HoLEP和ThuLEP臨床療效的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

陳志強(qiáng) 胡海義 章又云

良性前列腺增生是老年男性的常見(jiàn)疾病，以下尿路癥狀為其主要臨床表現(xiàn)，在60 歲以上的男性中，發(fā)病率高達(dá)60%[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)一直被認(rèn)為是治療BPH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但也存在著一定的局限性[2]。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（holmium lasere nucleation of the prostate，HoLEP）和經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)（thulium lasere nucleation of the prostate，ThuLEP）以其顯著的療效和被廣泛應(yīng)用于臨床。但是對(duì)于HoLEP 和ThuLEP 前瞻性對(duì)照研究較少，本次研究通過(guò)比較HoLEP 和ThuLEP 的圍手術(shù)期參數(shù)，并連續(xù)隨訪9 個(gè)月，來(lái)評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年2 月至2020 年5 月期間浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院住院進(jìn)行前列腺增生手術(shù)的患者102 例，年齡55～82 歲，平均年齡（71.90±8.82）歲；國(guó)際前列腺癥狀（international prostate symptom score，IPSS）評(píng)分≥8 分；最大尿流率（maximum fow rate，Qmax）＜15 ml/s；無(wú)前列腺手術(shù)史；非神經(jīng)源性膀胱。本次研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為HoLEP 和ThuLEP 兩組。兩組患者的一般資料和術(shù)前前列腺體積、術(shù)前前列腺特異性抗原（prostate specifc antigen，PSA）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）、術(shù)后殘余體積（post-void residual volume，PVR）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）等比較見(jiàn)表1。兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前參數(shù)比較

1.2 方法 HoLEP 組患者采用美國(guó)科醫(yī)人鈥激光PowerSuite100w，配550 μm 光纖，術(shù)中參數(shù)設(shè)置為2J×30 Hz。ThuLEP 組采用上海瑞科恩優(yōu)路銩激光治療儀，配550 μm 光纖，術(shù)中參數(shù)設(shè)置為1.0J×80 Hz。兩組標(biāo)本收集均使用好克牌大白鯊組織刨削器，所有HoLEP 和ThuLEP 手術(shù)均同一組醫(yī)生完成，采用經(jīng)典三葉法技術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組圍手術(shù)期參數(shù)，包括手術(shù)時(shí)間、剜除時(shí)間、灌注量、留置導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間、剜除組織重量及術(shù)后Hb 水平。②比較兩組術(shù)后3 個(gè)月、9 個(gè)月的IPSS 評(píng)分、PSA、PVR、生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）、Qmax。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

由表2 可見(jiàn)，HoLEP 和ThuLEP 患者的手術(shù)時(shí)間、剜除時(shí)間、灌注量、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院時(shí)間和剜除組織重量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=1.30、1.56、1.25、0.56、1.25、-0.87，P均＞0.05）。Thu-LEP 組患者術(shù)后的Hb水平高于HoLEP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.16，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪參數(shù)比較見(jiàn)表3

表3 兩組患者術(shù)后隨訪參數(shù)比較

由表3 可見(jiàn)，術(shù)后隨訪3 個(gè)月時(shí)，兩組患者的術(shù)后IPSS、PSA、PVR、QOL 評(píng)分和Qmax比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-1.56、1.48、1.20、1.56、1.25，P均＞0.05）；術(shù)后隨訪9 個(gè)月時(shí)，兩組患者的術(shù)后IPSS、PSA、PVR、QOL 評(píng)分和Qmax比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-1.56、1.48、1.20、1.56、1.25，P均＞0.05）。

3 討論

自從Gilling 教授把鈥激光應(yīng)用到前列腺切除術(shù)后，激光手術(shù)已逐漸成為外科治療BPH 的主要手段。目前主要包括鈥激光、銩激光、綠激光和半導(dǎo)體激光[3,4]。HoLEP 是1998 年由Gilling 教授[5]在前列腺激光切除的基礎(chǔ)上改良后引入臨床。HoLEP 和ThuLEP 是目前良性前列腺增生最常見(jiàn)的兩種激光手術(shù)類型，都具有良好的安全性；與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)有類似的手術(shù)效果及患者滿意度；但住院周期更短，恢復(fù)更快。鈥激光波長(zhǎng)2 140 nm，通過(guò)水吸引，呈脈沖性，前端直出式光纖，組織熱損傷深度0.4～0.5 mm[6,7]。在前列腺剜除時(shí)很容易找到外科包膜，但其切割汽化功能較差，止血能力一般，所以在實(shí)際工作中運(yùn)用最多的雙子星鈥激光系統(tǒng)彌補(bǔ)了這方面的欠缺。銩激光波長(zhǎng)1940 nm，同樣是通過(guò)水吸收，屬于連續(xù)波，有很強(qiáng)的切割汽化能力及較強(qiáng)的止血功能，組織熱損傷深度0.2～0.4 mm[6]，因此，手術(shù)視野要更加清晰，切割創(chuàng)面也相對(duì)平整。HoLEP 和ThuLEP 也被歐洲泌尿協(xié)會(huì)指南常規(guī)推薦應(yīng)用于良性前列腺增生的手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)20 多年發(fā)展，激光手術(shù)在前列腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加凸顯，深受廣大泌尿外科醫(yī)師歡迎。但是關(guān)于HoLEP 和ThuLEP 的療效差異性研究還相對(duì)較少。本次研究通過(guò)比較HoLEP 和ThuLEP 圍手術(shù)期參數(shù)，并隨訪9 個(gè)月的功能指標(biāo)評(píng)價(jià)兩種手術(shù)的臨床療效差異性。結(jié)果顯示，HoLEP 和ThuLEP 的臨床療效無(wú)明顯差別。Pirola 等[6]發(fā)表了一項(xiàng)雙中心回顧性非隨機(jī)研究，HoLEP 和ThuLEP兩種術(shù)式安全有效，可以改善LUTS 和QOL。相較而言，ThuLEP 組的剜除時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后PSA 下降高于HoLEP組。Xiao 等[8]對(duì)比較HoLEP 和ThuLEP 的研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析，涉及5 項(xiàng)研究和1 010 名患者，提示HoLEP 和ThuLEP 在Qmax、PVR 和QOL 評(píng)分方面的改善類似，ThuLEP在剜除時(shí)間和圍手術(shù)期Hb 下降方面更有優(yōu)勢(shì)。兩種手術(shù)類型在并發(fā)癥方面也無(wú)明顯差異[9，10]。Wani 等[11]在另一項(xiàng)薈萃分析中顯示ThuLEP 和HoLEP 兩種手術(shù)方式在治療良性前列腺增生方面都是安全有效的，癥狀改善和術(shù)后臨床參數(shù)方面無(wú)明顯差別，主要并發(fā)癥罕見(jiàn)。ThuLEP 在術(shù)中出血量和術(shù)后短暫性尿失禁的發(fā)生率方面顯示出輕微的優(yōu)勢(shì)。

本次研究中手術(shù)方式是按經(jīng)典三葉法完成前列腺剜除，前列腺標(biāo)本使用組織粉碎器取出，對(duì)于前列腺體積無(wú)明顯限制，所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，結(jié)果顯示兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)和術(shù)后隨訪指標(biāo)無(wú)明顯差異，二者具有等同的手術(shù)效果。但ThuLEP 和HoLEP 相比，患者術(shù)后Hb 水平略高，這一結(jié)論還需要更多的研究去證實(shí)。

對(duì)于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，ThuLEP可能更適合，因?yàn)樗膶W(xué)習(xí)曲線更短，而且由于其出色的汽化止血效果，手術(shù)視野更清晰，切除創(chuàng)面更平整，尤其是有多發(fā)結(jié)節(jié)及炎性粘連比較明顯的前列腺增生患者，銩激光的應(yīng)用使手術(shù)流暢性增加，降低了手術(shù)難度。鈥激光在治療泌尿系結(jié)石方面已經(jīng)很成熟，同時(shí)因?yàn)樵诹夹郧傲邢僭錾中g(shù)中所展示的獨(dú)特爆破力也深受泌尿外科醫(yī)師青睞。本次研究也有不足之處，研究例數(shù)較少，單中心完成，未評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，隨訪時(shí)間較短等，更加完整細(xì)致的數(shù)據(jù)還需大樣本長(zhǎng)時(shí)間觀察。