全關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶

陳方麟，閻海威，謝友

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545005)

踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷是運動人群中最常見的肌肉骨骼疾病，多數(shù)踝關(guān)節(jié)損傷經(jīng)保守治療能恢復(fù)正常的運動功能，但仍有20%的患者發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)(chronic lateral ankle instability，CLAI)，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感、踝關(guān)節(jié)松動和踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷等，帶來了很大醫(yī)療負擔(dān)[1]。 目前治療CLAI的手術(shù)方式主要為解剖修復(fù)或解剖重建，Brostr?m手術(shù)是傳統(tǒng)解剖修復(fù)即直接對距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)進行縫合修復(fù)，手術(shù)目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性。Gould等[2]在這基礎(chǔ)上提出的改良Brostr?m-Gould手術(shù)，加入了伸肌支持帶的縫合加固，被認為是治療CLAI的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但對于合并跟腓韌帶(calcaneofibular ligament，CFL)損傷的機械性CLAI患者治療效果欠佳。本研究回顧性分析2017年3月至2019年9月柳州市工人醫(yī)院診斷為機械性CLAI并行全關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶治療的23例患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，踝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，經(jīng)正規(guī)保守治療6個月以上癥狀未緩解；(2)前抽屜試驗和內(nèi)翻應(yīng)力試驗陽性；(3)應(yīng)力位 X 線片距骨傾斜角≥ 10°，或距骨前移≥5 mm；(4)MRI或超聲提示ATFL完全斷裂或合并CFL斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身多韌帶松弛癥；(2)嚴(yán)重韌帶損傷或韌帶吸收缺如；(3)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(4)合并下脛腓聯(lián)合損傷；(5)合并骨折；(6)患全身系統(tǒng)性疾病嚴(yán)禁手術(shù)；(7)合并神經(jīng)損傷致功能不全。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。

共納入患者23例，其中男14例，女9例；年齡18～39歲，平均(27.69±6.57)歲；均為單側(cè)，左踝16例，右踝7例。采用關(guān)節(jié)鏡下解剖重建，取腘繩肌腱制備包含雙股ATFL和單股CFL的移植物。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 移植物制備 取同側(cè)股薄肌腱制成一個反向“Y”型移植物，包含長約20 mm的雙股ATFL和25～30 mm的單股CFL，將肌腱折疊編制，3個端頭形成一個15 mm長的環(huán)，以方便連接導(dǎo)線，故取得的肌腱長度需超過160 mm(見圖1a)。如果肌腱長度大于190 mm，也可制成雙股CFL。肌腱長度可以通過術(shù)前MRI確定，如果股薄肌太薄或太短，可使用半腱肌肌腱，推薦移植物直徑為4.5～6.0 mm。

1.2.2 踝關(guān)節(jié)鏡入路的建立 依次創(chuàng)建三個關(guān)節(jié)鏡入路，傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)入路(anteromedial，AM)、前外側(cè)輔助入路(anterolateral，AAL)和距下入路(subtalar，ST)[4]。踝關(guān)節(jié)取中立位，在脛骨前腱內(nèi)側(cè)用拇指推動脛骨前腱輕微側(cè)移創(chuàng)建AM入路，由AM入路置入視向角30°直徑4.0 mm關(guān)節(jié)鏡，背屈踝關(guān)節(jié)以觀察ATFL和CFL殘端(見圖1b)，找到ATFL在腓骨上的足印區(qū)，為確保能在關(guān)節(jié)鏡下觀察到ATFL在距骨上的足印區(qū)，預(yù)先從皮膚外用針定位，位置大約為腓骨尖端前方20 mm處，在此創(chuàng)建AAL入路。

a 制備的反向“Y”型移植肌腱及其示意圖 b 關(guān)節(jié)鏡下可同時觀察到ATFL和CFL

c 關(guān)節(jié)鏡下清理腓骨尖端的韌帶殘端，克氏針引導(dǎo)下用4.5 mm空心鉆制備腓骨隧道

d C型臂透視可見克氏針定位腓骨、距骨、跟骨骨隧道位置、方向良好 e 牽引帶引導(dǎo)自體肌腱植入

f 自體肌腱固定示意圖 g 術(shù)畢C型臂透視可見袢鋼板位置良好圖1 手術(shù)過程影像學(xué)資料

1.2.3 隧道建立 從AM入路或AAL入路伸入關(guān)節(jié)鏡觀察ATFL在腓骨上的足印區(qū)，用針頭經(jīng)皮膚定位后，在腓骨遠端下方創(chuàng)建ST入路。清理ATFL殘端，經(jīng)由ST入路在ATFL足印區(qū)中央向斜后上方打入直徑2.4 mm導(dǎo)針[5]，C臂機透視確認導(dǎo)針打入方向，直徑4.5 mm空心鉆沿導(dǎo)針創(chuàng)建腓骨隧道(見圖1c)。

觀察到ATFL在距骨上的足印區(qū)后，在關(guān)節(jié)鏡下清理ATFL殘端。用微型骨鉆標(biāo)記ATFL在距骨的足印區(qū)中央，并經(jīng)由AAL入路自足印區(qū)中央向內(nèi)踝的遠端打入導(dǎo)針，用直徑6.0 mm空心鉆創(chuàng)建距骨隧道。

清理跟骨側(cè)壁直至看到CFL的足印區(qū)，清理CFL殘端，自ST入路向跟骨內(nèi)打入導(dǎo)針，用直徑6.0 mm空心鉆創(chuàng)建跟骨隧道。CFL在跟骨的足印區(qū)距離距下關(guān)節(jié)面的垂直距離約為15 mm，預(yù)先彎折克氏針成直角，短臂長度為15 mm，用其可以方便找到CFL在跟骨的足印區(qū)(見圖1c～d)。

1.2.4 移植物引導(dǎo)和固定 腓骨隧道打入直徑1.6 mm帶孔導(dǎo)針，穿透對側(cè)骨皮質(zhì)及皮膚將牽引線帶出，利用Suture Button牽引帶將自體肌腱移植物植入。固定腓骨隧道和距骨隧道，整個踝關(guān)節(jié)處于中立位，牽拉移植物尾端保持適當(dāng)張力，再固定跟骨隧道(見圖1e～f)，腓骨隧道使用直徑5.0 mm擠壓螺釘固定，距骨隧道和跟骨隧道使用直徑6.0 mm擠壓螺釘固定。術(shù)后透視下見袢鋼板位置良好(見圖1g)。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后用功能支具將踝關(guān)節(jié)固定在輕度外翻體位，間斷冰敷。術(shù)后第2天開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后6周在護踝保護下負重行走[6]，術(shù)后3個月正常全負重行走，術(shù)后6個月開始較為劇烈的運動。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前及末次隨訪的美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分、卡爾森踝關(guān)節(jié)功能評分(Karlsson ankle functional score，KAFS)及疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)。術(shù)后均進行臨床查體、踝關(guān)節(jié)MRI或超聲檢查。

2 結(jié) 果

術(shù)后23例患者均獲隨訪，隨訪時間13～26個月，平均(19.69±4.24)個月。23例均未出現(xiàn)術(shù)后感染和皮膚壞死。手術(shù)前后AOFAS評分、KAFS及VAS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。術(shù)后 1 年內(nèi)，22例患者踝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)感均消失，關(guān)節(jié)活動度良好，內(nèi)翻試驗(-)，前抽屜試驗(-)；1例患者末次隨訪時仍述踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感和關(guān)節(jié)疼痛，內(nèi)翻試驗(+)，前抽屜試驗(-)。

表1 手術(shù)前后AOFAS、KAFS及VAS比較分)

3 討 論

3.1 解剖重建的理論基礎(chǔ) 維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)為外側(cè)韌帶復(fù)合體，包括距ATFL、CFL和距腓后韌帶，ATFL和距腓后韌帶是水平走形，分別在腓骨遠端前側(cè)和后側(cè)連接距骨，使踝關(guān)節(jié)不同位置的矢狀面具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；CFL是垂直走形，連接腓骨遠端和跟骨外側(cè)，是一個冠狀平面穩(wěn)定器；ATFL和CFL主要功能分別是限制距骨前移和傾斜[3]。

國內(nèi)大多數(shù)人的ATFL為兩束結(jié)構(gòu)[7]，單純ATFL上束損傷引起踝關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定，表現(xiàn)為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，主要是不穩(wěn)感、反復(fù)的踝關(guān)節(jié)松動或?qū)︴钻P(guān)節(jié)活動缺乏信心，但前抽屜試驗為陰性，特別是在部分撕裂的病例中，臨床和影像學(xué)診斷都很困難[8]。而ATFL下束損傷合并CFL損傷會造成機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)松動，前抽屜試驗或距骨傾斜試驗為陽性。ATFL和CFL位于腓骨上的附著點有平行纖維交聯(lián)，ATFL下束與CFL纖維在腓骨端有共同起源，ATFL下束、CFL和連接它們的弓狀纖維組成一個獨立的功能結(jié)構(gòu)，稱為外側(cè)腓距跟韌帶復(fù)合體，是關(guān)節(jié)囊外結(jié)構(gòu)[9]，修復(fù)ATFL有間接修復(fù)CFL的作用[3]，故對于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，僅行ATFL重建即可獲得滿意效果。但對于距骨傾斜角度過大或已經(jīng)明確CFL損傷的患者，應(yīng)該同時行CFL重建[10]。

3.2 現(xiàn)有手術(shù)方式的選擇及優(yōu)缺點 目前，治療CLAI的主流手術(shù)方法包括解剖修復(fù)和解剖重建，任何手術(shù)方法治療CLAI前都應(yīng)先進行長達3～6個月的保守治療，對于保守治療無效患者，無論是功能性還是機械性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)都應(yīng)該行手術(shù)治療[3]。開放手術(shù)較為簡便，學(xué)習(xí)曲線短，目前還是占主要比例；隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療CLAI的優(yōu)點越發(fā)突顯。關(guān)節(jié)鏡下能對韌帶進行直接評估，簡單地對CLAI患者慢性ATFL撕裂進行分類，可以提供有關(guān)ATFL質(zhì)量的重要信息，幫助決定是否進行韌帶修復(fù)和重建[11]。關(guān)節(jié)鏡下能發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的損傷，并可直接處理如距骨骨軟骨病變、骨性撞擊、骨贅等，關(guān)節(jié)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染率低的優(yōu)點[4]。

韌帶解剖修復(fù)無需犧牲自體肌腱組織，手術(shù)創(chuàng)傷較??；缺點是損傷后的韌帶組織薄弱無法提供足夠的穩(wěn)定性，且隨著時間推移有再次松弛的傾向，有時韌帶組織殘端無法拉回止點[12]。如果患者的踝關(guān)節(jié)受力程度高于正常水平，包括體重指數(shù)高、勞動職業(yè)或運動需求大、先天性韌帶松弛，可以將韌帶重建作為首先考慮的手術(shù)方式[13]。韌帶重建包括解剖重建和非解剖重建，非解剖重建因為會改變踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，遠期效果差甚至?xí)?dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎；解剖韌帶重建可在最大限度維持踝關(guān)節(jié)天然力學(xué)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性[14]。眾多學(xué)者認為ATFL存在且質(zhì)量良好是解剖修復(fù)的基本條件，對于韌帶殘端質(zhì)量差無法縫合或缺失、運動要求高的情況下，應(yīng)該選擇解剖重建來恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性[15]。

韌帶重建因移植物來源不同分為自體肌腱移植重建和同種異體肌腱移植。自體肌腱具有獲取方便、術(shù)后恢復(fù)快、不會引起排斥反應(yīng)等優(yōu)點，但會造成供區(qū)功能受損；同種異體肌腱移植整體手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等，但費用昂貴，且移植肌腱重塑過程較慢，恢復(fù)時間長[16]。腘繩肌腱是良好的移植供體，研究發(fā)現(xiàn)腘繩肌腱取腱后會沿原腘繩肌腱的解剖位置再生，由規(guī)則膠原組織再生組成類似的正常肌腱組織，生物力學(xué)測定表明其具有一定的生物力學(xué)特性[17]。腘繩肌腱在取材后雖然能夠再生，但仍對膝關(guān)節(jié)功能存在影響，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈膝力量和內(nèi)旋力量恢復(fù)不全，腘繩肌腱的取材會降低其對前交叉韌帶的保護作用，術(shù)前應(yīng)評估交叉韌帶的功能，對于膝關(guān)節(jié)已有功能不全的患者應(yīng)避免取腘繩肌腱作為移植物[18]。有學(xué)者認為取腓骨肌腱作為移植物，可以避免造成其他供區(qū)的功能障礙。但腓骨肌腱是后足重要的動態(tài)穩(wěn)定器，取腓骨肌腱進行移植或轉(zhuǎn)移重建ATFL可能會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的長期無力和穩(wěn)定[13]，應(yīng)避免選取腓骨肌腱作為移植物供體。

3.3 韌帶解剖重建的優(yōu)勢 解剖重建要求盡可能地恢復(fù)天然的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。雙股ATFL符合人體雙束ATFL的結(jié)構(gòu)，增加了ATFL的受力面積，增強重建韌帶的力學(xué)強度；但雙束重建也就意味著要切取更多的自體肌腱組織[19]。由于ATFL和CFL在腓骨遠端的止點接近，部分纖維融合，采取反向的“Y”型移植物重建時，兩條韌帶可通過同一隧道連接，兩者之間會產(chǎn)生協(xié)同運動，基本復(fù)制了踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體的解剖功能，應(yīng)力同時分散給兩個韌帶，減少了再次損傷的可能[20]。本研究患者采取單隧道是由于腓骨遠端直徑和厚度的限制，骨道會造成骨量丟失，應(yīng)用界面螺釘更增加了骨質(zhì)劈裂的風(fēng)險，而雙隧道比單隧道丟失更多的骨量，骨質(zhì)劈裂的風(fēng)險更大。Gautschi等[21]通過尸體研究證明單隧道和雙隧道重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶，生物力學(xué)穩(wěn)定性并無差異。另外，為了獲得更牢靠的固定效果，在腓骨上鉆取隧道時應(yīng)采取斜腓骨隧道，以此來獲得更長的隧道，提供更大的固定強度[5]。

有學(xué)者認為，ATFL殘端上有機械感受器，有助于本體感覺功能的保留和恢復(fù)，對運動醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)都具有重要意義，術(shù)中應(yīng)該盡可能地保留ATFL殘端[22]。但是，F(xiàn)eng等[23]將53例關(guān)節(jié)鏡下ATFL重建患者分為兩組，分別保留和清除ATFL殘端，對比踝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性和本體感覺恢復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后中期功能并無差異，認為關(guān)節(jié)鏡下保留ATFL殘端的重建手術(shù)不能改善慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)術(shù)后的中期功能。本研究認為解剖重建的關(guān)鍵是定位，為了保證術(shù)中視野不會影響足印區(qū)定位，應(yīng)徹底清理韌帶殘端。

目前任何一種重建手術(shù)都無法完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)和后足原來的運動模式，ATFL和CFL重建時移植物的初始張力是幫助重建的踝關(guān)節(jié)接近正常踝關(guān)節(jié)的關(guān)鍵因素，韌帶固定時使踝關(guān)節(jié)保持中立位，可以避免韌帶形成過度的張力，避免增加再次撕裂和關(guān)節(jié)活動受限的風(fēng)險[24]。本研究1例患者術(shù)后效果不佳，考慮因未能在固定韌帶時候取得合適的張力。

3.4 術(shù)中注意事項 (1)足印區(qū)的定位。準(zhǔn)確找到ATFL和CFL的足印區(qū)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，故入路的選擇和建立同樣重要，必須經(jīng)由體外針頭定位入路和ATFL在腓骨上的足印區(qū)，確保ALL入路和ST入路能觀察到ATFL的足印區(qū)。為了保證術(shù)中視野不受影響，準(zhǔn)確判斷足印區(qū)位置，必須徹底清理韌帶殘端，同時還需清理前脛腓韌帶和ATFL之間的組織。(2)骨道的建立。腓骨隧道入口在足印區(qū)中點定位進針，足印區(qū)中點可以用微骨折器進行標(biāo)記，克氏針進針應(yīng)與腓骨長軸有30°～45°夾角，超過這個范圍可能會使骨隧道過短。若手術(shù)中骨隧道過短，也可使用調(diào)袢來增加腱骨交界區(qū)。創(chuàng)建ST入路應(yīng)避免過于靠前，否則會使腓骨隧道偏向遠端，容易引起腓骨遠端骨折。在腓骨定位進針和鉆隧道時，應(yīng)注意不要損傷后方腓腸神經(jīng)。距骨隧道入口位于距骨側(cè)面前緣中點，距離關(guān)節(jié)面大約15 mm，建立距骨隧道前必須經(jīng)克氏針定位，透視下反復(fù)確認，避免隧道進入距下關(guān)節(jié)。(3)移植物的固定。將移植物引入骨隧道后，對踝關(guān)節(jié)進行一次屈伸活動使韌帶在骨道內(nèi)預(yù)張，在保持踝關(guān)節(jié)中立位下擠入擠壓螺釘，使韌帶不會過緊又可以保證合適的張力。應(yīng)避免使用過大的擠壓螺釘，否則擠入時容易造成距骨的骨折；應(yīng)注意擠入的力度，力度過大容易造成螺釘在骨道內(nèi)劈裂。固定移植物時應(yīng)先固定ATFL移植物，如果在ATFL固定前將CFL移植物用極強的張力固定，可能會形成一個距骨的前牽引應(yīng)力，降低前穩(wěn)定性。

綜上所述，全關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱同時重建ATFL和CFL，適用于韌帶殘端質(zhì)量差、距骨傾斜角度大、運動期望值較高的機械性CLAI患者；關(guān)節(jié)鏡下能準(zhǔn)確地解剖重建ATFL和CFL，但需要豐富的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗，并充分掌握踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。