76例Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ-Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期的管理經(jīng)驗(yàn)

費(fèi)文靜，陳陽(yáng)，石丹，張黎，李揚(yáng)，王玉海，陳軍輝，焦薇

高分級(jí)動(dòng)脈瘤是指Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ-Ⅴ級(jí)的動(dòng)脈瘤，占動(dòng)脈瘤的20%～30%。高分級(jí)動(dòng)脈瘤病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，病死率高達(dá)60%～90%[1-5]。Lashkarivand等[5]認(rèn)為高級(jí)別動(dòng)脈瘤早期因彌漫性腦腫脹、手術(shù)及麻醉難度高等，不主張?jiān)缙谑中g(shù)。但高級(jí)別動(dòng)脈瘤早期再出血及血管痙攣的幾率高，常常導(dǎo)致患者預(yù)后不佳甚至死亡[6-7]。解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院2011年3月—2016年12月共收治76例高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者，對(duì)其保守和手術(shù)治療效果進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共76例，其中男30例，女46例；年齡20～90歲，平均63歲。其中保守治療38例，含單純行腦室外引流7例，1例顱內(nèi)血腫清除術(shù)；顯微手術(shù)夾閉32例；介入治療6例?；颊呔酝话l(fā)意識(shí)不清或頭痛后昏迷等癥狀入院，入院時(shí)GCS 3～9分，Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)28例，Ⅴ級(jí)48例，雙側(cè)瞳孔散大12例，單側(cè)瞳孔散大16例，合并高血壓47例，病程0.5～4 d。

1.2 影像學(xué)資料 76例均急診行頭顱CT血管造影(CTA)或DSA檢查，出血常見(jiàn)于環(huán)池、側(cè)裂池、縱裂池以及腦內(nèi)血腫或腦室積血，均證實(shí)為動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的出血。其中有34例合并有顱內(nèi)血腫。共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤88枚，其中顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤6例。見(jiàn)表1。

1.3 方法

1.3.1 急診處理 所有患者均在急診建立靜脈通道并開(kāi)放氣道維持呼吸道通暢，呼吸不佳者給予氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，急診行CTA或DSA檢查及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)給予止血、抗血管痙攣、控制血壓等藥物治療，如果患者已有腦疝形成，予20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注降低顱內(nèi)壓。

1.3.2 保守治療 入重癥監(jiān)護(hù)室后給予控制血壓、止血、抗血管痙攣、脫水、抑酸、氧自由基清除劑及補(bǔ)液支持治療，部分患者行氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸。1例多發(fā)動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)腦疝后給予急診開(kāi)顱血腫清除術(shù)，7例保守治療患者行腦室外引流術(shù)。

1.3.3 手術(shù)治療 本組有32例行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。所有患者確診后即行手術(shù)，其中24例于出血后24 h內(nèi)手術(shù)，8例入院時(shí)超過(guò)24 h也在入院明確診斷后即行手術(shù)。5例大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤采用縱裂入路夾閉動(dòng)脈瘤；25例前循環(huán)動(dòng)脈瘤采用翼點(diǎn)入路夾閉動(dòng)脈瘤，2例后循環(huán)動(dòng)脈瘤采用后顱窩開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤。腦壓高者術(shù)中行腦室穿刺放出部分腦脊液，適當(dāng)降低顱壓，但要避免過(guò)度釋放腦脊液引起動(dòng)脈瘤破裂。分離動(dòng)脈瘤過(guò)程中有6例破裂出血，均經(jīng)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈后成功夾閉。動(dòng)脈瘤夾閉后盡可能清除蛛網(wǎng)膜下腔及顱內(nèi)血腫，13例患者在開(kāi)顱后因顱內(nèi)壓過(guò)高在動(dòng)脈瘤夾閉前行腦室外引流，所有患者均常規(guī)去骨瓣減壓。典型病例患者，女，48歲，入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)，術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，行超早期顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，出院后隨訪7個(gè)月，GOS評(píng)分5分。見(jiàn)圖1。

A：術(shù)前CT示額葉血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，四腦室積血； B：術(shù)后CT示兩枚動(dòng)脈瘤夾在位，血腫清除滿意； C：術(shù)前CTA示大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤(紅色箭頭示)合并右額頂血管畸形(藍(lán)色箭頭示)； D ：手術(shù)采用縱裂翼點(diǎn)入路，圖中所示為骨瓣形成方式； E：術(shù)后復(fù)查CTA兩枚動(dòng)脈瘤夾完好夾閉動(dòng)脈瘤，血管畸形及其供血?jiǎng)用}被清除

1.3.4 介入治療 本組有6例(其中左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤1例，右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤1例，左側(cè)前交通動(dòng)脈瘤2例，基底動(dòng)脈瘤2例)行血管內(nèi)介入治療，均使用彈簧圈致密栓塞動(dòng)脈瘤，其中1例栓塞前行腦室外引流術(shù)，手術(shù)均順利，術(shù)中無(wú)動(dòng)脈瘤破裂。典型病例患者，男，57歲，入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)，行超早期血管內(nèi)栓塞治療，出院后隨訪36個(gè)月，GOS評(píng)分5分。見(jiàn)圖2。

A：術(shù)前DSA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈起始部囊性動(dòng)脈瘤，箭頭指示動(dòng)脈瘤； B：彈簧圈致密填塞后，動(dòng)脈瘤內(nèi)幾乎無(wú)血流(箭頭示)； C：術(shù)前CT示側(cè)裂、縱裂等廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血及左側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫； D：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT恢復(fù)良好，未見(jiàn)大面積梗死

1.3.5 術(shù)后處理 術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室，常規(guī)予尼莫地平抗血管痙攣、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、氧自由基清除劑及支持治療等。兩組藥物治療基本相同，未行腦室外引流患者拔出硬膜外引流管后給予腰穿或腰大池持續(xù)引流，行腦室外引流患者持續(xù)引流一周。動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT及每日TCD監(jiān)測(cè)血管痙攣情況。

1.3.6 隨訪 隨訪6～36個(gè)月，所有數(shù)據(jù)均為最后一次隨訪結(jié)果，依據(jù)GOS評(píng)分，將GOS 4～5分歸為預(yù)后良好，GOS 3分歸為重殘，GOS 1～2分歸為預(yù)后極差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0軟件處理，根據(jù)不同資料采用t檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療方式與預(yù)后 保守治療組38例，預(yù)后良好1例(2.6%)，重殘1例，預(yù)后極差36例(94.7%)；顯微夾閉治療組32例，預(yù)后良好7例(21.9%)，重殘9例，極差16例(50%)；介入治療組6例，良好3例(50%)，極差3例(50%)。術(shù)后隨訪介入組6例患者有2例栓塞不全，其中1例二次行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，手術(shù)組無(wú)殘留復(fù)發(fā)。見(jiàn)表2。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后 32例手術(shù)治療者中，超過(guò)24 h手術(shù)的8例，預(yù)后均不佳；24 h內(nèi)手術(shù)24例中，預(yù)后良好7例，重殘8例，極差9例。6例介入治療中，24 h內(nèi)介入3例，預(yù)后良好2例，極差1例；超過(guò)24 h介入3例，良好1例，極差2例。見(jiàn)表2。

表2 76例高級(jí)別動(dòng)脈瘤的預(yù)后情況

2.3 Hunt-Hess分級(jí)與預(yù)后 因保守治療患者預(yù)后不佳，討論Hunt-Hess分級(jí)與預(yù)后意義不大。手術(shù)治療及介入治療38例，其中Ⅳ級(jí)16例，預(yù)后良好8例，重殘3例，預(yù)后極差5例；Ⅴ級(jí)22例，預(yù)后良好2例，重殘6例，預(yù)后極差11例。見(jiàn)表3。

表3 76例高級(jí)別動(dòng)脈瘤術(shù)后腦梗塞及血管痙攣情況比較

2.4 術(shù)后腦梗死及血管痙攣發(fā)生情況 所有患者均動(dòng)態(tài)TCD監(jiān)測(cè)血管痙攣情況，血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大腦中動(dòng)脈血流速度峰值>200 cm/s或者(和)平均流速>120 cm/s[8]。定期復(fù)查CT評(píng)估患者腦梗死情況。手術(shù)治療32例中出現(xiàn)血管痙攣7例(21.9%)，局部或大面積腦梗死11例(34.4%)，主要位于基底節(jié)區(qū)及術(shù)區(qū)；介入治療6例中，5例(83.3%)出現(xiàn)局部或大面積腦梗死，3例(50%)出現(xiàn)血管痙攣；保守治療38例中21例(55.3%)出現(xiàn)血管痙攣，局部或大面積腦梗死32例(84.2%)。見(jiàn)表3。

2.5 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果 所有患者出院后均定期隨訪，隨訪19個(gè)月(6～36個(gè)月)，至隨訪時(shí)，保守治療組38例中生活自理者僅1例，重度殘疾1例，植物生存9例，死亡27例；顯微夾閉組32例中，生活自理或有輕度神經(jīng)功能障礙7例，其中1例因腦積水行腦室腹腔分流術(shù)，重度殘疾9例，死亡13例，植物生存3例，30例復(fù)查CTA顯示動(dòng)脈瘤完全夾閉無(wú)殘留復(fù)發(fā)；介入栓塞組6例中預(yù)后良好3例，其余3例患者栓塞后因大面積腦梗死而死亡，栓塞預(yù)后良好者中長(zhǎng)期隨訪CTA發(fā)現(xiàn)2例栓塞有殘留復(fù)發(fā)，其中1例因動(dòng)脈瘤再破裂行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后預(yù)后良好。

3 討 論

高級(jí)別動(dòng)脈瘤的治療在臨床上一直存在較多的爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為高級(jí)別動(dòng)脈瘤病情危重，急性期出血可能尚未停止，顱高壓以及彌漫性腦腫脹的存在，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，多采取保守治療，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)[9-11]，保守治療或延期手術(shù)并不能改善患者預(yù)后，甚至很多患者在等待手術(shù)時(shí)機(jī)的過(guò)程中因血管痙攣、動(dòng)脈瘤再次破裂而死亡。因此，越來(lái)越多的學(xué)者主張積極手術(shù)治療。

本組38例采取保守治療患者中僅1例恢復(fù)良好，同手術(shù)治療或介入治療相比，差異均有顯著意義(P<0.01)。當(dāng)然因?yàn)楸Ｊ刂委熃M中Ⅴ級(jí)患者偏多，可能存在一定偏倚。

動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療主要有手術(shù)夾閉和介入栓塞兩種方式，至于選擇何種方案目前尚無(wú)一致意見(jiàn)[4,12-14]。ISAT試驗(yàn)前期結(jié)果提示，短期隨訪介入治療對(duì)患者的相對(duì)殘死率明顯比手術(shù)組低，結(jié)合本單位的臨床經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析[4,12-16]，其原因可能有：(1)介入術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，可為患者贏得時(shí)間，減少動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)；(2)手術(shù)時(shí)間短，無(wú)需開(kāi)顱，對(duì)腦組織損傷小；(3)術(shù)后并發(fā)癥少，肺部感染、癲癇發(fā)生率低；(4)部分生命體征不穩(wěn)定患者無(wú)法手術(shù)治療仍然可選擇介入治療。秦尚振等[15]的一組病例研究提示手術(shù)或介入治療對(duì)患者預(yù)后的改善沒(méi)有差異，但對(duì)于合并顱內(nèi)血腫及顱高壓的患者，手術(shù)優(yōu)于介入，其優(yōu)勢(shì)在于，不僅可以?shī)A閉動(dòng)脈瘤，還可以清除血腫，從而降低血管痙攣的發(fā)生；術(shù)后去骨瓣減壓可以緩解顱高壓，有效降低腦梗塞發(fā)生。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)介入組再出血率較夾閉組高，與Robert Spetzler在美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Congress of Neurological Surgeons，ANNS)第82屆會(huì)議介紹其實(shí)施的BRAT試驗(yàn)結(jié)果相一致。本組資料中手術(shù)治療與介入治療的預(yù)后比較雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)后腦梗塞及血管痙攣的發(fā)生率明顯均優(yōu)于介入組(P<0.05)及保守治療組(P<0.05)。但由于介入組病例數(shù)較少，結(jié)論存在一定偏倚，需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步論證。

本研究結(jié)合既往的治療經(jīng)驗(yàn)[16-20]及臨床資料認(rèn)為：(1)保守治療患者死亡率及重殘率極高，而且動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，經(jīng)濟(jì)條件許可且生命體征平穩(wěn)患者盡量選擇超早期顯微夾閉或介入栓塞；(2)年齡較大、凝血機(jī)制不佳、位于后循環(huán)等術(shù)中夾閉難度較高、難以耐受手術(shù)麻醉的患者可選擇介入栓塞；(3)鑒于顯微手術(shù)不僅可夾閉動(dòng)脈瘤，同時(shí)可清除顱內(nèi)血腫，去骨瓣減壓，行腦室外引流等可明顯改善患者預(yù)后，同時(shí)減少動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，故對(duì)于高級(jí)別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤條件許可下應(yīng)優(yōu)先選擇動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也存在爭(zhēng)議，近年來(lái)較多學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療能改善患者的預(yù)后[7,16-22]，本組超過(guò)24 h手術(shù)或介入的11例患者僅1例預(yù)后良好，其余均預(yù)后不佳，27例在24 h內(nèi)積極治療者，9例預(yù)后良好，8例重殘，10例極差，早期治療者的預(yù)后明顯比延期組好(P=0.019)。本研究主張對(duì)于高級(jí)別動(dòng)脈瘤一旦診斷明確，無(wú)論采取何種治療方式都應(yīng)積極早期治療。前期的研究也證實(shí)超早期或早期手術(shù)干預(yù)可有效改善預(yù)后，其原因在于早期手術(shù)可降低動(dòng)脈瘤再破裂及出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以改善血管痙攣，早期清除血腫可以減少毒性物質(zhì)對(duì)腦組織的繼發(fā)性損傷，另外早期去骨瓣減壓可有效降低顱內(nèi)壓和改善腦疝[16-20]。

是否所有高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者早期積極治療均有意義? 對(duì)此不同學(xué)者見(jiàn)解不同，一些學(xué)者認(rèn)為Hunt-Hess Ⅴ級(jí)的患者處于瀕死狀態(tài)，急診手術(shù)可能加速死亡，因此主張保守治療，待病情穩(wěn)定，Hunt-Hess積分升至Ⅲ級(jí)或以上時(shí)再行介入或夾閉手術(shù)[23]。本組資料中，Ⅴ級(jí)患者預(yù)后極差率達(dá) 57.9%，良好率僅為10.5%，而Ⅳ級(jí)患者預(yù)后良好率達(dá)50%，極差率降至31.3%，Ⅳ級(jí)患者預(yù)后明顯優(yōu)于Ⅴ級(jí)(P=0.029)。本組資料顯示Ⅴ級(jí)的患者積極治療預(yù)后仍明顯優(yōu)于保守治療(表4)。本研究認(rèn)為Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤雖然術(shù)后預(yù)后不佳，但仍有救治希望，合并顱內(nèi)血腫或腦疝形成者優(yōu)先考慮手術(shù)治療。

表4 動(dòng)脈瘤Ⅴ級(jí)患者積極治療與保守治療的預(yù)后比較

早期文獻(xiàn)報(bào)道[24]，夾閉動(dòng)脈瘤前行腦室外引流會(huì)增加動(dòng)脈瘤再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本組13例打開(kāi)硬腦膜后，因顱壓較高不利于動(dòng)脈瘤的暴露而先行腦室外引流術(shù)，而后分離腦池行動(dòng)脈瘤夾閉，在暴露動(dòng)脈瘤前無(wú)1例動(dòng)脈瘤破裂出血。13例患者術(shù)后持續(xù)腦室外引流一周，預(yù)后良好4例，重殘6例，極差3例，預(yù)后明顯較未行腦室外引流好(P=0.027)(表5)。結(jié)合本單位的臨床經(jīng)驗(yàn)及前期成果和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[15-20]，腦室外引流可能有以下幾方面的作用：(1)血性腦脊液的引流減少了血管痙攣的發(fā)生(典型病例見(jiàn)圖3、圖4)；(2)通過(guò)腦脊液的釋放較好地降低了顱內(nèi)壓；(3)通過(guò)引流管注入尿激酶加速腦室內(nèi)出血的廓清，尤其對(duì)于腦室鑄型患者療效顯著；(4)降低腦積水的發(fā)生等。

本組19例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)未行腦室外引流患者，其中有6例TCD監(jiān)測(cè)出現(xiàn)血管痙攣，圖中所示為1例Hunt-Hess分級(jí)Ⅴ級(jí)患者術(shù)后第5 d的雙側(cè)大腦中動(dòng)脈TCD監(jiān)測(cè)結(jié)果，出現(xiàn)中度血管痙攣

圖4 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)行腦室外引流治療高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者術(shù)后TCD監(jiān)測(cè)資料

表5 高級(jí)別動(dòng)脈瘤患者夾閉術(shù)后腦室外引流與否的預(yù)后比較

總之，高級(jí)別動(dòng)脈瘤治療棘手、預(yù)后不良率高，但早期積極救治，仍可能改善其預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。