椎管后壁切除內(nèi)固定結(jié)合早期康復(fù)治療胸腰段黃韌帶骨化癥的臨床研究

姜效韋，劉娜，張楊梅，馬超，劉磊，拾坤，井貴龍

(1.徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 徐州 221009；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院/徐州市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 徐州 221018；3.徐州市中心醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221009)

胸椎黃韌帶骨化癥(thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF)是指由于各種原因?qū)е曼S韌帶增生、肥厚和骨化，引起胸椎管狹窄并產(chǎn)生脊髓壓迫相應(yīng)癥狀的脊柱疾病[1]。對(duì)于TOLF保守治療效果欠佳，往往需要手術(shù)治療，手術(shù)方式以椎管后壁切除減壓為主，常用的術(shù)式有：整塊椎板切除術(shù)、分層椎板切除術(shù)、椎板成形術(shù)等，其中“揭蓋式”整塊椎管后壁切除法在臨床上應(yīng)用較廣[2]。胸腰段是脊柱生物力學(xué)應(yīng)力集中處[3]，單純椎管后壁減壓可以緩解神經(jīng)癥狀，但由于后方韌帶復(fù)合體遭受破壞，遠(yuǎn)期常常會(huì)出現(xiàn)胸椎后凸畸形引起腰背部疼痛，甚至導(dǎo)致脊髓受壓，神經(jīng)癥狀加重。因此，針對(duì)胸腰段黃韌帶骨化所致胸椎管狹窄，采取椎管后壁切除結(jié)合后外側(cè)融合內(nèi)固定可避免后期出現(xiàn)胸腰段后凸畸形，減少腰背部疼痛。我科于2010年1月至2020年1月應(yīng)用椎管后壁切除后外側(cè)融合固定術(shù)結(jié)合早期康復(fù)治療胸腰段黃韌帶骨化癥共32例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2020年1月，收集徐州市中心醫(yī)院診斷為胸腰段黃韌帶骨化癥并進(jìn)行胸腰椎后路椎管后壁切除內(nèi)固定及早期康復(fù)治療的患者32例，男17例，女15例；年齡42～74歲，平均(56.0±8.2)歲。術(shù)前患者出現(xiàn)疼痛或神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)間為0.5～70個(gè)月，平均(23.2±8.4)個(gè)月。其中診斷為單節(jié)段黃韌帶骨化13例，雙節(jié)段黃韌帶骨化13例，三節(jié)段5例，四節(jié)段以上1例。32例胸腰段黃韌帶骨化癥患者累及胸腰椎共58個(gè)節(jié)段，平均(1.84±0.9)個(gè)節(jié)段，主要分布于T10～T12，術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并硬脊膜骨化10例。

1.2 主要臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn) 本研究中32例患者癥狀發(fā)展特點(diǎn)多為緩慢加重，合并有下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、行走困難的為28例，存在腰背部疼痛患者12例，存在胸部感覺明顯減退的10例，存在下肢疼痛的12例，存在排尿障礙13例。查體時(shí)存在感覺平面的13例，合并有下肢肌張力升高的19例。所有患者均行CT及MRI檢查后明確診斷存在單節(jié)段或者多節(jié)段黃韌帶骨化、胸椎管狹窄。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)患者CT及MRI顯示的黃韌帶骨化節(jié)段、查體的體表定位、患者的癥狀等綜合決定術(shù)中需要椎板減壓的范圍，在確保治療效果的前提下盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷?；颊呷砺樽沓晒?，取俯臥位?？v向切口以需要減壓節(jié)段為中心，范圍為超出需要減壓的黃韌帶骨化節(jié)段上下各1個(gè)節(jié)段。充分暴露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入定位針，透視確認(rèn)位置良好后進(jìn)行椎板切除減壓。采取椎板整塊切除法，切除棘突及周圍韌帶等軟組織，充分暴露椎板，用刮匙刮除板表面軟組織，保證椎板及關(guān)節(jié)突周圍視野清晰，沿兩側(cè)關(guān)節(jié)突中點(diǎn)，用高速磨鉆或超聲骨刀縱向開槽，逐漸切開椎板兩層皮質(zhì)及骨化的黃韌帶組織；夾住椎板整塊提起，用神經(jīng)剝離子或尖刀片小心分離骨化巢與硬膜囊黏連，切除整塊椎板及骨化巢，完成徹底減壓后檢查硬膜搏動(dòng)良好，然后行椎弓根系統(tǒng)置入，透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好，減壓產(chǎn)生的碎骨粒植入雙側(cè)橫突間。對(duì)于硬脊膜撕裂(dural tear，DT)者，首先考慮采取細(xì)絲線間斷縫合，對(duì)于不能縫合或硬脊膜缺損者，覆蓋以生物防黏連膜及游離脂肪墊，并增加縫合密度逐層嚴(yán)密縫合，留置引流管。

術(shù)后予以止痛消腫、抗感染及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。對(duì)出現(xiàn)腦脊液漏的患者，使用引流管進(jìn)行常壓引流，7～10 d待傷口愈合后拔除引流管，術(shù)后由康復(fù)治療師對(duì)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、物理因子治療、針灸等綜合康復(fù)治療，對(duì)合并排尿困難的患者制定飲水計(jì)劃，實(shí)行間歇導(dǎo)尿。

1.4 療效評(píng)估 記錄患者術(shù)前及末次隨訪的疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、局部后凸角、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分。根據(jù)Hirabayashi法計(jì)算神經(jīng)功能改善率，改善率=(末次隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(11-術(shù)前評(píng)分)×100%。療效根據(jù)改善率分4級(jí)：改善率≥75%為優(yōu)；50%≤改善率<75%為良；25%≤改善率<50%為一般；改善率<25%為無(wú)改變。

2 結(jié) 果

32例胸椎管狹窄合并黃韌帶骨化的患者手術(shù)均按計(jì)劃完成，平均切除節(jié)段(1.4±0.3)個(gè)；手術(shù)時(shí)間100～240 min，平均(175.3±46.4)min；出血量200～600 mL，平均(328.5±102.3)mL。隨訪時(shí)間為18～57個(gè)月，平均(34.8±8.6)個(gè)月。末次隨訪均無(wú)神經(jīng)癥狀加重且末次隨訪前未進(jìn)行二次手術(shù)治療。患者術(shù)前腰背部VAS評(píng)分(3.2±1.2)分，末次隨訪腰背部VAS評(píng)分(1.1±0.4)分，末次隨訪腰背部VAS較術(shù)前減輕(P<0.05)；患者術(shù)前局部后凸角(16.85±6.22)°，末次隨訪局部后凸角(14.54±5.34)°，末次隨訪局部后凸角較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者術(shù)前JOA評(píng)分(5.23±1.12)分，末次隨訪JOA評(píng)分(8.15±1.34)分，末次隨訪JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.05，見表1)。手術(shù)療效：優(yōu)15例，良8例，一般7例，無(wú)改善2例?；颊咂骄鵍OA改善率74.8%。32例患者術(shù)中硬脊膜撕裂8例。合并硬脊膜骨化的10例患者中出現(xiàn)術(shù)中硬脊膜撕裂6例，術(shù)后腦脊液漏6例，采用加強(qiáng)抗感染、制動(dòng)、頭低足高位、延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間至傷口愈合等措施后恢復(fù)良好。所有患者傷口愈合良好，未出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)。

表1 術(shù)前及末次隨訪VAS、局部后凸角、JOA評(píng)分

典型病例為一57歲女性患者，因“腰痛伴雙下肢無(wú)力1年，加重1個(gè)月”入院。診斷為“胸椎管狹窄(T9～L1)，胸椎黃韌帶骨化，胸椎后縱韌帶骨化”，術(shù)前Frankel評(píng)分為D級(jí)，術(shù)前局部Cobb角為0°，完善術(shù)前檢查后行T9～L1椎管后壁切除+減壓融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以早期功能康復(fù)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)為Frankel評(píng)分E級(jí)，術(shù)后24個(gè)月隨訪Cobb角為5°，神經(jīng)功能恢復(fù)為E級(jí)，后凸角無(wú)顯著增加，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示胸腰段退行性改變 圖2 術(shù)前矢狀位MRI示胸椎管狹窄合并黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、脊髓受壓 圖3 術(shù)后2年X線片示局部Cobb角無(wú)顯著增加 圖4 術(shù)后2年CT及MRI示胸椎管明顯擴(kuò)大，減壓效果好

3 討 論

黃韌帶骨化是引起胸椎管狹窄癥最常見的原因，好發(fā)生于老年人，常常合并后縱韌帶骨化、椎間關(guān)節(jié)增生肥大、骨橋形成等病理改變[4]。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡平均(56.0±8.2)歲，退變因素可能在胸椎管狹窄的發(fā)展中起到一定作用。此外，受累的胸椎主要分布在下位胸椎，依次為T10～T11(23個(gè)節(jié)段，39.66%)、T9～T10(16個(gè)節(jié)段，27.59%)、T11～T12(14個(gè)節(jié)段，24.14%)位于胸腰段，但其中以下位胸椎為責(zé)任病灶的占91.38%，這些部位脊柱屈伸負(fù)荷和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力最大，局部應(yīng)力增加，導(dǎo)致其更容易出現(xiàn)黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化、椎間關(guān)節(jié)增生等退行性改變[5]。

黃韌帶骨化發(fā)病比較隱匿，大部分患者以下肢麻木無(wú)力、行走困難為主要癥狀入院，部分患者合并大小便失禁、下肢肌張力及腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性等表現(xiàn)[6]，在本研究中發(fā)生率均超過(guò)50%。本研究中多數(shù)患者起病緩慢，癥狀呈漸進(jìn)性加重，主訴以下肢麻木無(wú)力為主，括約肌功能障礙少見；查體以肌張力升高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷表現(xiàn)多見。本研究提示胸腰段黃韌帶骨化以短節(jié)段(≤3個(gè)節(jié)段)多見，占所有患者的69%，而平均受累節(jié)段為(1.84±0.9)個(gè)，手術(shù)平均切除節(jié)段(1.4±0.3)個(gè)，獲得滿意療效，提示不是所有骨化黃韌帶均引起臨床癥狀，臨床醫(yī)生需要根據(jù)感覺運(yùn)動(dòng)障礙確定神經(jīng)平面結(jié)合患者的影像學(xué)結(jié)果綜合判斷責(zé)任節(jié)段，以減少手術(shù)范圍、增加安全性，達(dá)到精準(zhǔn)、微創(chuàng)治療的目的。手術(shù)方式目前常采用全椎板切除術(shù)，對(duì)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半、椎板、骨化的黃韌帶進(jìn)行廣泛減壓。本研究納入病例均采用全椎板切除術(shù)結(jié)合椎弓根內(nèi)固定，避免后期出現(xiàn)胸腰段后凸畸形，減少腰背部疼痛，并在術(shù)后進(jìn)行早期綜合康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

胸椎黃韌帶骨化常見的手術(shù)并發(fā)癥為術(shù)中神經(jīng)損傷、硬脊膜破損、腦脊液漏、術(shù)后硬膜外血腫形成、術(shù)后感染、術(shù)后脊柱后凸畸形[7-8]。本研究中硬脊膜黏連比例達(dá)到53.13%，硬膜骨化占31.25%，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為18.75%。為減少硬脊膜破損和腦脊液漏的發(fā)生，術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估是否存在硬脊膜骨化，術(shù)中小心操作、關(guān)閉切口時(shí)緊密縫合。如患者出現(xiàn)腦脊液漏，可予以頭低腳高位及持續(xù)常壓引流后及加強(qiáng)抗感染等治療，大部分可愈合，少數(shù)患者需行清創(chuàng)縫合。術(shù)中出現(xiàn)脊髓損傷引起術(shù)后截癱是該術(shù)式最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生可能與術(shù)中牽拉、壓迫、脊髓再灌注損傷影響相關(guān)[9]，當(dāng)椎管受壓面積達(dá)到80%以上時(shí)，術(shù)中減壓操作時(shí)需格外小心，盡量避免用椎板咬骨鉗直接減壓，應(yīng)使用高速磨鉆或超聲骨刀減壓，術(shù)中注意操作輕柔，常用方法為“漂浮法”、“揭蓋法”。椎管重度狹窄的患者術(shù)后容易出現(xiàn)脊髓水腫及缺血再灌注損傷，術(shù)中可靜脈滴注500 mg甲潑尼龍，減輕脊髓水腫及再灌注損傷。本研究有2例患者術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷情況加重，隨訪時(shí)神經(jīng)功能得到恢復(fù)。

胸椎管狹窄常常會(huì)導(dǎo)致不完全性脊髓損傷，導(dǎo)致下肢肌力下降、平衡功能障礙、感覺減退、神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)源性腸道、性功能障礙、肌痙攣、心理障礙、神經(jīng)病理性疼痛、壓瘡等并發(fā)癥[10-11]。規(guī)范的康復(fù)治療能夠明顯改善患者的肢體功能及日常生活能力，而早期康復(fù)治療能使患者獲益更大[12]。國(guó)外學(xué)者Andrade及Sumida等[12-13]研究顯示，術(shù)后2周內(nèi)開始康復(fù)介入的患者，功能獨(dú)立性評(píng)分明顯較高，而術(shù)后3個(gè)月開始康復(fù)的患者，功能獨(dú)立性評(píng)分較低。在國(guó)內(nèi)早期康復(fù)介入對(duì)不完全脊髓損傷患者的功能改善作用也已得到許多臨床研究的證實(shí)，對(duì)不完全性脊髓損傷患者進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)治療可顯著降低患者的致殘率，對(duì)下肢肌力下降、關(guān)節(jié)攣縮、肢體痙攣、下肢深靜脈血栓、肺部感染、皮膚褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥的預(yù)防具有很好的作用[14-16]。

既往研究中患者JOA神經(jīng)功能恢復(fù)率介于31%～68%間[17-20]。本研究中隨訪時(shí)患者平均JOA改善率74.8%，手術(shù)療效較以往研究略好，可能與術(shù)中徹底減壓及早期康復(fù)治療有關(guān)。

綜上所述，椎管后壁切除內(nèi)固定術(shù)結(jié)合早期康復(fù)治療胸腰段黃韌帶骨化癥療效肯定，可明顯改善患者的神經(jīng)癥狀、減少術(shù)后出現(xiàn)胸腰段后凸畸形，有效減少術(shù)后腰背疼痛。但本研究樣本數(shù)量有限，缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，臨床療效有待更大樣本的統(tǒng)計(jì)及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。