慢性肩周炎臨床研究新進(jìn)展

李屹壁 蘇建林

關(guān)鍵詞：慢性肩周炎;臨床研究;治療方法，綜述

【中圖分類號(hào)】 ?R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）12--01

1、慢性肩周炎的病因與發(fā)病機(jī)制

Duplay于1872年第一次提出了肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在他看來(lái)，肩峰下滑囊炎癥、變性、粘連等是導(dǎo)致肩部疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的原因。而肩周炎是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙的統(tǒng)稱，并非單一疾病，且是肩部常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于50歲左右，故又稱為“五十肩”，病程大于3個(gè)月為慢性肩周炎[1]。常因肩關(guān)節(jié)骨折、脫位或滑囊炎、腱鞘炎、慢性勞損、肩部退行性變等所致;肩外因素如原發(fā)病長(zhǎng)期不愈使肩部肌肉痙攣，久之致肩周炎，且肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，加上不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，致肩關(guān)節(jié)周圍組織慢性損傷和滲出，滲出后組織黏連，患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性[2]。

2、慢性肩周炎常用的治療

本病的治療目的是減輕或消除疼痛，盡可能改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。臨床工作中治療慢性肩周炎多采取口服藥物治療、神經(jīng)阻滯、針刀松解神經(jīng)肌肉，中藥穴位注射，輔以適當(dāng)鍛煉、理療按摩等常規(guī)手段 [3]，可在一定程度上減輕患者的疼痛，但見(jiàn)效慢且易復(fù)發(fā)。

（1）藥物治療

藥物治療廣泛用于臨床治療肩周炎，其中以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或聯(lián)合治療為主。Buchbinder[4] 等在類固醇激素對(duì)照安慰劑治療肩周炎的研究中發(fā)現(xiàn)，類固醇激素治療后在短期疼痛緩解方面有一定療效，但中、長(zhǎng)期隨訪效果不佳。藥物治療能明顯緩解肩周炎引起的疼痛，但藥物治療起效慢、時(shí)效長(zhǎng)，并且長(zhǎng)期使用有不良反應(yīng)和耐藥性。綜合目前文獻(xiàn)尚無(wú)法明確藥物治療是否能夠在治愈肩周炎或是減緩肩周炎進(jìn)展上發(fā)揮作用。

（2）功能鍛煉

治療肩周炎傳統(tǒng)的功能鍛煉方法如被動(dòng)牽拉鍛煉、爬墻法治療。張?jiān)蒲5]等報(bào)道了60例以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合康復(fù)治療肩周炎的療效觀察，每組隨機(jī)分為30例，對(duì)照組給予中頻電療、針灸、醫(yī)療體操等治療，而觀察組在上述治療基礎(chǔ)上開(kāi)展運(yùn)動(dòng)療法，如肩關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、對(duì)患者進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)分離牽引、長(zhǎng)軸牽引、前屈或外展等，結(jié)果顯示以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合康復(fù)治療可在一定程度上緩解患者痛感，并改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，幫助患者提高臨床療效，但研究表明這些動(dòng)作鍛煉往往伴有疼痛產(chǎn)生，故對(duì)于部分依從性較差的患者來(lái)說(shuō)，治療效果欠佳。

（3）其他療法

除以上方法治療肩周炎外，此外還有針灸、針刀治療、神經(jīng)阻滯等。蘇小軍[6]等報(bào)道了60例患者針刀療法治療肩周炎的臨床療效，其研究表明針刀療法通過(guò)松解粘連、改善肩關(guān)節(jié)痙攣病變，從而達(dá)到治療肩周炎的目的。結(jié)果顯示針刀治療肩關(guān)節(jié)炎Constant評(píng)分、VAS評(píng)分得到有效改善，且提高治愈率。但在臨床工作中非手術(shù)治療肩周炎被廣泛應(yīng)用，對(duì)緩解部分疼痛、早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面發(fā)揮較好效果，但非手術(shù)治療需要更長(zhǎng)的時(shí)間，會(huì)使患者的生活質(zhì)量大打折扣。

（4）脈沖射頻治療

早在1997年Sluijter首次提出了脈沖射頻的新概念：即使用短時(shí)、間斷性的、300～500kHz的射頻，使電極溫度≤42℃，具有與射頻熱凝毀損術(shù)相同的微創(chuàng)和鎮(zhèn)痛效果，卻不損傷神經(jīng)，快速減少疼痛作用。劉泉[7]等報(bào)道了80例超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射治療肩周炎，其研究表明，超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)脈沖射頻治療可促進(jìn)組織內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，抑制脊髓背根 C 纖維，誘發(fā)電位長(zhǎng)時(shí)反應(yīng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。羅裕輝[8] 等報(bào)道了176例患者應(yīng)用肩胛上神經(jīng)脈沖射頻治療肩周炎，結(jié)果顯示三組患者術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患者滿意度改善明顯，但是20天后有少數(shù)患者疼痛反彈。黃建軍[9]等報(bào)道了50例體外沖擊波聯(lián)合肩胛上神經(jīng)脈沖射頻治療肩周炎的病例，結(jié)果顯示在肩胛上神級(jí)脈沖射頻治療后肩周炎患者的疼痛情況、功能恢復(fù)較治療前明顯改善，沖擊波聯(lián)合脈沖射頻較單純脈沖射頻效果好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低?？傊}沖射頻可以快速減少慢性肩炎的疼痛，但是患者有少部分反彈，聯(lián)合治療效果好。

（5）PRP治療

PRP治療是指提取出自身血液中含有濃度高的Plt與許多種生長(zhǎng)因子的血漿[10]。PRP中這些生長(zhǎng)因子具有一定的協(xié)同作用，且韌帶和肌腱肌肉的慢性損傷有良好的修復(fù)作用[11]。血小板中含有大量的生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF），轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β（TGF-β），類胰島素生長(zhǎng)因子（IGF），表皮生長(zhǎng)因（EGF），血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等。研究表明，這些生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)細(xì)胞增殖，膠原合成、分泌以及炎性趨化的作用[12，13]。焦睿[14]等報(bào)道了28例自體富血小板血漿 （PRP）局部注射治療肩周炎，其研究表明，PRP明顯減輕肩周疼痛癥狀，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后 ，前1-2天疼痛減輕不明顯，可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)，但遠(yuǎn)期效果好。秦豪[15]等研究42例關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)中應(yīng)用富含血小板血漿（PRP） 治療頑固性肩袖鈣化性肌腱炎，研究結(jié)果顯示PRP中含有眾多的生長(zhǎng)因子，可有效解決肩袖損傷的病因、病理，促進(jìn)修復(fù)、消除肩袖、關(guān)節(jié)囊的粘連作用，這與上述PRP的作用機(jī)制一致。王云峰[16]等報(bào)道了68例關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合富血小板血漿（PRP）治療肩袖撕裂損傷的病例并隨機(jī)分為對(duì)照組（關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療，33例）、研究組（關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合PRP治療，35例），結(jié)果顯示患者接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)與PRP聯(lián)合治療，可改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減少疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，降低再撕率，促進(jìn)愈合，復(fù)發(fā)率低。總之自體富血小板血漿患者治療后1-3天患者減少疼痛不明顯，長(zhǎng)期效果好，復(fù)發(fā)率低。

（5）超聲在慢性肩周炎的應(yīng)用

近年來(lái)，可視化技術(shù)臨床疼痛中的廣泛應(yīng)用，如借助超聲顯像技術(shù)，結(jié)合周圍神經(jīng)解剖的基礎(chǔ)知識(shí)，使得區(qū)域疼痛治療和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了延伸。研究發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)肩周炎腱鞘、滑囊的炎癥較敏感，對(duì)于多種臨床疾病的診斷有一定輔助作用，且超聲引導(dǎo)技術(shù)可辨別解剖學(xué)位置，避免放射性或造影劑等危害，具有輔助診斷、操作簡(jiǎn)單、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[17，18]。楊月華[19]等報(bào)道了80例超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)（SSN）脈沖射頻（PRF）和神經(jīng)阻滯治療慢性頑固性肩周炎，研究展示了超聲引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)，不僅能準(zhǔn)確定位于肩胛上神經(jīng)，避免反復(fù)穿刺，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)，提高手術(shù)的成功率，較盲穿脈沖射頻治療效果好，患者滿意度高。黃茂茂[20]等研究超聲引導(dǎo)下經(jīng)前路富血小板血漿注射治療肩袖損傷的臨床效果研究， 肌骨超聲引導(dǎo)下經(jīng)前路注射PRP 聯(lián)合常規(guī)物理治療比單純常規(guī)物理治療更能緩解肩痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，遠(yuǎn)期效果明顯，復(fù)發(fā)率低，因此超聲引導(dǎo)下無(wú)論在富血小板血漿或者脈沖射頻治療肩周疼痛等具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

3、小結(jié)

慢性肩周炎是臨床常見(jiàn)的疾病，其導(dǎo)致的肩周疼痛、關(guān)節(jié)功能受損等大大影響患者的生活質(zhì)量。藥物治療起效慢、時(shí)效長(zhǎng)，易耐藥，效果不理想;神經(jīng)阻滯、針刀松解神經(jīng)肌肉，中藥穴位注射治療慢性肩周炎、配合適當(dāng)鍛煉、理療按摩等常規(guī)手段，可在一定程度上減輕患者的疼痛，但見(jiàn)效緩慢且易復(fù)發(fā)。雖然脈沖射頻能快速減少患者術(shù)后疼痛，超聲引導(dǎo)脈沖射頻較單純脈沖射頻效果好，但它們遠(yuǎn)期都有一定復(fù)發(fā)率，而自體富血小板治療慢性肩周炎，術(shù)后3天內(nèi)疼痛減少不明顯，遠(yuǎn)期效果明顯穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低。因此我們推斷超聲引導(dǎo)下脈沖射頻聯(lián)合富血小板治療慢性肩周炎，即能減少患者早期疼痛，有利早期功能鍛煉，又能維持遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，從而改善患者的生活質(zhì)量，具有較好的應(yīng)用前景，有望在未來(lái)成為治療慢性肩周炎的主要治療手段之一。今后有待完善不足，取得進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]史棟梁，付銀鋒.肩胛上神經(jīng)脈沖射頻結(jié)合液壓擴(kuò)張療法治療肩周炎療效分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（07）：447-448.

[2]何勇，劉威，王大明，等.肩周炎疼痛機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（10）：987-990.

[3] 朱天飛，崔家鳴，陳錦富，等.肩周炎治療方法及其療效的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（11）：1230-1232.

[4]Buchbinder R，Hoving JL，Green S，et al. Short course prednisolone for adhesive capsulitis （frozen shoulder or stiff painful shoulder）：arandomised，double blind，placebo controlled trial [J]. Ann Rheum Dis，2004，63（11）：1460-1469.

[5] 張?jiān)蒲?以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合康復(fù)治療粘連性肩周炎的臨床效果[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（18）：65-66.

[6]蘇小軍，王海東.針刀療法治療肩周炎臨床觀察[J].新中醫(yī)，2016，48（02）：77-80.

[7]劉泉，羅章才，劉蓮香，鐘紹東.超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射治療肩周炎患者的臨床效果[J].醫(yī)療裝備，2020，33（02）：55-56.

[8]羅裕輝，蔣勁，熊東林，等.肩胛上神經(jīng)脈沖射頻治療肩周炎臨床療效分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（01）：15-17.

[9]黃建軍，李建偉，曹艷杰，等.體外沖擊波聯(lián)合肩胛上神經(jīng)脈沖射頻治療肩周炎50例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2020，28（09）：68-70.

[10]MishraAK， Skrepnik NV， Edwards SG， et al. Rettig AC.Efficacy of platelet-rich plasma for chronic tennis elbow： a double-blind， prospective， multicenter， rando-mized controlled trial of 230 patients[J].Am J Sports Med，2014， 42（2）：463-471.

[11]Reurink G， Goudswaard GJ， Moen MH， et al. DutchHIT-study Investigators.Rationale， secondary outcome scores and 1-year follow-up of a randomised trial of platelet-rich plasma injections in acute hamstring muscle injury： the Dutch Hamstring Injection Therapy study[J].Br J Sports Med， 2015， 49（18）：1206-1212.

[12]羅鴻斌，方善鴻，江昊，等.肩峰下注射富血小板血漿治療部分肩袖損傷研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2019 ，36（1）：160-163.

[13]黃立榮，郭佳妮，張慧芝，呂亞楠，黃國(guó)威，劉曉，盧振和，陳智毅.MRI導(dǎo)航下背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合富血小板血漿治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)志，2020，26（06）：459-462.

[14]焦睿，周曉媚，陳尚杰，石嬌，李樹(shù)謙，余淑芳，高文芳，王鵬.自體富血小板血漿局部注射對(duì)肩周炎的療效及安全性[J].中國(guó)臨床研究，2017，30（07）：939-941.

[15]秦豪，李曉，陸儉軍，江建中，楊克勤，陸聲榆.關(guān)節(jié)鏡下術(shù)中應(yīng)用富含血小板血漿治療頑固性肩袖鈣化性肌腱炎的臨床效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（09）：1337-1340.

[16]王云峰，徐偉，宋舸，等.關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合富血小板血漿治療肩袖撕裂損傷68例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2020，28（03）：66-69.

[17] N arouze SN. Ultrasound-guided cervical spine injections： ultrasound “prevents ”whereas contrast fluoroscopy " detects" intravascular injections [J]. Reg Anesth Pain Med，2012，37（2）：127-130.

[18]黃小冬，方梅，王梅芳，等.超聲介導(dǎo)下肩峰下滑囊聯(lián)合肩胛上神經(jīng)注射治療肩周炎的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（19）：3228-3230.

[19]楊月華，符建，徐小青 .超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)脈沖射頻與神經(jīng)阻滯治療慢性頑固性肩周痛的療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，2018，27（7）：69-72.

[20]黃茂茂，胡月，萬(wàn)騰剛，王劍雄，曾鑫，張馳，胥方元.超聲引導(dǎo)下經(jīng)前路富血小板血漿注射治療肩袖損傷的臨床效果研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2019，34（12）：1407-1411.