采用直接修復(fù)三角韌帶和后踝固定治療下脛腓聯(lián)合分離的開放踝關(guān)節(jié)骨折脫位

顧航宇 蔣協(xié)遠(yuǎn) 公茂琪 李庭

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床工作中非常多見的骨折類型。根據(jù)受傷機(jī)制及受傷時(shí)足的位置，Laugh-Hansen[1]將踝關(guān)節(jié)骨折分為旋后外旋、旋后內(nèi)收、旋前外展及旋前外旋4型。除旋后內(nèi)收以外，其余3型所受暴力的方向均導(dǎo)致內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受到張力，當(dāng)暴力足夠大時(shí)就可能造成三角韌帶斷裂甚至內(nèi)側(cè)皮膚撕裂。在實(shí)際臨床工作中，間接暴力所導(dǎo)致的開放踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見的一種情況為三角韌帶撕脫合并下脛腓聯(lián)合分離同時(shí)伴有內(nèi)側(cè)皮膚撕裂，甚至內(nèi)踝結(jié)構(gòu)露出。對(duì)于三角韌帶撕裂是否需要修補(bǔ)目前仍存在爭(zhēng)議，而合并下脛腓聯(lián)合分離的情況一直是臨床工作當(dāng)中的難點(diǎn)和爭(zhēng)議點(diǎn)[2-3]。雖然下脛腓螺釘固定仍然是治療下脛腓聯(lián)合分離的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于復(fù)位不良發(fā)生率和再手術(shù)率較高，可能使踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到影響[4-6]。本研究納入6例開放踝關(guān)節(jié)骨折患者，該組病例特點(diǎn)為內(nèi)側(cè)開放損傷伴三角韌帶斷裂，下脛腓聯(lián)合分離及后踝骨折，同時(shí)伴有下脛腓聯(lián)合水平以上的腓骨骨折；在手術(shù)治療過(guò)程中未使用下脛腓螺釘固定，而是在嚴(yán)格遵守開放骨折治療原則的前提下采用直接修復(fù)的方法，對(duì)三角韌帶、下脛腓聯(lián)合(后踝)及腓骨骨折進(jìn)行修復(fù)和固定，取得了較為令人滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：對(duì)2018年1月至2019年6月北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行急診手術(shù)治療的開放踝關(guān)節(jié)骨折患者6例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。6例患者均為三角韌帶損傷伴有后踝骨折的下脛腓聯(lián)合分離以及腓骨骨折，固定方式為三角韌帶帶線縫合錨加強(qiáng)，后踝空心釘內(nèi)固定，腓骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。其中男4例，女2例；年齡(44.8±10.8)(25～57)歲；開放傷口均位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；根據(jù)Gustillo開放骨折分型方法為Ⅰ型3例，Ⅱ型3例；根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折Laugh-Hansen分型方法為旋前外旋3例，旋前外展1例， 經(jīng)下脛腓聯(lián)合骨折脫位2例[1，7]；根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折Weber分型方法為C型6例[8]。受傷至就診時(shí)間為(3.7±1.5)(2～6)h。見表1。

2.病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①Gustillo分型ⅢA及以下的開放骨折，就診距受傷時(shí)間≤24 h；②踝關(guān)節(jié)骨折為三角韌帶損傷同時(shí)伴有下脛腓聯(lián)合分離、后踝骨折以及腓骨中下段骨折；③治療方法為三角韌帶帶線縫合錨加強(qiáng)，后踝骨折空心釘固定，腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定；④隨訪時(shí)間≥2年。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)創(chuàng)傷或雙側(cè)骨折；②患者存在嚴(yán)重的合并癥，如腦梗死后偏癱、嚴(yán)重帕金森病、下肢動(dòng)脈閉塞性疾病和深靜脈功能不良等；③后踝骨折無(wú)法有效固定；④傷側(cè)踝關(guān)節(jié)存在骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎等；⑤患者精神狀態(tài)難以配合隨訪，如存在阿爾茲海默病、精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁、酒精依賴和藥物依賴等；⑥術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料不完整。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：(1)接診患者后，按照“高級(jí)創(chuàng)傷生命支持”(advanced trauma life support,ATLS)理念對(duì)患者全身狀況進(jìn)行快速評(píng)估，排除其他部位損傷；(2)患者生命體征平穩(wěn)后，迅速檢查傷口及遠(yuǎn)端神經(jīng)和血管狀況，對(duì)傷口拍照后以無(wú)菌紗布覆蓋，對(duì)患肢行簡(jiǎn)單制動(dòng)；(3)建立靜脈通路，立即給予靜脈內(nèi)克林霉素輸注；(4)完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。

2.手術(shù)治療：(1)清創(chuàng)術(shù)：行椎管內(nèi)麻醉?；颊呷∑脚P位。使用大腿充氣止血帶。使用碘伏刷洗患肢并用生理鹽水沖洗干凈，去除傷口內(nèi)肉眼可見異物；以碘伏消毒2遍后常規(guī)鋪單。逐層清除無(wú)活力組織及異物。清創(chuàng)術(shù)原則是由淺至深，逐層探查。在去除撕裂無(wú)活力污染皮緣的同時(shí)兼顧傷口閉合，在清創(chuàng)徹底的同時(shí)盡可能保留多的有活力皮膚，此操作需要術(shù)者根據(jù)患者具體情況以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷，必要時(shí)可延長(zhǎng)傷口以便徹底清創(chuàng)探查；對(duì)皮下脂肪碾挫及污染部分均予以清除，同時(shí)注意靜脈止血；無(wú)活力肌肉組織為感染的重要來(lái)源，需徹底清除，根據(jù)顏色(color)、質(zhì)地(consistency)、收縮性(contrac-tibility)和出血(capacity of bleeding)(簡(jiǎn)稱“4C”)判斷其活力；對(duì)肌腱斷端去除污染及碾挫部分后應(yīng)盡量保留，以便后期重建；對(duì)神經(jīng)血管束應(yīng)仔細(xì)探查，顯露清晰后如有斷端應(yīng)標(biāo)記近、遠(yuǎn)端，松止血帶判斷動(dòng)脈有無(wú)破口；對(duì)骨骼及骨膜組織應(yīng)將污染部分去除，將與周圍無(wú)任何軟組織相連的游離骨片視為無(wú)活力組織予以去除。徹底清除肉眼可見的污染及無(wú)活力組織后使用大量生理鹽水沖洗傷口，通常對(duì)Gustillo分型Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折分別給予3L、6L和9L生理鹽水沖洗。如果術(shù)中認(rèn)為清創(chuàng)不徹底，可重復(fù)上述步驟直至確認(rèn)徹底清除傷口內(nèi)無(wú)活力組織及異物，這對(duì)于降低感染發(fā)生率尤其重要。(2)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：清創(chuàng)術(shù)后沖洗、鋪單。術(shù)者更換手術(shù)衣及手套，護(hù)士更換手術(shù)器械。經(jīng)內(nèi)踝開放傷口(已適當(dāng)延長(zhǎng))暴露內(nèi)踝及距骨內(nèi)側(cè)面，探查三角韌帶深層止點(diǎn)殘端，并于此處置入帶線錨釘，隨后于內(nèi)踝前丘和后丘各打1個(gè)孔，經(jīng)這2個(gè)孔將縫合錨線引過(guò)內(nèi)踝留置備用。復(fù)位腓骨骨折：經(jīng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口顯露腓骨骨折，保護(hù)腓淺神經(jīng)，直視下復(fù)位外踝骨折并行臨時(shí)固定，選擇合適長(zhǎng)度接骨板進(jìn)行固定，應(yīng)用透視輔助判斷外踝復(fù)位情況，力求直視及透視下腓骨骨折均達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)位下脛腓聯(lián)合：經(jīng)外側(cè)切口向前方適當(dāng)剝離，顯露下脛腓前聯(lián)合，此時(shí)可見脛骨下端關(guān)節(jié)面、腓骨下端關(guān)節(jié)面及距骨上方關(guān)節(jié)面，此3個(gè)關(guān)節(jié)面交匯點(diǎn)為“梅賽德斯點(diǎn)(Mercedes point)”。以此方法判斷腓骨及下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況，若復(fù)位準(zhǔn)確則脛骨下端關(guān)節(jié)面與腓骨下端關(guān)節(jié)面起始點(diǎn)(fibular nipple)位于同一水平并與距骨上端關(guān)節(jié)面完全匹配，此時(shí)需要助手將踝關(guān)節(jié)置于中立位進(jìn)行判斷。收緊內(nèi)踝縫合錨縫線，此步驟全程必須保證下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位，踝關(guān)節(jié)處于中立位。固定后踝骨折：行三角韌帶縫合錨增強(qiáng)后，檢驗(yàn)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。術(shù)中Cotton試驗(yàn)可見下脛腓聯(lián)合在冠狀面上穩(wěn)定性有明顯改善，但部分病例矢狀面上腓骨仍存在前后方向的不穩(wěn)定，因此本組病例均行后踝固定。在腓骨及下脛腓聯(lián)合復(fù)位準(zhǔn)確時(shí)，通常后踝可在韌帶作用下自行復(fù)位，經(jīng)透視判斷后踝復(fù)位良好后行經(jīng)皮空心釘固定。對(duì)無(wú)法閉合復(fù)位的病例行切開復(fù)位后固定。

3.術(shù)后治療：(1)藥物治療：常規(guī)行靜脈輸注抗生素至術(shù)后72 h；根據(jù)患者需求使用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛48～72 h。(2)康復(fù)治療：術(shù)后1 d至術(shù)后6周：免負(fù)重；術(shù)后第1天即鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)及足趾屈伸練習(xí)，同時(shí)坐于床邊行膝關(guān)節(jié)屈伸，臥位行直腿抬高練習(xí)，防止股四頭肌萎縮。術(shù)后6周至12周患者可部分負(fù)重，拄拐將患肢放于地面并逐漸增加負(fù)重，逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。術(shù)后12周后患者可過(guò)渡至完全負(fù)重，在骨折完全愈合前禁止爬山、快跑及對(duì)抗性體育活動(dòng)，直至骨折愈合后恢復(fù)。

4.隨訪：術(shù)后2周、6周、12周、6個(gè)月和1年行常規(guī)門診隨訪，行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位與踝穴位X線檢查。末次隨訪時(shí)間為2021年9月。

5.效果評(píng)價(jià)：通過(guò)患者踝關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)和踝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。影像學(xué)表現(xiàn)主要包括踝穴位X線踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙(medial clear space, MCS)、下脛腓聯(lián)合重疊和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；將踝穴位踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙>4 mm及下脛腓聯(lián)合無(wú)重疊定義為術(shù)后固定失敗[9-10]。踝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)主要包括疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score, VAS)、美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)后足功能評(píng)分以及患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差。此外還包括骨折愈合情況、骨折愈合時(shí)間和感染率等指標(biāo)。

結(jié) 果

本組病例隨訪時(shí)間為(2.8±0.7)(2.0～3.5)年，手術(shù)時(shí)間為(132±12)(135～167)min，骨折愈合時(shí)間為(4.2±1.8)(3～7)個(gè)月。末次隨訪VAS評(píng)分為0分4例，1分2例；患側(cè)踝關(guān)節(jié)最大背伸較健側(cè)差為(10.0°±4.5°)(5°～15°)；AOFAS評(píng)分為(94±6)(86～100)分，優(yōu)良(AOFAS評(píng)分≥80分)率為100%；未見急性或慢性感染病例。見表1。

表1 6例患者的臨床資料

典型病例見圖1。

圖1 患者，女，50歲。下樓梯扭傷，傷后4 h就診。右側(cè)Gustillo Ⅱ型開放踝關(guān)節(jié)骨折 A 就診時(shí)內(nèi)踝裸露，三角韌帶完全斷裂，右足外旋外翻畸形 B～E 術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及術(shù)前三維重建CT示右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，下脛腓聯(lián)合分離，距骨向近端移位，腓骨高位骨折 F 術(shù)中對(duì)腓骨行解剖復(fù)位后以接骨板固定，可見內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙及下脛腓聯(lián)合仍然增寬 G 術(shù)中復(fù)位下脛腓聯(lián)合后透視下判斷下脛腓聯(lián)合復(fù)位 H 術(shù)中直視下主要以距骨、遠(yuǎn)端腓骨及脛骨交匯的“梅賽德斯點(diǎn)”作為判斷復(fù)位的解剖標(biāo)志 I 術(shù)中X線示經(jīng)皮固定后踝 J 術(shù)中復(fù)位固定后踝后踝關(guān)節(jié)外翻外旋應(yīng)力試驗(yàn)穩(wěn)定 K,L 術(shù)中踝關(guān)節(jié)復(fù)位固定后正位與側(cè)位X線示腓骨及后踝復(fù)位固定良好，下脛腓聯(lián)合及內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)間隙無(wú)增寬，脛距關(guān)節(jié)對(duì)合良好 M,N 術(shù)后2年半踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示骨折愈合，關(guān)節(jié)對(duì)合良好，其中內(nèi)固定物已于術(shù)后1年半取出 O,P 術(shù)后2年半體格檢查見膝關(guān)節(jié)伸直位下雙側(cè)踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸和跖屈角度相同 Q 術(shù)后2年半體格檢查見膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)踝關(guān)節(jié)最大背伸較健側(cè)少約15°；AOFAS評(píng)分為96分

討 論

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床工作中非常多見。下脛腓聯(lián)合固定方式的選擇和三角韌帶是否需要修復(fù)一直是踝關(guān)節(jié)骨折治療中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)以及爭(zhēng)議最大的問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的證據(jù)使得傳統(tǒng)觀念有一些變化。踝關(guān)節(jié)骨折治療的難點(diǎn)在于三角韌帶和下脛腓聯(lián)合完全撕裂。傳統(tǒng)治療方法需要將腓骨骨折復(fù)位固定后對(duì)下脛腓進(jìn)行螺釘固定，三角韌帶則不需要修復(fù)。這種治療方法不足之處在于：(1)下脛腓聯(lián)合為非生理性固定(靜態(tài)固定)。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道該固定方式主要缺點(diǎn)在于可能影響踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，螺釘斷裂和螺釘取出手術(shù)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及感染和復(fù)位丟失等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6,11-18]。(2)距骨外翻不穩(wěn)定。雖然行外側(cè)腓骨及下脛腓聯(lián)合復(fù)位固定后可有效防止距骨外移，但是距骨仍然可能存在外翻不穩(wěn)定(圖2)。對(duì)該典型病例采用縫合錨修復(fù)三角韌帶，使距骨外翻穩(wěn)定性得到明顯改善，在外翻應(yīng)力作用下未出現(xiàn)距骨外翻。對(duì)三角韌帶是否進(jìn)行修復(fù)目前仍然存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為三角韌帶修復(fù)可能并非必要[19-20]。三角韌帶是踝關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，有研究結(jié)果顯示其淺層提供后足外翻穩(wěn)定性而深層限制距骨外移，如果三角韌帶深層和淺層同時(shí)損傷，即使在踝穴穩(wěn)定的情況下距骨也會(huì)發(fā)生傾斜[21-23]。理論上如果能有效修復(fù)三角韌帶則可以更好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)尤其是距骨的生理活動(dòng)軌跡。隨著固定材料、手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，有證據(jù)顯示對(duì)Weber C型伴有下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折修復(fù)三角韌帶更具有優(yōu)勢(shì)[2,24]。對(duì)于對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力要求較高或田徑運(yùn)動(dòng)員患者，三角韌帶損傷后的修復(fù)可能有助于其恢復(fù)傷前活動(dòng)狀態(tài)[2，24-26]。

圖2 三角韌帶及下脛腓聯(lián)合損傷患者，固定腓骨及下脛腓聯(lián)合后未修復(fù)三角韌帶，術(shù)中外翻應(yīng)力下透視可見距骨仍然存在外翻不穩(wěn)定

本組病例治療的理念是在手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及新型固定方式和材料的基礎(chǔ)上，全面考慮踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)、生理解剖以及骨折脫位的損傷機(jī)制，對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷結(jié)構(gòu)進(jìn)行更為精細(xì)化的修復(fù)，更大程度地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)自然運(yùn)動(dòng)生理。本研究的治療方案是在嚴(yán)格遵守開放骨折治療原則的前提下，結(jié)合最新文獻(xiàn)報(bào)道的觀點(diǎn)，對(duì)6例患者踝關(guān)節(jié)的三角韌帶、腓骨骨折以及下脛腓聯(lián)合均進(jìn)行了修復(fù)及復(fù)位固定。其積極意義在于：首先，成功取代了下脛腓螺釘?shù)氖褂?，使患者免于承受下脛腓螺釘取出手術(shù)的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；第二，術(shù)中修復(fù)三角韌帶后可見距骨無(wú)傾斜，說(shuō)明三角韌帶修復(fù)具有積極意義，影像學(xué)檢查結(jié)果提示修復(fù)三角韌帶有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)軌跡；第三，提示采用三角韌帶與下脛腓聯(lián)合結(jié)合固定而不使用下脛腓螺釘固定治療踝關(guān)節(jié)骨折可以獲得令人滿意的臨床結(jié)果。傳統(tǒng)的Weber C型骨折治療方法是將腓骨骨折及下脛腓聯(lián)合復(fù)位后固定，從而間接復(fù)位內(nèi)踝。下脛腓螺釘?shù)墓逃腥觞c(diǎn)使得近年來(lái)采用動(dòng)態(tài)固定成為了踝關(guān)節(jié)骨折治療的研究熱點(diǎn)。有研究者認(rèn)為修復(fù)三角韌帶及復(fù)位固定腓骨可以代替下脛腓聯(lián)合的固定[27]。本研究結(jié)果提示，對(duì)部分踝關(guān)節(jié)骨折病例修復(fù)三角韌帶和復(fù)位固定腓骨骨折并不能改善下脛腓聯(lián)合在矢狀面的穩(wěn)定性，復(fù)位固定腓骨骨折及下脛腓聯(lián)合也不能完全代替三角韌帶的作用。下脛腓聯(lián)合的固定和三角韌帶的加強(qiáng)或修復(fù)是否可以相互取代仍然需要進(jìn)一步的細(xì)化研究，以明確其適應(yīng)證；避免使用下脛腓螺釘固定的理念在踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療中的運(yùn)用值得進(jìn)一步探討。另外，本研究選取6例開放踝關(guān)節(jié)骨折病例作為研究對(duì)象，是因?yàn)閮?nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)開放傷口本就需要探查，不會(huì)因修復(fù)三角韌帶增加患者的損傷，同時(shí)復(fù)位及固定后踝骨折有助于恢復(fù)下脛腓穩(wěn)定性已得到部分研究結(jié)果的支持[28]。

本研究的不足之處在于：首先，這是一項(xiàng)樣本量很小的回顧性研究，且無(wú)對(duì)照組，未來(lái)需要進(jìn)一步積累病例，增加隨訪時(shí)間，并設(shè)計(jì)更高證據(jù)等級(jí)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。其次，本文典型病例患者下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定是依靠復(fù)位固定后踝骨折實(shí)現(xiàn)的；Gardner等[28]報(bào)道復(fù)位固定后踝骨折可增加下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性；對(duì)沒(méi)有后踝骨折的病例，本研究結(jié)果對(duì)其下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的恢復(fù)方式及其治療效果不能提供借鑒意義。