一例創(chuàng)傷弧菌所致嚴(yán)重膿毒癥的護(hù)理

余婷 馮蘋

摘要： 目的 總結(jié)一例創(chuàng)傷弧菌所致嚴(yán)重膿毒癥的護(hù)理體會，為危重癥患者的精細(xì)化護(hù)理提供參考。方法 回顧性分析并總結(jié)2020年10月某院燒創(chuàng)傷ICU收治的一例創(chuàng)傷弧菌所致嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床資料及護(hù)理方法。結(jié)果 患者病情好轉(zhuǎn)，感染得到有效控制，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。結(jié)論 針對特殊細(xì)菌感染所致的創(chuàng)傷，采取個性化、針對性護(hù)理，能夠有效提高此類患者的救治成功率。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷弧菌;膿毒癥;護(hù)理

【中圖分類號】R378.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）11--01

創(chuàng)傷弧菌又稱為“海洋弧菌”，是一種自然生長在溫暖海水中的革蘭氏陰性菌，嗜鹽性，毒力較強(qiáng)。感染創(chuàng)傷弧菌后 不但發(fā)病很快，而且致死率極高，若未得到及時處置，可在24-48h內(nèi)進(jìn)展為多臟器功能衰竭，據(jù)報道，創(chuàng)傷弧菌膿毒癥病死率>50%，對進(jìn)展為感染性休克患者，病死率可達(dá)70%以上[1]。2020年10月，某院燒創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室收治了一例創(chuàng)傷弧菌所致的嚴(yán)重膿毒癥患者，救治過程中，患者出現(xiàn)了心肺功能下降、腎功能衰竭、膿毒性休克，經(jīng)31天的精心護(hù)理，患者循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，感染癥狀被控制，順利轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1? 臨床資料

患者，男，57歲，因進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)發(fā)熱，后癥狀加劇，伴雙下肢水腫，皮膚出現(xiàn)張力性水泡及破潰，伴寒戰(zhàn)高熱，急診入院，入院診斷：（1）雙下肢皮膚感染，（2）膿毒性休克，（3）肝硬化失代償期（脾大，門靜脈高壓，肝性腦病）。入院時體格檢查提示：神志淺昏迷，精神差，無尿，雙下肢紅腫、破潰，可見紫色水泡，足背動脈可觸及，末梢血運(yùn)好。體溫：39℃，脈搏：144次/分，呼吸：28次/分，血壓：90/45mmHg，實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白20g/L，血清降鈣素原28.7ng/ml，B型鈉尿肽763.50pg/ml，血鈉132mmol/L， 血肌酐165umol/L，血氨51.3umol/L，肌紅蛋白（Myo）>4102.0ng/ml，血小板計(jì)數(shù)28×109/L，活化部分凝血活酶時間51.4s，凝血酶時間17.3s，凝血酶原時間30.27s，凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.92。急診行全身麻醉雙下肢截肢+負(fù)壓留置術(shù)，術(shù)后給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣、血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定、抗感染、保肝等治療。術(shù)后第1天，患者尿量維持在80-200ml/h，血管活性藥維持血壓、測腹圍1/日、輸注血小板、促血小板生成素、維持腸道通暢、降血氨預(yù)防肝性腦病、腎臟替代治療，后改為血漿置換。入院后8天，感染控制，神志轉(zhuǎn)清，予氧氣吸入。前后2次在全身麻醉下行雙下肢擴(kuò)創(chuàng)+負(fù)壓留置術(shù)，雙下肢殘端周圍皮膚軟組織血運(yùn)良好?；颊吆粑〞常次鯐rSPO2維持于97%～100%，帶管轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)乜祻?fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

2. 護(hù)理

2.1 預(yù)防和控制感染的護(hù)理? 該患者入院時已處于膿毒性休克，血檢驗(yàn)感染指標(biāo)異常，預(yù)防和控制感染是首要問題：（1）抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑抽血血常規(guī)，肝腎功能，凝血等檢驗(yàn)指標(biāo)，必要時抽血培養(yǎng)，留取壞死組織送檢，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時調(diào)節(jié)抗生素種類，推薦早期、足量、聯(lián)合靜脈使用三代頭孢菌素（頭孢哌酮舒巴坦鈉等）聯(lián)合喹諾酮類藥物（左氧氟沙星等）治療7-10d[2]。由于患者肝腎功能有損傷，注意藥物劑量和療程，入院初期給予了亞胺培南西司他丁500mg+左氧氟沙星500mg+替加環(huán)素50mg抗感染。（2）體溫過高護(hù)理：患者入院后體溫為37.0℃～40.2℃，采用測溫型導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，持續(xù)監(jiān)控核心體溫，體溫≥37.5℃時，給予降溫，因患者皮膚特別容易發(fā)紅，采取物理降溫時，以冰袋降溫、溫水擦浴為主，未給予酒精擦浴。因患者大便失禁，未采取藥物納肛化學(xué)降溫的方式。（3）腹圍監(jiān)測：患者腹水及黃疸嚴(yán)重，每日測量腹圍并交接班，床邊B超查看患者腹水情況1/日，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生為患者擺放平臥位、側(cè)臥位，留取腹水標(biāo)本送檢，查看患者皮膚黃染情況有無加重。（4）管道護(hù)理：留置管道包括氣管切開置管，中心靜脈置管，胃管，尿管，肛管，傷口引流管，創(chuàng)面負(fù)壓引流管。中心靜脈置管外，采用紗布敷料覆蓋[3]，1/4h更換一次，如有滲液及時更換。每班檢查測溫型導(dǎo)尿管在位情況，2/日的會陰沖洗護(hù)理，1/周留取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。2周后，患者體溫波動在37.0℃～37.6℃，腹水減少，黃疸減輕，管道周圍無紅腫等感染跡象，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本未查出感染致病菌。

2.2 血漿置換護(hù)理 血漿置換具有去除代謝物、維持內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定性和糾正肝功能衰竭的功能[4]，人工肝系統(tǒng)已成為我國目前治療肝功能衰竭最主要的方法[5]?；颊哂懈斡不∈?，入院時腹水，黃疸嚴(yán)重，膽紅素高，用藥效果不明顯，多次予床旁行血漿置換術(shù)，提高患者生存率。

2.2.1過敏反應(yīng)的護(hù)理 血漿置換術(shù)時大量血漿進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)過敏反應(yīng)[6-7] ?；颊呤状涡醒獫{置換術(shù)時出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，胸前區(qū)出現(xiàn)紅疹，予注射用地塞米松磷酸鈉注射劑5mg靜推+鹽酸異丙嗪注射液25mg肌注抗過敏，后過敏情況好轉(zhuǎn)。在血漿置換時護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，觀察患者皮膚情況，如紅疹，皮膚瘙癢，判斷有無過敏，意識改變等，必要時停止血漿置換?；颊叽才远啻涡醒獫{置換，未再出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。

2.2.2管道護(hù)理 血漿置管靜脈管道的維護(hù)極為重要，史生華[8]提出護(hù)士需每日對靜脈留置管道進(jìn)行肝素鈉注射液沖洗，因該患者凝血功能異常，要嚴(yán)格控制肝素鈉注射液的使用劑量， 0.9%氯化鈉10ml+肝素鈉注射液1.6ml脈沖式?jīng)_管1/日，其中主管沖4ml，側(cè)管沖3ml，維持管道通暢，2/周更換貼膜，查看穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，有滲液及時更換貼膜，周圍皮膚有無破潰等?；颊咦≡浩陂g，血透管未出現(xiàn)堵管或管道不通暢的情況。

2.3 皮膚護(hù)理

2.3.1 失禁性皮炎護(hù)理 患者因腸道菌群紊亂，大便失禁，導(dǎo)致尾骶部皮膚出現(xiàn)輕微濕疹，我們給予的護(hù)理措施有：（1）90°左右側(cè)翻身1/2h，予尾骶部騰空，烤燈持續(xù)照射，保證尾骶部皮膚清潔干燥。（2）濕疹處給予復(fù)方酮康唑氯倍他索乳膏外涂+氧療，有研究表明重癥病人臀背部濕疹護(hù)理中采取氧療聯(lián)合復(fù)方酮康唑氯倍他索乳膏護(hù)理，可有效改善濕疹情況，縮短濕疹治療時間[9]。因氧氣需要防熱，所以烤燈和氧氣應(yīng)交替使用，防止意外發(fā)生。（3）留置肛管，減少糞便對皮膚的刺激[9]，防止?jié)裾罴又亍Ｒ陨洗胧┯行Ц纳屏嘶颊呶谗静繚裾畹那闆r，出院時患者濕疹已痊愈。

2.3.2 水皰護(hù)理 患者入院時全身散在大小不一的水皰，小水皰予以繼續(xù)觀察，大水皰處理時，采用空針抽吸干凈皰液，保留皰皮，外涂碘伏，再用無菌干紗布覆蓋表明。翻身時，要注意水皰部位，切勿拖拉拽，防止皰皮受損。 大水皰無感染現(xiàn)象，表皮完整，小水皰已完全自行吸收。

2.3.3 創(chuàng)面護(hù)理 患者右下肢截肢后留有負(fù)壓裝置，護(hù)士給予患肢抬高，促進(jìn)血液循環(huán)，防止局部受壓。觀察殘端周圍皮膚顏色，溫度有無改變，皮溫涼可給予烤燈照射，注意照射距離，防止?fàn)C傷。保證傷口負(fù)壓吸引在位通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色，性狀，量，觀察有無出血，堵管的情況發(fā)生，部分患者會根據(jù)創(chuàng)面情況行植皮術(shù)，一定要保證負(fù)壓在位，防止皮片移位或壞死，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行換藥等對癥處理?；颊哂蚁轮珰埗搜\(yùn)良好，植皮區(qū)皮片存活，恢復(fù)良好。

2.4健康宣教? 創(chuàng)傷弧菌毒性強(qiáng)，病死率高，主要還是以預(yù)防為主。在日常生活中，食用海產(chǎn)品或水產(chǎn)品前要充分煮熟、蒸透，因高溫可以殺死細(xì)菌;若出現(xiàn)腹瀉、嘔吐癥狀及時去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以免耽誤治療。對于肝功能不良者或身體有傷口者，避免接觸海鮮，以免被創(chuàng)傷弧菌侵襲導(dǎo)致感染。

3? ?小結(jié)

創(chuàng)傷弧菌膿毒癥臨床上多表現(xiàn)為急性發(fā)熱， 病情進(jìn)展迅速， 快速出現(xiàn)休克及特征性血性大皰樣皮損等， 多數(shù)患者于48 h內(nèi)死于多臟器功能衰竭， 病死率在50%～70%[10]。創(chuàng)傷弧菌主要感染途徑為傷口和胃腸道，慢性肝病，長期嗜酒，糖尿病是主要的易感人群[11] 。創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者常以發(fā)燒和肢體紅腫疼痛就醫(yī)，很多醫(yī)護(hù)人員對該病沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)，容易延誤診斷。對在夏季、秋季以發(fā)熱、局部皮膚腫痛收治入院的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無皮膚破損接觸海鮮或食用海鮮史，有無肝病，酗酒史。加強(qiáng)對廣大公民的宣教，提高醫(yī)護(hù)對于該疾病的認(rèn)知，可以提高救治成功率。一經(jīng)確診，立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行保肝、消炎、補(bǔ)液抗休克，注意觀察患肢皮膚情況，必要時及早行手術(shù)清創(chuàng)治療。創(chuàng)傷弧菌病情進(jìn)展迅速，清創(chuàng)時間的延后導(dǎo)致死亡及截肢率明顯升高。因此，懷疑創(chuàng)傷弧菌感染的病人不需等到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或者組織壞死嚴(yán)重后再進(jìn)行清創(chuàng)[10]。創(chuàng)傷弧菌感染，應(yīng)加強(qiáng)抗感染、皮膚護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理，密切觀察有無出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，及時予以針對性護(hù)理。

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【作者簡介】余婷，本科，從事危重創(chuàng)傷護(hù)理

【通信作者】馮蘋，E-mail：13564557674@163.com