“從督論治” 針刺治療頸椎病合并高血壓病臨床研究

管丹丹 ，陳溢瀅 ，陳昊天 ，崔萌珺 ，劉 聰 ，陳 理

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

近年來，頸椎病與急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心律失常、高血壓等心血管疾病的關(guān)系越來越被關(guān)注[1]。2021年一項(xiàng)針對264名頸椎病患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者占56.4%[2]，頸椎減壓術(shù)后患者血壓及心臟自主神經(jīng)功能均能得到顯著改善[3-4]。頸椎病軀體癥狀與患者血壓平衡相互影響。有學(xué)者分析早期的頸部肌肉勞損誘發(fā)交感神經(jīng)興奮是其形成的始動(dòng)因素，而頸椎退變引起的椎動(dòng)脈持續(xù)受壓則是其持續(xù)升高的病理基礎(chǔ)[5]。傳統(tǒng)降壓藥物雖然可以有效控制血壓，但不能規(guī)避藥物引起的靶器官損害等風(fēng)險(xiǎn)[6]，多種證據(jù)表明針刺對高血壓及頸椎病的治療具有多水平、多靶點(diǎn)、多途徑的調(diào)節(jié)作用[7]。本研究“從督論治”頸椎病合并高血壓患者，臨床癥狀改善良好，血壓控制穩(wěn)定，現(xiàn)將針刺“從督論治”頸椎病合并高血壓患者臨床研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇來源為2018年8月至2019年12月在江蘇省中醫(yī)院針灸科、心內(nèi)科門診及住院部診治為頸椎病合并高血壓患者60例。病例診斷參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[8]高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及《頸椎病診治與康復(fù)指南(2018版)》[9]交感神經(jīng)型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓及頸椎病患者；單純口服苯磺酸氨氯地平片降壓的患者；愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤患者、頸椎結(jié)核、腫瘤等骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)疏松患者和頸椎手術(shù)史患者；合并心、腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)或其他原發(fā)疾病患者；有暈針史及過敏體質(zhì)患者。兩組患者隨機(jī)分為針刺組和對照組，各30例。其中針刺組男13例，女17例；年齡31～80歲，平均(65.60±8.63)歲；病程1～11年，平均(4.17±2.29)年；高血壓1級(jí)8例，2級(jí)17例，3級(jí)5例。對照組男14例，女16例；年齡34～80歲，平均(67.50±13.58)歲；病程1～9年，平均(4.10±2.02)年；高血壓1級(jí)7例，2級(jí)18例，3級(jí)5例。兩組研究對象的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過我院倫理委員會(huì)審查。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：予西醫(yī)常規(guī)治療，口服苯磺酸氨氯地平片(國藥準(zhǔn)字H10950224)，5 mg/片，1片/次，1次/d，鼓勵(lì)患者避免長時(shí)間低頭久坐，適度頸椎功能活動(dòng)鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

1.2.2 針刺組：在對照組基礎(chǔ)上加用針刺，主穴：印堂、百會(huì)、大椎、風(fēng)池、頸夾脊(C2-C5)。大椎、印堂、百會(huì)穴平刺，進(jìn)針深度約0.5～0.8寸，其余穴位直刺約0.8～1寸，得氣(患者感局部酸麻脹痛)后，印堂、百會(huì)為一組，頸夾脊穴左右各一組連接電針，連續(xù)波以患者感微微跳動(dòng)無不適感為度，留針30 min，1次/d，每周3次，6次為1療程。兩組均治療觀察1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 頸部功能活動(dòng)障礙改善起效時(shí)間：隨訪記錄根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]頸椎病療效判定標(biāo)準(zhǔn)為有效的時(shí)間。

1.3.2 中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]頸椎病分級(jí)量化療效評定標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前后中醫(yī)癥狀即體征進(jìn)行分級(jí)量化評分，其中主要癥狀體征眩暈、頭痛、肢體癱痹根據(jù)輕、中、重不同程度分別記為2、4、6分；次要癥狀體征根據(jù)輕、中、重不同程度記為1、2、3分，舌脈僅作觀察描述，不計(jì)分。相加即為中醫(yī)證候積分，總分越低則療效越好。

1.3.3 血壓測定：采用歐姆龍血壓測量儀檢測并記錄兩組患者每次治療前后收縮壓、舒張壓。

1.3.4 炎癥及內(nèi)皮損傷功能標(biāo)志物檢測：治療前后患者空腹采血3 ml，離心(3500 r/min，10 min),分離血清，采用多功能酶標(biāo)儀通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)值。

1.3.5 安全性評價(jià)：針刺治療過程中密切觀察并記錄患者暈針、皮膚腫脹出血等不良事件發(fā)生情況(癥狀、體征、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間、處理措施及處理結(jié)果等)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中的頸椎病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：癥狀、體征積分減少≥95%，X線顯示正常；顯效：70%≤癥狀、體征積分減少<95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)；有效：30%≤癥狀、體征積分減少<70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)；無效：癥狀、體征積分減少<30%，X線顯示無改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者頸椎功能障礙改善情況及起效時(shí)間比較 見表1。針刺組在起效時(shí)間上明顯優(yōu)于對照組，頸椎功能障礙改善情況有效率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者頸椎功能障礙改善情況及起效時(shí)間比較

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組患者治療2個(gè)療程后中醫(yī)證候積分比較，針刺組顯著降低(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后血壓比較 見表3。兩組患者治療2個(gè)療程后，收縮壓、舒張壓水平較治療前均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前后血壓波動(dòng)情況比較，針刺組收縮壓下降(12.6±6.87)mmHg，舒張壓下降(10.3±5.28)mmHg；對照組收縮壓下降(6.67±3.75)mmHg，舒張壓下降(4.2±1.63)mmHg，針刺組降壓效果更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血壓比較(mmHg)

2.4 兩組患者治療前后血清TNF-α、ET-1、NO指標(biāo)比較 見表4。針刺組治療后血清TNF-α、ET-1均較治療前降低(P<0.05)，NO較治療前上升(P<0.05)；對照組治療后血清TNF-α、ET-1均較治療前降低(P<0.05)，NO較治療前上升(P<0.05)；治療后針刺組TNF-α、ET-1均低于對照組，NO水平較對照組高(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清TNF-α、ET-1、NO指標(biāo)比較

2.5 安全性評價(jià) 針刺組未出現(xiàn)暈針、滯針、感染等不良反應(yīng)，兩組均未出現(xiàn)過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

根據(jù)臨床表現(xiàn)，將頸椎病合并高血壓歸屬于中醫(yī)“頭痛”“眩暈”范疇，其病機(jī)在內(nèi)多與肝腎不調(diào)，氣血陰陽失衡相關(guān)[11]；在外責(zé)之頸部經(jīng)脈痹阻，氣血瘀滯不能上榮于腦[12]?！岸矫}”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又稱“陽脈之?！?，有統(tǒng)領(lǐng)全身陽經(jīng)氣血運(yùn)行的作用?！端貑枴分校骸瓣枤庹?，若天與日……天運(yùn)當(dāng)以日光明”，認(rèn)為陽氣是人體生命活動(dòng)的根本，保證人體陽氣運(yùn)行的充沛是防治疾病的關(guān)鍵。“脊背骨節(jié)之交，督脈之所循也”，督脈與脊柱各節(jié)椎間盤、神經(jīng)根等都有密切關(guān)系，脊柱也是督脈運(yùn)行線路?！凹怪蛔担孔涤泄?jié)之交，神氣之所游行初入者也。相應(yīng)者，內(nèi)應(yīng)與五臟也。發(fā)于陽者，發(fā)于三椎。而內(nèi)應(yīng)于肺臟，發(fā)于四椎……發(fā)于十四椎，而內(nèi)應(yīng)于腎臟也?！薄凹埂迸c臟腑之間靠“神氣”聯(lián)系，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中脊神經(jīng)中傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)的觀點(diǎn)亦有非常相近之處[13]。脊柱承擔(dān)著人體各項(xiàng)生命活動(dòng)信息的傳遞與處理，自1885年美國整脊師Daniel首次提出“脊柱相關(guān)疾病理論”開始，人們對于脊柱系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)愈加深入，其中不乏許多督脈病癥，如腰椎椎管狹窄、強(qiáng)直性脊柱炎等，以督脈為主配合其他兼治法治療脊柱相關(guān)疾病也取得一定臨床效果[14-16]。頸源性高血壓患者約占頸椎病患者的6.7%，占高血壓患者的15%～21.9%，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加速、生活條件的改善，便利生活的同時(shí)也給患者的健康問題帶來了一定風(fēng)險(xiǎn)，高血壓、頸椎病的年輕化趨勢越來越明顯[17]。臨床工作中，頸椎病合并高血壓的診斷容易被忽視，患者通常會(huì)因?yàn)榻祲盒Ч缓枚紤]更換降壓藥物，但實(shí)際對于該類疾病的處理更應(yīng)注重頸椎病病理基礎(chǔ)的改善，而非一味更換降壓藥物[18]。

關(guān)于頸椎病合并高血壓的機(jī)制，目前尚無統(tǒng)一說法，主流觀點(diǎn)認(rèn)為頸部勞損或創(chuàng)傷壓迫椎動(dòng)脈所致交感神經(jīng)興奮是其誘發(fā)血壓升高的病理基礎(chǔ)。若不加以及時(shí)干預(yù)，頸椎退變血管阻力升高，椎動(dòng)脈持續(xù)受壓也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血壓持續(xù)升高。此類頸椎病患者多存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，當(dāng)血液流速降幅失代償時(shí)就導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞因子失衡，血管內(nèi)皮功能障礙，釋放促炎細(xì)胞因子IL-8、TNF-α等，加速痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生疼痛[19-20]。以往對于高血壓的防治策略多圍繞外周循環(huán)阻力的改善，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[21]，高血壓會(huì)引起機(jī)體微血管結(jié)構(gòu)及功能改變，發(fā)生于高血壓之前的微循環(huán)障礙通過體循環(huán)中血流動(dòng)力學(xué)的改變又會(huì)進(jìn)一步影響微循環(huán)，導(dǎo)致繼發(fā)性血壓升高，微循環(huán)障礙不僅是高血壓靶器官損害的病理生理基礎(chǔ)，也是心血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素。血管內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié)可作為防治高血壓的新靶點(diǎn)[22]。

基于以上觀點(diǎn)，課題組提出針刺“從督論治”頸椎病合并高血壓患者的臨床方案。其中所選百會(huì)穴位于巔頂，《針灸甲乙經(jīng)》中稱其為“三陽五會(huì)”，是督脈、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)的交會(huì)穴，有百脈朝會(huì)之勢，是人體總攝諸陽處。印堂作為督脈經(jīng)奇穴，刺激該穴有疏風(fēng)通絡(luò)，醒神開竅之功。大椎穴作為督脈的重要穴位，也被稱為“諸陽之會(huì)”，刺之可升一身之清陽，有改善頸部血液循環(huán)的作用，是治療頸椎病的常用穴位之一[23]?！皫p頂之上，唯風(fēng)獨(dú)到”，風(fēng)邪易襲陽位，風(fēng)池穴屬足少陽膽經(jīng)，因其穴位凹陷似池，為風(fēng)邪留戀之處，乃祛風(fēng)要穴，故名風(fēng)池。《針經(jīng)指南》中“頭暈?zāi)垦?，要覓風(fēng)池”，《針灸大成》中對其應(yīng)用范圍也有“目?？啵^痛，痰瘧，頸項(xiàng)如拔，痛不得同頸”等論述[24]。現(xiàn)代研究中也發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池可引起包括神經(jīng)體液調(diào)節(jié)等多種反應(yīng)，可促進(jìn)腦血管舒縮，調(diào)節(jié)椎基底動(dòng)脈血流，進(jìn)而緩解頸椎退變引起的動(dòng)脈血壓升高[25]。頸夾脊穴分布于頸項(xiàng)部，伴足太陽膀胱經(jīng)與督脈上行，《素問·繆刺論》：“從項(xiàng)數(shù)脊椎俠背，疾按之應(yīng)手而痛，刺之旁，三痏立已?！笨隙藠A脊穴對緩解頸部肌肉拘攣疼痛的作用。利用頸部血管彩超觀察發(fā)現(xiàn)[26]針刺頸夾脊穴組患者椎動(dòng)脈血流速度明顯優(yōu)于對照組，從解剖學(xué)角度分析夾脊穴下方對應(yīng)為脊神經(jīng)叢后支及其伴行的動(dòng)靜脈叢分布，針刺頸夾脊減輕頸部肌肉痙攣外，可通過改善頸部微循環(huán)，減輕交感神經(jīng)刺激，從而降低血壓。

本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)針對頸椎病合并高血壓患者的治療，加用針刺不僅可以顯著縮短患者頭暈頭痛等軀體不適癥狀改善的時(shí)間；同時(shí)，針刺組在治療過程中、治療結(jié)束時(shí)的血壓均較對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺具有輔助降壓作用。ET-1是血管收縮因子，NO是血管舒張因子，一般情況下兩者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，血管內(nèi)皮損傷時(shí)，兩者平衡狀態(tài)打破引起血管痙攣從而導(dǎo)致血壓升高[27-28]。患者血壓持續(xù)升高，血管內(nèi)皮損傷加劇，并發(fā)炎癥反應(yīng)，以TNF-α為代表的炎癥因子水平上升[29]。本研究結(jié)果顯示，針刺組患者治療后血清TNF-α、ET-1較治療前降低，且針刺組降低更明顯；針刺組NO較治療前上升，上升幅度較對照組高，提示針刺“從督論治”頸椎病合并高血壓患者可以降低炎癥因子水平、改善血管內(nèi)皮功能，這可能是針刺改善頸椎病合并高血壓的作用機(jī)制之一。

綜上所述，針刺“從督論治”頸椎病合并高血壓患者具有較好的降壓效果，并且能夠降低炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，安全性更高。本研究僅觀察了針刺“從督論治”對頸椎病合并高血壓患者炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能的影響變化，未來仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)論證探索針刺調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)與血管活性物質(zhì)的可能作用機(jī)制。