA 伴子宮動脈阻力指數(shù)增高患者中的應(yīng)用價值,為臨床合理開拓藥物的治療作用,開發(fā)新的治療方法提供思路?;仡櫧魇D產(chǎn)科相關(guān)臨床研究成果,關(guān)于這一方面應(yīng)用方面研究的成果較少,本研究將填補(bǔ)研究領(lǐng)域的空白,較好地拓寬研究領(lǐng)域,提升研究層次。