從多方滿意度調(diào)查探索醫(yī)院護工管理的實踐研究

丘宇茹 王吉文 吳惠文

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 廣東廣州 510120

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，社會老齡人口的增加，社會對住院患者陪護的需求不斷增加，醫(yī)院通過招聘及規(guī)范培訓，聘用并配備一定數(shù)量取得相應(yīng)資質(zhì)的護理員，在護士指導下對患者進行基礎(chǔ)生活護理(簡稱“護工”)[1-2]；醫(yī)院護工隸屬于專業(yè)的護工管理公司，實行的是社會化管理模式；主要由醫(yī)院護理部、外包公司進行統(tǒng)一的管理和培訓[3]。滿意度反映患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主觀體驗或獲得感的指標，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風等情況的重要指標[4-5]。本文結(jié)合醫(yī)院護工管理的實際情況設(shè)計滿意度調(diào)查問卷進行探索研究，旨在了解醫(yī)院護工管理的現(xiàn)狀，對護工管理與質(zhì)量改善提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3月—12月在廣州某三甲醫(yī)院住院患者、在崗護理人員與護工進行調(diào)查。納入標準：①患者住院接受治療；②患者自愿簽署陪護服務(wù)；③患者意識清楚，具備正確的獨自分析判斷能力，思維表達能力正常，病情穩(wěn)定；④病區(qū)開展班組陪護服務(wù)；⑤護士與護工人數(shù)為研究時間內(nèi)醫(yī)院在職的員工。

1.2 方法

采取整群簡單隨機抽樣調(diào)查方法，所有問卷由研究者與實習護生發(fā)放，問卷采用“問卷星”電子調(diào)查的方式；以“Patient Satisfaction”“滿意度”“患者滿意度”“護工”“護工管理”“外包管理”“外包服務(wù)”等關(guān)鍵詞在“PUBMED”“CNKI中國知網(wǎng)”“萬方”等數(shù)據(jù)平臺檢索近10年來相關(guān)文獻，梳理出護工服務(wù)態(tài)度、行為、質(zhì)量、技能、費用以及管理等因素對住院患者滿意度的影響，從服務(wù)素養(yǎng)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)技能、服務(wù)價格、綜合評價等6個維度編制“住院患者/家屬、護長/護士對護工工作滿意度量表”；護工對工作滿意度調(diào)查內(nèi)容設(shè)計，結(jié)合對護工的訪談及其關(guān)注的主題，自行設(shè)計五個方面的內(nèi)容：即對工作的人際關(guān)系、工作環(huán)境、工作收入、培訓及職業(yè)認同進行測評。所有問卷均采用李克特(Likert)5級評分，分別計1～5分(非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意)，各條目分數(shù)相加得出總分，總分越低表明對護工工作滿意度越高。信度是指量表的可靠性、穩(wěn)定性和一致性，問卷各指標的內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.965、0.963、0.964，量表的Cronbach’s α系數(shù)在>0.80，說明其內(nèi)部一致性良好。

1.3 管理措施

1.3.1 開展病區(qū)班組陪護服務(wù)模式 每個病區(qū)根據(jù)床位數(shù)、手術(shù)人數(shù)、收治危重患者數(shù)及患者年齡、康復治療等情況固定護工人數(shù)，確定各崗位工作職責、工作標準、工作流程。

1.3.2 確定分級陪護服務(wù)標準內(nèi)容 根據(jù)日常生活自理能力(Activities of daily living，ADL) Barthel指數(shù)評分結(jié)果明確Ⅰ～Ⅳ級患者護工需要為患者提供的生活照顧內(nèi)容。即I級：生活基本自理，服務(wù)內(nèi)容包括飲食照料(打飲用水、協(xié)助用餐，拿飯、清洗餐具)，衛(wèi)生清理(清理個人衛(wèi)生、整理病床、床頭桌的衛(wèi)生、清潔病患者用品)，輸液期間協(xié)助拿取物品及通知護士更換液體；Ⅱ級：生活需要幫助，在I級服務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加日常起居照料內(nèi)容(協(xié)助洗臉、刷牙、洗頭、排泄大小便、收集大小便標本)；Ⅲ級：生活依賴明顯，在Ⅱ級基礎(chǔ)上增加日常起居照料內(nèi)容(擦/洗身、晚間護理、協(xié)助護士過床、翻身和預防褥瘡)；Ⅳ級：生活完全依賴，在Ⅲ級基礎(chǔ)上增加日常起居照料內(nèi)容(協(xié)助病患者下床活動或散步)。

1.3.3 服務(wù)質(zhì)量控制 通過招標文件和合同對服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容、標準以及考核、獎懲做出詳細而明確的界定，明確醫(yī)院與服務(wù)公司之間的責、權(quán)、利關(guān)系；規(guī)范服務(wù)公司日常操作，如管理制度、員工職責與紀律、工作流程、服務(wù)禮儀、新員工培訓上崗情況、離職率、培訓覆蓋率、工作落實情況與存在問題等。護工在服務(wù)公司、護工管理門及病區(qū)三方的監(jiān)管下，從患者、家屬、護士等多角度，定期對服務(wù)質(zhì)量進行考核，具體措施：①日常巡視，包括職業(yè)道德、勞動紀律、工作態(tài)度、工作內(nèi)容、工作質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力及患者滿意度等方面，聽取病區(qū)、公司、護工意見，對發(fā)生的不良與違規(guī)事件進行梳理，及時處理，并反饋公司管理人員，要求在1周內(nèi)整改；②每月工作總結(jié)與分析，內(nèi)容包括：每月人員在崗、離職和入職情況，日常巡視發(fā)現(xiàn)存在的問題及改進的效果、培訓完成情況、滿意度調(diào)查結(jié)果、由病區(qū)護長與護士組成考核小組對病區(qū)陪護服務(wù)質(zhì)量按照合同規(guī)定進行考核與評價等；協(xié)同外包服務(wù)公司，發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，改進服務(wù)質(zhì)量；③每季度召開一次全院護長服務(wù)質(zhì)量分析會議，召開公司各級管理人員溝通協(xié)調(diào)會，對存在的問題采用PDCA管理模式進行反饋、整改。

1.3.4 培訓 分為崗前培訓、臨床培訓與?？婆嘤?。崗前培訓包括理論與操作培訓，理論培訓包括護工行為規(guī)范、職業(yè)道德、崗位職責、服務(wù)禮儀、個人防護、工作流程等；操作培訓包括基本生活護理、安全防護措施等，崗前培訓在上崗前由公司集中進行，經(jīng)過考核合格后方可上崗。臨床培訓內(nèi)容包括院感、消防、服務(wù)禮儀、溝通技巧、人文關(guān)懷、常用護理技能培訓(例如協(xié)助患者翻身拍背、預防壓瘡，預防跌倒/墜床/非計劃性拔管等)，協(xié)調(diào)病區(qū)相關(guān)部分配合工作等。專科培訓，根據(jù)不同的專科特點，病區(qū)進一步開展?？浦R與技能培訓，如骨科術(shù)后肢體功能位的擺放、中醫(yī)科中藥足浴方法，神經(jīng)外科術(shù)后患者的翻身技巧，康復科患者輪椅/平車的使用方法，腎內(nèi)科患者留取尿液的注意事項等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)處理和分析，采用描述性分析、獨立樣本t檢驗、ANOVA分析、Spearman相關(guān)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究期內(nèi)對住院患者/家屬、護長/護士對護工工作滿意度，護工對工作滿意度進行整群簡單隨機抽樣調(diào)查，共獲取調(diào)查問卷共3 048份，其中患者/家屬類2 385份，護士/護長類501份，護工類162份。

2.1 不同陪護等級患者/家屬對護工工作滿意度單因素分析

2 385份患者/家屬對護工工作滿意度總得分為(1.53±0.67)分，居于較高水平。各維度得分最低的是對護工的服務(wù)技能，得分1.48，表明對護工工作的認可度高；得分最高的是服務(wù)價格和護工工作重要性，滿意度在各維度中排在后兩位。四個等級服務(wù)得分最高的是I級服務(wù)，得分1.59，在服務(wù)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量上得分高于Ⅳ級(P<0.05)?；颊?家屬對護工工作滿意度各維度得分見表1。

表1 不同陪護等級患者/家屬對護工工作滿意度單因素分析

2.2 護士/護長對護工工作滿意度各維度得分

護士/護長對護工工作滿意度各維度得分最高的是服務(wù)質(zhì)量，得分為(1.98±0.72)分，表明對護工工作滿意度評價最重要的是對落實服務(wù)內(nèi)容，保證服務(wù)質(zhì)量。各維度得分最低的是服務(wù)價格，表明對服務(wù)價格的制定認可度較高。在服務(wù)質(zhì)量方面，“及時回應(yīng)患者需求”“床單位整潔，物品清潔放置合理” 得分最高，分別為(2.02±0.80)、(2.07±0.73)分，護士/護長對護工工作滿意度各維度得分見表2。

表2 護士/護長對護工工作滿意度各維度得分

2.3 護工對工作滿意度各變量賦值情況及相關(guān)因素分析

162名護工平均年齡(43.9±7.5)歲，從事醫(yī)院陪護服務(wù)工作平均年限(8.5±5.0)年。對于人際關(guān)系滿意度最高，得分1.55，而對于工作收入的滿意度最低，得分1.84；護工的人際關(guān)系、工作環(huán)境、工作培訓、工作收入、職業(yè)認同5個方面的滿意度分別與從事醫(yī)院陪護從業(yè)年限進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示均呈負相關(guān)，但統(tǒng)計學無差異(P>0.01)。見表3。

表3 護工從業(yè)年限與工作滿意度的Spearman相關(guān)分析 (n=162)

3 討論

3.1 依據(jù)日常生活自理能力評定構(gòu)建護工分級服務(wù)內(nèi)容與收費標準

護工的工作范圍包括協(xié)助患者用餐、送開水、洗漱、排泄、沐浴、床單位的清潔等。目前，全國各大醫(yī)院對護工的管理存在多種模式，護工管理沒有形成一個穩(wěn)定的體系，對于護工的工作無統(tǒng)一的標準和質(zhì)量要求[6]。日常生活自理能力(activities of daily living，ADL) 能直觀地反映其所需要的直接生活照顧的工作量，Barthel指數(shù)是一種ADL的評分法，得分越高，獨立性越強，依賴性越小[7]，住院患者通過日常生活活動能力量表評估后實施分級護理, 可提高基礎(chǔ)護理工作質(zhì)量，根據(jù)評價結(jié)果采取分級護理方法干預可提高護理人員工作意識，落實服務(wù)內(nèi)容[8]。據(jù)研究，對護工實施層級管理模式有利于老年患者服務(wù)質(zhì)量的提高，且可以改善患者、家屬及醫(yī)生對護工工作質(zhì)量的滿意程度，減少投訴發(fā)生率[9]。本研究根據(jù)Barthel指數(shù)得分制訂Ⅰ～Ⅳ級的護工服務(wù)內(nèi)容標準，護工根據(jù)分級陪護人數(shù)的工作量合理分配人數(shù)。通過表1的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，不同陪護等級患者/家屬對護工工作滿意度差異均有統(tǒng)計學意義，Ⅰ級生活基本自理的患者，陪護服務(wù)內(nèi)容簡單，護工對該人群關(guān)注與主動服務(wù)不足，使患者感覺花錢但未得到應(yīng)有的服務(wù)而引起不滿。而Ⅳ級的患者，飲食照料、衛(wèi)生、日常起居等方面的照料完全提供，護工能按照患者需求落實服務(wù)內(nèi)容。護工的薪酬水平與收費標準、病區(qū)患者的住院率、陪護人數(shù)有關(guān)。國家和地方對護工服務(wù)無統(tǒng)一的價格標準，護工工作獲得的報償多為按日計費的形式，勞動權(quán)益無法得到保障；護工服務(wù)定價由公司與醫(yī)院根據(jù)市場情況協(xié)議制定[10-12]；護工服務(wù)費用大部分由患者個人承擔，患者與家屬對于服務(wù)收費定價、標準、收費細則的解釋往往敏感度增加，對護工從事陪護工作年限與工作滿意度呈負相關(guān)關(guān)系(P>0.01)，“護工按照服務(wù)分級標準收取費用，無私下協(xié)議收費”“合理介紹服務(wù)標準與內(nèi)容”得分在護士/護長滿意度的分最低，“服務(wù)價格清晰、收費合理”“護工工作重要性”得到病區(qū)、患方、護工三方的認可。我院住院患者聘請護工采用自愿為原則，患方住院期間需要陪護時，與公司簽訂統(tǒng)一的《生活助理服務(wù)協(xié)議書》，公司采取書面告知患者服務(wù)內(nèi)容與價格，明確雙方的責任和權(quán)力，公司管理人員到病區(qū)患者床邊收取費用，征詢服務(wù)滿意度并填寫實際支付服務(wù)價格等，護工個人不得以任何理由向患方直接收取錢物。本調(diào)查顯示：護工對工作總滿意度得分(1.62±0.74)，統(tǒng)一陪護服務(wù)內(nèi)容與收費標準規(guī)范護工的管理工作，充分發(fā)揮潛在能力，得到患者的尊重，也體現(xiàn)她們工作的能力與勞動價值，護工對職業(yè)認同得分(1.70±0.75)。

根據(jù)患者生活自理能力的不同，從患者需求為出發(fā)點，制訂相應(yīng)的護工服務(wù)崗位職責、崗位要求、服務(wù)規(guī)范、收費價格，有利于提高住院患者的滿意度，達到患者、醫(yī)院、社會共贏的效果[13]。

3.2 建立醫(yī)院陪護服務(wù)質(zhì)量標準評價體系

醫(yī)院的陪護管理由具有專業(yè)資質(zhì)的外包公司承擔，包括護工招聘、工作質(zhì)量監(jiān)督、培訓考核等由公司專門的人員管理，醫(yī)院進行質(zhì)量監(jiān)管。醫(yī)院陪護服務(wù)質(zhì)控體系精細化管理能夠得到落實，首先應(yīng)建立符合醫(yī)院實際的陪護服務(wù)質(zhì)量評價標準體系，通過滿意度調(diào)查體系了解臨床一線工作情況，發(fā)現(xiàn)護工服務(wù)工作中實際問題，每月針對滿意度分數(shù)體現(xiàn)的現(xiàn)狀和在調(diào)查中反映的開放式問題進行統(tǒng)計分析，形成月度滿意度調(diào)查報告，通過分析、反饋、改進等工作協(xié)同外包公司持續(xù)改進護工管理工作。本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：臨床護長/護士對護工滿意度低于患者/家屬對護工的滿意度，護工工作是臨床護理工作的延伸部分，患者的生活護理質(zhì)量與護工所提供的服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)?；颊叩闹饔^感受和身體狀態(tài)的客觀體征，是陪護服務(wù)質(zhì)量的核心體現(xiàn)。質(zhì)量管理是關(guān)鍵，患者在住院期間得到有效的生活照料，“清潔、舒適”， 家屬往往渴望親人在住院期間能給予最大的支持與幫助，“需求及時得到回應(yīng)”，陪護服務(wù)的需求、服務(wù)質(zhì)量、合理收費是患者重點關(guān)注內(nèi)容。同時，護工具有良好的服務(wù)態(tài)度與行為，患者或家屬更注重的是護工的專業(yè)技能和服務(wù)態(tài)度[14]。因此，提高臨床護工隊伍的素質(zhì)，加強護工服務(wù)態(tài)度、行為舉止、言語溝通、責任心、服務(wù)質(zhì)量的管理，制定相應(yīng)的管理制度與規(guī)范。在管理質(zhì)量控制中，醫(yī)院要尊重和關(guān)心外包公司人員，維護他們的合法權(quán)益，使其在醫(yī)院獲得歸屬感以及職業(yè)認同感，激發(fā)外包公司對醫(yī)院的組織認同和主人翁積極性[15]。目前，醫(yī)院護理不良事件是定性追責機制，實施無懲罰上報不良事件，對于與護工行為或服務(wù)質(zhì)量有關(guān)而導致患者有拔管跌倒等意外發(fā)生時，鼓勵及時上報不良事件，監(jiān)管部門以不良事件和投訴作為監(jiān)管的切入點，對于每一例事件及時處理解決，采用根本原因分析的方法在人力資源、規(guī)章制度、培訓、質(zhì)量監(jiān)控等方面持續(xù)改進，激勵護工保持工作的積極性，以提高監(jiān)管效率[16]。

3.3 建立醫(yī)院陪護服務(wù)培訓管理體系

從事醫(yī)院護工工作的主力軍來自社會外來務(wù)工人員，年齡多為中年以上，學歷以初小為主，流動性大，素質(zhì)參差不齊；護工的培訓分為崗前與崗中培訓；服務(wù)公司配置專職培訓師，在護工上崗前應(yīng)對其進行崗前培訓，培訓內(nèi)容主要包括崗位職責、素質(zhì)與要求和基礎(chǔ)生活照料技術(shù)方面，護士與患者滿意度調(diào)查對護工職業(yè)道德素質(zhì)方面的滿意度排名靠前，大部分護工都具備“不私自收取患者財物”“尊重患者，態(tài)度誠懇”等基本的道德素養(yǎng)。崗前培訓考核合格后給予公司印發(fā)的《護工上崗培訓手冊》方可安排至病區(qū)各個工作崗位。崗中培訓采用護工管理公司-科室-護理部三級培訓方式，公司培訓內(nèi)容為對日常生活護理技術(shù)(如晨晚間護理、擦浴、幫助患者翻身、叩背等)及對患者轉(zhuǎn)運過程中(如使用輪椅、平車等)的安全保護。護理部與病區(qū)培訓內(nèi)容包括院感知識、常見專科疾病的生活護理知識要點(如預防誤吸、拔管、跌倒、墜床等)，采用床旁教學、指導操作為主，集中學習為輔的方式進行培訓，護工工作模式由一名護工負責多名患者的服務(wù)，實行“白班-夜班”倒班制[17]，接受在職培訓最大困難是缺乏培訓時間[18]，集中制現(xiàn)場在職培訓組織較困難，可利用“互聯(lián)網(wǎng)”的培訓方式(微信群、微信公眾號、APP等)，將常見技術(shù)操作規(guī)程，例如：鋪床法、七步洗手法、穿脫口罩法、陪護床消毒等技術(shù)制作視頻，以供反復觀看學習。趙文靜等[19]報道，根據(jù)患者需求為導向?qū)嵤┓謱优嘤柼岣吡俗o工理論知識及操作能力。護工和患者密切接觸，護工的行為或操作不當極易造成醫(yī)院感染和危及患者生命安全的事故，應(yīng)重視預防醫(yī)院感染知識與患者安全管理的知識培訓，院感知識培訓包括洗手法、戴手套、防護物品的正確使用、職業(yè)暴露的處理等；為切實落實護工的自我防護與醫(yī)院感染防控措施，除了加強護工的自我防護意識外，護理部及科室還加強了對其防護與院感行為的重視和督導[20]。病區(qū)對護工現(xiàn)場進行安全防范知識與技能演練，包括防拔管、防跌倒、防墜床，協(xié)助患者翻身防止褥瘡發(fā)生等，從而提高護工日常工作安全管理能力；護工對工作滿意度中影響因素分析結(jié)果顯示，年齡越大、從事陪護工作時間越長的調(diào)查對象，對設(shè)置的培訓管理的滿意度越高，系統(tǒng)的專業(yè)培訓可使她們明確自己工作的職責和權(quán)利，掌握基礎(chǔ)的專業(yè)知識和嫻熟的生活護理技能，從而增加勝任工作的信心。

4 結(jié)論

建立醫(yī)院陪護服務(wù)滿意度評價指標體系，可在一定程度上對醫(yī)院陪護工作的評價提供參考意見；同時，通過患者滿意度調(diào)查，管理者們可從中發(fā)現(xiàn)陪護服務(wù)與其住院患者或家屬所期望服務(wù)之間的差異，進而確定造成這種差異的具體原因。本文結(jié)果顯示住院患者對護工工作的總體滿意度處于較高水平，護士與護長對制定分級服務(wù)內(nèi)容與收費標準認可度較高，用ADL評定護工分級服務(wù)內(nèi)容與收費標準，能對醫(yī)院陪護服務(wù)進行規(guī)范管理，以維持陪護服務(wù)行業(yè)市場秩序；建立陪護服質(zhì)量評價體系能有效地落實陪護服務(wù)內(nèi)容，保障服務(wù)質(zhì)量；完善護工服務(wù)培訓體系，使培訓工作更加規(guī)范有序，為醫(yī)院陪護服務(wù)管理提供有切實的指導。