全身麻醉患者圍麻醉期肺保護(hù)性通氣策略研究進(jìn)展

李根祥

摘要：伴隨臨床全麻手術(shù)數(shù)量的不斷增長(zhǎng)，使得圍麻醉期與機(jī)械通氣有關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)率也逐漸升高，特別是對(duì)于手術(shù)前伴有肺部相關(guān)疾病和其他基礎(chǔ)性疾病的病患而言，因機(jī)械通氣而引起的肺部化學(xué)性以及機(jī)械性損傷尤為突出，因此對(duì)于全身麻醉病患，在其圍麻醉期對(duì)其肺部實(shí)施保護(hù)性通氣具有重要意義。

關(guān)鍵詞：保護(hù)性通氣;圍麻醉期;全身麻醉;機(jī)械通氣;潮氣量

【中圖分類號(hào)】R614.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）11--01

在實(shí)施全身麻醉手術(shù)時(shí)，為保障病患通氣，通常使用機(jī)械通氣維持病患正常呼吸，雖然可維持肺部通氣，但也會(huì)引發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)的肺部損傷性疾病[1-2]。因此，在全身麻醉手術(shù)病患圍麻醉期采取有效措施降低肺部機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，可縮短病患住院時(shí)間，減少其住院費(fèi)用，同時(shí)對(duì)改善疾病預(yù)后具有積極意義。隨著臨床對(duì)機(jī)械通氣肺部保護(hù)措施的研究不斷深入，肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）被提出并逐漸在臨床推廣和應(yīng)用，該項(xiàng)策略主要包含小潮氣量、適度的呼吸末正壓和允許性高碳酸血癥等[3]。但目前臨床對(duì)于該種策略在圍麻醉期病患方面的應(yīng)用效果尚無統(tǒng)一結(jié)論，因此本次研究在參閱臨床大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)全身麻醉病患在圍麻醉期實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略情況進(jìn)行探究，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容綜述如下：

一、病理機(jī)制

1.1機(jī)械通氣相關(guān)肺容積傷

常規(guī)觀念認(rèn)為對(duì)于機(jī)械通氣病患采取高通氣量可顯著改善病患氧合情況，但是伴隨臨床對(duì)機(jī)械通氣并發(fā)癥的研究不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行大潮氣量通氣，會(huì)使手術(shù)后多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)性顯著提升，病患可出現(xiàn)縱膈氣腫、氣胸以及空氣栓塞等并發(fā)癥，同時(shí)，當(dāng)氧分壓水平較高且潮氣量較低時(shí)也會(huì)使病患因肺部容量下降而產(chǎn)生肺不張，從而發(fā)生持續(xù)性低氧血癥[4]。在呼氣末肺容量顯著增大時(shí)，會(huì)使肺部血管內(nèi)皮以及肺泡上皮出現(xiàn)過度牽拉，進(jìn)而形成容積傷。

1.2機(jī)械通氣相關(guān)肺氣壓傷

當(dāng)肺泡與肺血管間壓力梯度過高時(shí)，會(huì)引起肺泡破裂，進(jìn)而出現(xiàn)間質(zhì)性肺氣腫，通過四周支氣管血管鞘，氣體可進(jìn)入縱膈內(nèi)，隨后經(jīng)四周間隙而進(jìn)入腹腔、腹膜后、皮下組織等部位[5]。當(dāng)壓力過大引起臟胸膜破裂，則氣體可進(jìn)入胸腔，進(jìn)而出現(xiàn)肺間質(zhì)氣腫以及縱膈氣腫;當(dāng)心包以及腹膜后有積氣存在時(shí)，會(huì)出現(xiàn)氣胸以及氣腹;而氣體栓塞則是因氣體進(jìn)入肺循環(huán)所導(dǎo)致，上述并發(fā)癥均會(huì)對(duì)病患生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。

1.3機(jī)械通氣有關(guān)的肺泡周期性擴(kuò)張以及塌陷

在進(jìn)行小潮氣量或低氣壓通氣時(shí)也會(huì)對(duì)病患肺部造成一定損傷，主要是由于肺組織具有非均質(zhì)特點(diǎn)，因此實(shí)施肺部機(jī)械通氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)塌陷區(qū)域、正常區(qū)域以及實(shí)變區(qū)域，通常情況下實(shí)變區(qū)位置較低，當(dāng)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，實(shí)變區(qū)域肺泡無法及時(shí)通氣，但塌陷區(qū)域肺泡因吸氣壓影響，在吸氣時(shí)擴(kuò)張，當(dāng)時(shí)在呼氣時(shí)，由于呼氣末正壓通氣量不足，容易引起肺泡再次塌陷，在肺泡擴(kuò)張以及塌陷的過程中會(huì)形成剪切力[6]。若病患肺泡長(zhǎng)時(shí)間受到剪切力影響，會(huì)產(chǎn)生明顯損傷。

1.4生物性損傷以及機(jī)械性損傷

生物性損傷通常是由于抗炎或促炎機(jī)制出現(xiàn)異常以及劇烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)所造成的損傷，引起多種生物反應(yīng)，從而對(duì)病患免疫系統(tǒng)造成不利影響，使得病患肺組織出現(xiàn)損傷。而機(jī)械性損傷同生物性損傷之間相關(guān)影響，若長(zhǎng)時(shí)間處于高通氣量狀態(tài)，會(huì)增加肺泡毛細(xì)血管通透性，進(jìn)而使大量生物因子滲出至血管外，進(jìn)一步增強(qiáng)肺部炎癥情況，從而對(duì)病患肺部造成嚴(yán)重?fù)p害[7]。

二、肺保護(hù)性通氣策略

2.1小潮氣量

小潮氣量是指每千克體重氣體吸入量在6ml至8ml，其比較靠近機(jī)體平靜狀態(tài)下生理水平。在楊建中等[8]人的研究中，其對(duì)新型冠狀病毒肺炎病患采用小潮氣量限制驅(qū)動(dòng)壓方式通氣，經(jīng)干預(yù)后病患順利脫機(jī)，同時(shí)該種通氣方式還可達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，并且在控制血壓方面也可發(fā)揮積極效果。雖然小潮氣量可一定程度上保護(hù)肺功能，但不可過分降低潮氣量，當(dāng)潮氣量過低時(shí)則會(huì)影響氧合情況，進(jìn)而出現(xiàn)肺不張等并發(fā)癥。

2.2適度的呼吸末正壓

呼氣末正壓可使塌陷的肺泡維持?jǐn)U張狀態(tài)，進(jìn)而增強(qiáng)肺順應(yīng)性，改善肺組織內(nèi)分流，進(jìn)而提高呼吸末內(nèi)壓，可促進(jìn)氧氣擴(kuò)散至血液中，同時(shí)對(duì)通氣/血流比值也具有協(xié)調(diào)作用。適度的呼吸末正壓可改善病患氧合狀態(tài)，若呼吸末正壓不合理則會(huì)增加病患風(fēng)險(xiǎn)性，導(dǎo)致其死亡。在林可等[9]人研究中，其發(fā)現(xiàn)對(duì)病患實(shí)施呼吸末正壓治療，當(dāng)使用高度呼吸末正壓時(shí)會(huì)導(dǎo)致病患血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常波動(dòng)，并且其水平越高，病患血管外肺水降低越顯著，但同時(shí)病患有效血容量和心排出量也有明顯下降，使用中度呼吸末正壓對(duì)病患血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。由此可知，合理選擇呼吸末正壓水平尤為重要。

2.3肺復(fù)張

實(shí)施肺復(fù)張可促進(jìn)塌陷肺泡擴(kuò)張，進(jìn)而改善病患機(jī)體氧合情況，提升肺順應(yīng)性以及功能性殘氣量，同時(shí)還可降低肺血管通透性，避免肺組織出現(xiàn)炎癥損傷。常規(guī)肺復(fù)張方式是予以病患持續(xù)通氣，利用該種方式可改善肺不張情況，但也會(huì)增加氣壓傷以及容積傷風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)對(duì)病患機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，容易出現(xiàn)低氧血癥。在鄧?yán)萚10]人的研究中，其對(duì)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療的全身麻醉老年病患采用喉罩以及驅(qū)動(dòng)性壓力肺復(fù)張通氣，即呼吸末正壓控制在5cmH2O至10cmH2O之間，潮氣量設(shè)定為每千克體重6ml，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后病患肺部并發(fā)癥出現(xiàn)率有明顯降低，并且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持穩(wěn)定。

2.4適度的氧分壓

對(duì)于伴有肺不張以及肺內(nèi)分流的病患而言，采取高氧分壓極易出現(xiàn)復(fù)吸性肺不張，同時(shí)還會(huì)生成大量活性氧，進(jìn)而造成肺損傷。臨床有研究指出[11]，長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行純氧吸入治療，會(huì)增加病患肺部毛細(xì)血管通透性，使得大量炎性介質(zhì)被釋放，進(jìn)而出現(xiàn)急性肺損傷。因此，在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和處于維持階段時(shí)，可在氧合指數(shù)以及血氧飽和度正常的情況下，盡可能使用最低氧分壓，從而避免高氧分壓對(duì)病患肺部造成損傷。

2.5允許性高碳酸血癥

允許性高碳酸血癥可改善肺部缺血后再灌注損傷，從而避免大量?jī)?nèi)毒素生成。二氧化碳水平升高可使機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)水平下降，從而降低肺組織氧自由基水平，糾正氧化同抗氧化失衡情況。對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征病患，機(jī)體內(nèi)適量二氧化碳蓄積可提升內(nèi)環(huán)境二氧化碳分壓，機(jī)體可耐受二氧化碳水平升高，并且當(dāng)二氧化碳水平適度升高時(shí)可偏移氧解離曲線，增強(qiáng)細(xì)胞氧氣供應(yīng)，同時(shí)還可改善肺部炎性損害，從而保護(hù)肺功能。在張維智等[12]人的研究中，發(fā)現(xiàn)食管閉鎖手術(shù)中實(shí)施允許性高碳酸血癥，可降低氣胸發(fā)生率。

三、小結(jié)

伴隨臨床對(duì)機(jī)械通氣并發(fā)癥的關(guān)注度越來越高，肺保護(hù)性通氣策略也逐漸被臨床推廣以及使用，各種通氣策略均有其各自的優(yōu)勢(shì)，在保護(hù)肺功能方面均發(fā)揮一定效果。但單一措施效果有限，因此需要聯(lián)合多種通氣策略進(jìn)行治療，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)不足，共同改善肺功能。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，相信肺保護(hù)性通氣策略會(huì)逐漸多樣化，并且效果也更加顯著。

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