王 暉，李菊英

江西省九江市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西九江 332000

胃炎、胃潰瘍等上消化道疾病是臨床常見病，中醫(yī)從寒暑濕熱進(jìn)行辨證施治，但療效不一。從胃黏膜活檢組織中分離出的幽門螺桿菌(Hp)是目前所知的能在人胃酸環(huán)境中生存的唯一細(xì)菌[1]。Hp與胃炎、胃潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和胃癌的發(fā)生有著密切聯(lián)系[2]。Hp感染率在成人中為40%～60%[3]，在活動(dòng)性胃炎患者中為71%～94%，Hp感染被認(rèn)為是引起慢性活動(dòng)性胃炎、胃潰瘍的重要因素[4]。2015年更新的《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)》[5]強(qiáng)烈推薦Hp陽性患者行根除治療。目前臨床常聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物、鉍劑進(jìn)行Hp感染根除治療，雖然有一定效果，但藥物停用后易復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用抗菌藥物可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、腸道微生態(tài)失調(diào)等[6]。本文旨在通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究探討黃連解毒湯聯(lián)合鉍劑四聯(lián)治療Hp感染的療效，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年11月至2018年11月在本院行Hp感染治療的患者180例為研究對(duì)象，以入組先后順序依次編為1～180號(hào)；按隨機(jī)對(duì)照研究原則，將序號(hào)為1～60號(hào)的患者納入聯(lián)合治療組，其中男51例，女9例；平均年齡(50.20±12.71)歲。序號(hào)為61～120號(hào)的患者納入鉍劑四聯(lián)組，其中男50例，女10例；平均年齡(49.72±11.97)歲。將序號(hào)為121～180號(hào)的患者納入黃連解毒湯組，其中男49例，女11例；平均年齡(50.03±10.25)歲。各組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意，并簽署同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①Hp感染患者(13C或14C呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)涂片、組織病理學(xué)切片、PCR檢測Hp中的一項(xiàng)為陽性即可診斷)；②有Hp感染治療指征，包括消化道潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌家族史、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤或消化道癥狀嚴(yán)重，且患者有強(qiáng)烈的治療意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)青霉素過敏，無法使用阿莫西林治療；②患者處于妊娠期或計(jì)劃近期妊娠；③年齡小于18歲或大于60歲；④就診時(shí)有黑便或者嘔血等消化道出血癥狀；⑤患者依從性差或拒絕加入本研究。

1.3治療方法 聯(lián)合治療組患者采用鉍劑四聯(lián)和黃連解毒湯(黃連9 g、黃芩6 g、黃柏6 g、梔子14枚，水煎服，每日兩次)治療2周；鉍劑四聯(lián)組患者采用鉍劑四聯(lián)治療2周；黃連解毒湯組患者采用黃連解毒湯治療2周。

1.4觀察指標(biāo) 治療后1個(gè)月及2年時(shí)復(fù)查14C呼氣試驗(yàn)，比較各組患者Hp感染治愈率及2年內(nèi)再感染率。各組患者治療前及治療后采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+及自然殺傷(NK)細(xì)胞水平，比較兩組的細(xì)胞免疫功能。記錄患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1各組Hp感染治愈率、2年內(nèi)再感染率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合治療組的治愈率高于鉍劑四聯(lián)組與黃連解毒湯組，2年內(nèi)再感染率低于鉍劑四聯(lián)組與黃連解毒湯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。各組患者治療后均未發(fā)生不良反應(yīng)。

表1 各組Hp感染治愈率及2年內(nèi)再感染率比較[n(%)]

2.2各組治療前后細(xì)胞免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平比較 聯(lián)合治療組治療后CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平高于治療前，CD8+水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后聯(lián)合治療組CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平高于鉍劑四聯(lián)組與黃連解毒湯組，CD8+水平低于鉍劑四聯(lián)組與黃連解毒湯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組治療前后細(xì)胞免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

3 討 論

傳統(tǒng)中醫(yī)治療存在同病不同方，屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，因缺乏同質(zhì)性和可重復(fù)性，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中較難推廣，故本研究選擇同病同治原則進(jìn)行嘗試，取得了良好效果。根除治療Hp感染可促進(jìn)胃十二指腸潰瘍的愈合并降低胃癌的發(fā)病率，但是隨著細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥率的升高，Hp感染的根除治療面臨巨大挑戰(zhàn)。為了解決細(xì)菌耐藥的問題，較多學(xué)者從聯(lián)合中醫(yī)方劑治療方面進(jìn)行了探討，車路陽等[7]的研究結(jié)果顯示，黃連解毒湯聯(lián)合頭孢他啶治療可提高對(duì)小鼠體內(nèi)銅綠假單胞菌的滅殺效果；唐建華等[8]應(yīng)用六君子湯加減而成的平幽愈胃湯治療Hp感染所致消化道潰瘍?nèi)〉昧肆己玫呐R床效果；王麗麗等[9]應(yīng)用吳茱萸生物堿聯(lián)合奧美拉唑治療Hp感染，該方法的Hp感染治愈率與奧美拉唑聯(lián)合抗菌藥物治療的治愈率相近。本研究結(jié)果顯示，鉍劑四聯(lián)組Hp感染治愈率低于聯(lián)合治療組，提示單純鉍劑四聯(lián)根除Hp的效果欠佳，聯(lián)合黃連解毒湯可提高鉍劑四聯(lián)對(duì)Hp的根除效果。此外，本研究顯示，單用黃連解毒湯可以根除Hp，但不排除中藥制劑在體內(nèi)抑制了Hp生長，造成復(fù)查14C呼氣試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，本課題組擬在接下來的研究中采用胃鏡取活組織進(jìn)行PCR擴(kuò)增檢測Hp，進(jìn)一步明確黃連解毒湯是否可以在體內(nèi)根除Hp。

目前，關(guān)于Hp的相關(guān)研究多局限于Hp根除效果，對(duì)于治療后再感染的研究較少。我國人群有共餐的飲食習(xí)慣，造成Hp根除后再感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究結(jié)果顯示，鉍劑四聯(lián)組根除Hp后2年內(nèi)有25.00%的患者發(fā)生了Hp再感染，聯(lián)合治療組的2年內(nèi)再感染率明顯低于鉍劑四聯(lián)組，提示聯(lián)合黃連解毒湯治療可以降低患者Hp再感染風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，黃連解毒湯能提高小鼠CD3+水平[10]。有學(xué)者運(yùn)用系統(tǒng)藥理學(xué)探討了大黃黃連瀉心湯抗Hp感染的分子機(jī)制，結(jié)果顯示，大黃黃連瀉心湯可通過10個(gè)關(guān)鍵生物學(xué)過程和10條關(guān)鍵信號(hào)通路調(diào)節(jié)機(jī)體免疫炎性反應(yīng)，發(fā)揮對(duì)Hp感染的治療作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組治療后CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平高于治療前，CD8+水平低于治療前，且治療后聯(lián)合治療組CD3+、CD4+、NK細(xì)胞水平高于鉍劑四聯(lián)組與黃連解毒湯組，CD8+水平低于鉍劑四聯(lián)組與黃連解毒湯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)合使用黃連解毒湯根除治療Hp感染可提高患者細(xì)胞免疫功能，達(dá)到正氣存內(nèi)、邪不可干的遠(yuǎn)期抗感染效果。筆者推測黃連解毒湯可能是通過提高患者細(xì)胞免疫功能來降低其Hp再感染率的，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。