射頻熱凝與亞甲藍(lán)注射治療盤源性腰痛的療效比較

王翔奕，劉世偉，張進(jìn)，文超

(自貢市第四人民醫(yī)院康復(fù)疼痛科，四川 自貢 643000)

椎間盤源性腰痛是指由腰椎間盤自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化引起的腰痛[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)椎間盤源性腰痛在慢性腰痛患者中占26%～42%，并有年輕化的趨勢(shì)。對(duì)于椎間盤源性腰痛的治療方法較多，傳統(tǒng)方法包括保守治療或者外科手術(shù)治療，保守治療有藥物治療、理療、鍛煉等，但不確定這些療效是否能夠長(zhǎng)期維持[3]。而外科手術(shù)有加速鄰椎退變、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，多作為最后的治療方法[4]。針對(duì)椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制，改變椎間盤內(nèi)力學(xué)環(huán)境或去除椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的微創(chuàng)介入治療被廣泛提倡，目前多傾向于射頻熱凝與亞甲藍(lán)注射這兩種方法[5-6]。作者發(fā)現(xiàn)對(duì)于椎間盤造影有纖維環(huán)完全破裂造影劑漏至盤外的患者，注射亞甲藍(lán)也會(huì)發(fā)生滲漏，其濃度和擴(kuò)散面積可能起不到治療作用，而有報(bào)道指出射頻熱凝沒有療效或者僅對(duì)高度選擇的患者有部分療效[7]。2020年4月至2021年4月自貢市第四人民醫(yī)院收治了72例臨床診斷為盤源性腰痛的患者，且椎間盤造影陽(yáng)性，其中40例為纖維環(huán)完全破裂造影劑漏至盤外，按入院順序單雙號(hào)隨機(jī)將患者分為兩組，分別行射頻熱凝與亞甲藍(lán)注射治療，旨在探討兩種方法的近期療效，為椎間盤造影纖維環(huán)完全破裂的椎間盤源性腰痛選擇治療方式提供參考。

1 材料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頑固性腰痛，可以累及臀部和大腿。久坐久站或過伸位時(shí)加重，平臥時(shí)緩解；(2)神經(jīng)功能檢查正常；(3)腰椎MRI影像T2壓脂像見椎間盤低信號(hào)伴或不伴椎間盤后緣高信號(hào)征；(4)總病程大于6個(gè)月，經(jīng)保守治療無(wú)效，疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)≥4分；(5)椎間盤造影陽(yáng)性[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像檢查見腰椎滑脫、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎骨折、腰椎腫瘤等；(2)穿刺部位感染者、全身感染性疾病者、慢性心肺疾病不能耐受俯臥位者、凝血功能異常不能糾正者、精神疾患不配合者。

1.2 一般資料 本組40例，男29例，女11例；年齡23～65歲，平均(47.15±10.99)歲。按入院順序單雙號(hào)隨機(jī)分為兩組。A組：射頻熱凝治療20例，男15例，女5例；年齡23～58歲，平均(47.41±11.46)歲。B組：亞甲藍(lán)注射治療20例，男14例，女6例；年齡29～65歲，平均(48.23±7.70)歲。兩組患者年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)與患者溝通此手術(shù)采用局麻，術(shù)中會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛，有溝通詢問環(huán)節(jié)，取得理解與支持。采用骨科專用手術(shù)床和俯臥架，準(zhǔn)備C型臂X線機(jī)、射頻機(jī)、1瓶碘海醇造影劑、1支亞甲藍(lán)和1支2%利多卡因。

1.4 手術(shù)方法 患者俯臥位，C型臂透視輔助下，劃出后正中線及病變椎間隙水平線，在病變椎間隙及相鄰椎間隙的水平線上距后正中線向癥狀側(cè)旁開6～8 cm的距離即為穿刺點(diǎn)。進(jìn)針角度與矢狀面成60°～65°，與上下終板平行，L5S1需避開髂骨的阻擋。

常規(guī)消毒、鋪巾后1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉。在C型臂透視下，用18號(hào)穿刺針沿預(yù)設(shè)方向穿刺，經(jīng)Kambin安全三角區(qū)穿入椎間盤，針尖在正位片上位于椎間盤中央，側(cè)位片上位于椎間盤后1/3時(shí)，即穿刺至注射部位，注射器回抽無(wú)血液及腦脊液后注入碘海醇2 mL造影。椎間盤造影時(shí)責(zé)任椎間盤能誘發(fā)復(fù)制出原有疼痛，至少一個(gè)相鄰椎間盤未誘發(fā)復(fù)制出原有疼痛，即為椎間盤造影陽(yáng)性。此時(shí)將纖維環(huán)完全破裂，造影劑漏至盤外的患者按上述分組治療。

1.4.1 A組 根據(jù)造影劑分布情況，適當(dāng)退針將針尖位置調(diào)整到纖維環(huán)破口處，拔出針芯，插入射頻電極，進(jìn)行感覺運(yùn)動(dòng)測(cè)試，接通50 Hz電流，調(diào)節(jié)至1.5 mA，患者無(wú)疼痛、麻木感，接通2 Hz電流，調(diào)節(jié)至1.5 mA，未誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)后，將射頻溫度由60 ℃、70 ℃、80 ℃、90 ℃遞增，時(shí)間各60 s，熱凝過程中密切觀察患者無(wú)不良反應(yīng)后拔出穿刺針，消毒皮膚，無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.4.2 B組 拔出針芯，通過穿刺針注入亞甲藍(lán)2 mL/10 mg，觀察患者無(wú)不良反應(yīng)后拔出穿刺針，消毒皮膚，無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.5 術(shù)后處理 穿刺部位常規(guī)換藥2～3次，術(shù)后囑患者臥床4～6 h后帶腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后1 d開始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免過度活動(dòng)，健康宣教勿久坐久站，禁彎腰提重物。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) VAS共計(jì)10個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高說明疼痛越劇烈；日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese orthopaedic association，JOA)共計(jì)29分，其中包括主觀癥狀、臨床體征、日常生活活動(dòng)能力(actirities of daily living，ADL)、膀胱功能。治療改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)%，其中0～24%代表差，25%～49%代表中，50%～74%代表良，75%以上代表優(yōu)。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～14個(gè)月，平均(12.00±1.65)個(gè)月。組內(nèi)VAS與JOA評(píng)分術(shù)前、術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間VAS與JOA評(píng)分術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。治療改善率A組平均(81.65±13.37)%，優(yōu)良率94.45%；B組平均(30.67±16.79)%，優(yōu)良率16.78%，有1例差，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者均未發(fā)生重要血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后末次隨訪VAS與JOA比較分)

典型病例一為62歲女性患者，因腰痛2年入院，入院診斷盤源性腰痛，行射頻熱凝治療，術(shù)后隨訪14個(gè)月，JOA 27分，VAS 1分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前MRI示L3～4黑間盤伴HIZ小體

圖2 椎間盤造影陽(yáng)性，纖維環(huán)完全破裂，造影劑漏至盤外

典型病例二為34歲女性患者，因腰痛1年入院，入院診斷盤源性腰痛，行亞甲藍(lán)注射治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，JOA 22分，VAS 2分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖3 術(shù)前MRI示L5S1椎間盤退變

圖4 椎間盤造影陽(yáng)性，纖維環(huán)完全破裂，造影劑漏至盤外

3 討 論

盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制主要與椎間盤退變后纖維環(huán)撕裂、椎間盤炎性介質(zhì)釋放及伴隨的的微血管與異常末梢神經(jīng)長(zhǎng)入等有關(guān)系[3]。本質(zhì)上就是腰椎間盤本身病變而引起的頑固性腰痛，椎間盤纖維環(huán)內(nèi)層及髓核沒有神經(jīng)[1]，在年齡、營(yíng)養(yǎng)、損傷、遺傳等因素共同作用下，發(fā)生退變失水、彈性降低、吸收沖擊負(fù)荷的能力降低，纖維環(huán)可能出現(xiàn)撕裂，形成破口，而椎間盤纖維環(huán)外層有來源于竇椎神經(jīng)和交感神經(jīng)的細(xì)小分支，這些細(xì)小的神經(jīng)分支可能會(huì)向椎間盤纖維環(huán)破口內(nèi)生長(zhǎng)，當(dāng)破口閉合，破口內(nèi)壓力增加，加上椎間盤炎性介質(zhì)的釋放，神經(jīng)末梢受到刺激后出現(xiàn)疼痛[9]。

盤源性腰痛患者在MRI影像T2壓脂像上通常顯示椎間盤退變，即所謂的“黑間盤”，可伴或不伴后緣高信號(hào)征(highintensity zone，HIZ)，有文獻(xiàn)報(bào)道HIZ小體與盤源性腰痛成高相關(guān)性，它的出現(xiàn)表示纖維環(huán)后方撕裂，組織學(xué)上代表血管化的肉芽組織。但診斷盤源性腰痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”為椎間盤造影，北美脊柱外科協(xié)會(huì)認(rèn)為椎間盤造影是確診盤源性腰痛的唯一方法。椎間盤造影誘發(fā)復(fù)制疼痛的機(jī)制目前并不十分明確，主要有兩種理論：第一種是造影劑注入后引起椎間盤內(nèi)壓力升高，機(jī)械壓迫刺激長(zhǎng)入的神經(jīng)末梢引起疼痛；第二種認(rèn)為造影劑對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生化學(xué)刺激引起疼痛。還有研究者認(rèn)為椎間盤造影誘發(fā)復(fù)制疼痛是機(jī)械壓力、化學(xué)刺激、免疫炎癥等多種因素共同作用的結(jié)果。

盤源性腰痛保守治療無(wú)效時(shí)，需行手術(shù)治療，其中開放手術(shù)方式主要包括腰椎融合術(shù)、腰椎非融合術(shù)和人工椎間盤置換術(shù)等。但手術(shù)破壞了正常的生理結(jié)構(gòu)和功能，加速鄰近節(jié)段的退變，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，甚至出現(xiàn)骨不融合、內(nèi)固定失敗等。近年來微創(chuàng)介入是治療盤源性腰痛的主要趨勢(shì)?；谀壳皩?duì)盤源性腰痛發(fā)病機(jī)制的理解，其核心為滅活神經(jīng)末梢和抑制免疫炎癥反應(yīng)，如射頻熱凝術(shù)或亞甲藍(lán)注射治療[5-6]。

亞甲藍(lán)是鳥苷酸環(huán)化酶的抑制劑，具有親神經(jīng)性，它的治病機(jī)制是能夠滅活長(zhǎng)入退變椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維[10]，阻斷痛覺傳導(dǎo)，有學(xué)者進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示亞甲藍(lán)注射是安全的方法[11-12]。但對(duì)于椎間盤造影纖維環(huán)完全破裂造影劑漏至盤外的患者，作者推測(cè)若注射亞甲藍(lán)，其也可能擴(kuò)散至盤外，亞甲藍(lán)滲漏較多，濃度和擴(kuò)散面積達(dá)不到滅活神經(jīng)末梢和抑制炎癥的作用。

在本研究中所有患者均未發(fā)生重要血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。兩組患者組內(nèi)VAS與JOA評(píng)分術(shù)前、術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種方法安全，均有一定的療效。但組間VAS與JOA評(píng)分術(shù)后末次隨訪比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療改善率射頻熱凝組明顯優(yōu)于亞甲藍(lán)注射組，證實(shí)了作者的推測(cè)：當(dāng)椎間盤纖維環(huán)完全破裂的這一類型盤源性腰痛患者在進(jìn)行亞甲藍(lán)注射治療時(shí)，亞甲藍(lán)滲漏后盤內(nèi)殘留的藥物量不能完全滅活神經(jīng)末梢。雖然亞甲藍(lán)注射術(shù)后VAS與JOA評(píng)分有所改善，但治療改善率不佳。

射頻熱凝則是通過在人體與射頻機(jī)之間的閉合電路中產(chǎn)生電流，形成電場(chǎng)。電場(chǎng)使電極周圍組織中的離子做往返運(yùn)動(dòng)，離子在組織中運(yùn)動(dòng)的摩擦力產(chǎn)生大量的熱，使組織凝固達(dá)到治療神經(jīng)末梢變性，同時(shí)修復(fù)撕裂的纖維環(huán)。熱凝面積取決于穿刺針的粗細(xì)和針尖裸露部分的長(zhǎng)短，作用范圍可控，安全性高，但對(duì)準(zhǔn)確穿刺到纖維環(huán)破口處修復(fù)撕裂的纖維環(huán)提出更高要求，這可能也是有報(bào)道提出射頻熱凝沒有療效或僅對(duì)高度選擇的患者有部分療效的原因[7]。如何提高射頻針穿刺的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，將是未來的研究方向。

綜上所述，對(duì)于椎間盤造影纖維環(huán)完全破裂造影劑漏至盤外類型的盤源性腰痛，射頻熱凝的療效優(yōu)于亞甲藍(lán)注射，建議此類型的盤源性腰痛采用射頻熱凝治療。但本研究病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短、未納入椎間盤造影纖維環(huán)未破裂的病例，因此尚需進(jìn)一步更深入的研究。