高血壓與腹型肥胖聚集對心血管病的歸因疾病負(fù)擔(dān)研究

王 馨，宋于心，亢玉婷，曹 雪，田奕欣，張林峰，陳 祚，鄭聰毅，陳 露，周好奇，邵 瀾，田 野，王增武

我國心血管病負(fù)擔(dān)沉重，現(xiàn)患病人數(shù)約3.30億例，其中腦卒中1 300萬例，冠心病1 139萬例[1]。心血管病是多個危險因素共同作用的結(jié)果[2]，高血壓和肥胖是我國心血管疾病重要且可改變的危險因素。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)是常用的評估肥胖指標(biāo)，但一些研究中腹型肥胖或超過了單獨(dú)BMI的疾病風(fēng)險預(yù)測價值[3]。INTERHEART研究收集了52個國家262個中心的研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，歸因于腹型肥胖的心肌梗死人群歸因百分比(PAF)為20.1%，95%CI[15.3%，26.0%][4]。對桐鄉(xiāng)市老年人群的研究顯示，人群中普遍存在危險因素的聚集[5]。心血管病危險因素聚集與患病風(fēng)險之間存在關(guān)聯(lián)[6-9]。關(guān)于心血管病危險因素聚集后疾病負(fù)擔(dān)分析，特別是探討腹型肥胖與心血管疾病歸因負(fù)擔(dān)較少。由于既往研究納入地區(qū)局限于部分省市，研究人群基本特征差異、危險因素定義不同等原因，導(dǎo)致研究結(jié)果缺乏可比性和代表性。本研究利用具有全國代表性的中國高血壓調(diào)查研究人群數(shù)據(jù)，探討高血壓、腹型肥胖聚集與心血管病疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)系，為制定預(yù)防性措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 中國高血壓調(diào)查研究采用分層、多階段隨機(jī)抽樣的方法，從我國31個省份選取50萬份15歲及以上的具有全國代表性的樣本[10]。基于中國高血壓調(diào)查研究人群，根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)水平，分為東部、中部、西部，按城鄉(xiāng)分層后采用簡單隨機(jī)抽樣方法隨機(jī)選擇35 000名35歲及以上的志愿者進(jìn)行研究調(diào)查。于2018年—2019年對30 036名研究對象進(jìn)行隨訪，總隨訪率為87.65%，剔除了5年內(nèi)失訪的5 361名研究對象、1 678例有心血管病既往史的病人及243名有吸煙、飲酒等重要危險因素缺失值的人群后，最終納入22 754名研究對象。根據(jù)血壓和體重將研究對象分為4組：高血壓、腹型肥胖(+)，高血壓、腹型肥胖(-)，非高血壓、腹型肥胖(+)，非高血壓、腹型肥胖(-)。每名研究對象調(diào)查前均簽署書面知情同意書，阜外醫(yī)院倫理委員會對本研究項目給予批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查員通過面對面收集數(shù)據(jù)。基線調(diào)查問卷包括研究對象的基本資料(年齡、性別)和職業(yè)等。體格檢查由調(diào)查員使用統(tǒng)一方法、測量設(shè)備對研究對象進(jìn)行腰圍、血壓等測量。腰圍使用統(tǒng)一提供的腰圍尺進(jìn)行測量，測量時要求研究對象除去外衣，平緩呼吸，將卷尺置于雙側(cè)腋中線髂骨上緣與第12肋骨下緣連線中點(diǎn)處測量腰圍，兩次測量誤差應(yīng)<0.5 cm。血壓測量要求受試者安靜環(huán)境至少休息5 min，測量前30 min嚴(yán)禁吸煙、飲酒、飲用咖啡、茶等興奮性飲料，禁止劇烈運(yùn)動，排空膀胱，使用歐姆龍血壓-1300專業(yè)便攜式血壓監(jiān)測儀，與心臟水平齊平位置對右臂進(jìn)行3次血壓測量，每次間隔30 s，取3次讀數(shù)平均值。歐姆龍血壓-1300測量血壓的準(zhǔn)確性已在研究中得到驗證[11]。實(shí)驗室檢查指標(biāo)包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)等。所有血液樣本均在研究對象空腹8 h以上后于次日清晨由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行采集，并由中心實(shí)驗室統(tǒng)一檢測(北京愛迪康臨床實(shí)驗室有限公司)。針對隨訪對象收集發(fā)生心血管病和死亡的數(shù)據(jù)及死亡原因。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)定義與診斷標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓：測量診室血壓3次平均值，收縮壓(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg或在區(qū)/縣級以上醫(yī)院診斷為高血壓或近2周服用降壓藥。②腹型肥胖：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm[12]。③受教育程度：包括初中及以下和高中及以上。④吸煙：至少吸煙20包，或每日至少1支且持續(xù)1年以上，現(xiàn)在吸煙定義為現(xiàn)吸煙，過去吸煙定義為一生至少吸煙20包且戒煙時間大于1個月。⑤心血管?。喊ㄖ滤篮头侵滤拦谛牟　⒅滤篮头侵滤滥X卒中、致死和非致死慢性心力衰竭及其他致死性心血管病。冠心病事件包括非致死性冠心病(經(jīng)歷過以下至少一種疾病或治療：心肌梗死、冠狀動脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)和致死性冠心病。腦卒中定義為非致死性和致死性腦卒中，包括蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血、腦梗死。本研究未納入腔隙性腦梗死。

2 結(jié) 果

2.1 4組臨床資料比較 共納入22 754名研究對象，4組臨床資料比較見表1。

表1 4組臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 不同高血壓、腹型肥胖類型與心血管病、冠心病和腦卒中的關(guān)系 隨訪期間，發(fā)生致死和非致死心血管病事件1 022例，其中致死和非致死冠心病312例，致死和非致死腦卒中616例。根據(jù)隨訪隊列資料，調(diào)整了年齡、性別、城鄉(xiāng)、地區(qū)、吸煙、飲酒、受教育程度多個混雜因素后，以非高血壓、腹型肥胖(-)人群為參照組，高血壓、腹型肥胖(+)人群發(fā)生心血管病、冠心病和腦卒中的HR(95%CI)分別為1.95[1.64，2.32]、2.15[1.58，2.94]和1.90[1.52，2.39]。男性高血壓、腹型肥胖(+)人群發(fā)生心血管病和腦卒中的HR(95%CI)分別為1.98[1.57，2.50]和2.20[1.62，2.98]。東部地區(qū)高血壓、腹型肥胖(+)人群發(fā)生心血管病和冠心病的HR(95%CI)分別為2.07[1.63，2.63]、2.65[1.61，4.34]。詳見表2。

表2 高血壓、腹型肥胖與心血管病、冠心病和腦卒中的關(guān)系[HR(95%CI)]

2.3 不同高血壓、腹型肥胖類型對心血管病的歸因疾病負(fù)擔(dān) 全部及按性別、城鄉(xiāng)、地區(qū)分層后成人不同高血壓、腹型肥胖類型對心血管病的歸因疾病負(fù)擔(dān)見表3。全部心血管病歸因于高血壓、腹型肥胖(+)的PAF為15.45%，95%CI[10.26%，21.05%]，女性為14.84%，95%CI[9.83%，19.57%]。農(nóng)村歸因于高血壓、腹型肥胖(+)的PAF為23.42%，95%CI[14.40%，30.97%]。地區(qū)層面，心血管病歸因于高血壓、腹型肥胖(+)的PAF最高為東部地區(qū)，是18.68%，95%CI[12.18%，24.24%]。

表3 歸因于高血壓、腹型肥胖的心血管病的PAF值[PAF(95%CI)]

2.4 不同高血壓、腹型肥胖類型對冠心病、腦卒中的歸因疾病負(fù)擔(dān) 冠心病、腦卒中事件與不同高血壓、腹型肥胖類型的歸因疾病負(fù)擔(dān)見表4。全國，冠心病歸因于高血壓、腹型肥胖(+)的PAF為18.12%，95%CI[12.15%，24.40%]；腦卒中的PAF為14.77%，95%CI[9.78%，19.60%]。性別層面，冠心病事件歸因于高血壓、腹型肥胖(+)的PAF女性高于男性，為25.42%，95%CI[17.58%，32.24%]；腦卒中事件歸因于高血壓、腹型肥胖(+)的PAF男性高于女性，為17.22%，95%CI[10.70%，23.04%]。城鄉(xiāng)層面，冠心病、腦卒中歸因于高血壓、腹型肥胖(+)的PAF農(nóng)村高于城市，分別為18.53%[95%CI(12.21%，24.23%)]和24.77%[95%CI(16.75%，32.57%)]。地區(qū)層面，冠心病、腦卒中歸因于高血壓、腹型肥胖(+)的PAF最高分別為東部地區(qū)的26.17%[95%CI(18.72%，33.05%)]和中部地區(qū)的17.80%[95%CI(12.24%，23.88%)]。

表4 歸因于高血壓、腹型肥胖的冠心病、腦卒中的PAF值[PAF(95%CI)]

3 討 論

本研究利用具有全國代表性的前瞻性隊列研究數(shù)據(jù)，對高血壓、腹型肥胖聚集的HR進(jìn)行估計，為準(zhǔn)確評估不同血壓、腰圍對心血管病、冠心病和腦卒中PAF奠定基礎(chǔ)。35歲及以上人群中高血壓、腹型肥胖(+)聚集的心血管病PAF為15.45%，95%CI[10.26%，21.05%]，冠心病事件PAF為18.12%，95%CI[12.15%，24.40%]，腦卒中事件PAF為14.77%，95%CI[9.78%，19.60%]。雖然心血管病與高血壓、肥胖之間的關(guān)系已明確，關(guān)于量化估計高血壓和腹型肥胖相關(guān)的心血管病PAF研究較少[13-17]。一項來自亞洲的隊列研究納入了314 024名研究對象，結(jié)果顯示，心血管病發(fā)生歸因于高血壓合并高脂血癥比例最大(約30%)，約12.3%的心血管病發(fā)生歸因于同時合并高血壓、吸煙、高脂血癥和高BMI 4種危險因素[17]。一項研究利用2000年—2001年對35～74歲15 540名成年人進(jìn)行的具有全國代表性的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，評估結(jié)果顯示，高血壓前期人群同時伴有≥1個、≥2個和≥3個其他心血管病危險因素PAF分別為16.7%、18.0%和31.9%[18]。本研究結(jié)果顯示，高血壓、腹型肥胖(+)聚集的心血管病和冠心病負(fù)擔(dān)高于其余3組，我國心血管病防治工作應(yīng)重視高血壓、腹型肥胖聚集人群的管理。

有研究表明，腹型肥胖者多因素校正的高血壓發(fā)病風(fēng)險女性高于男性[19]。寧波市25歲以上人群的研究結(jié)果顯示，歸因于高BMI的死亡人數(shù)女性多于男性[20]。本研究結(jié)果顯示，女性患高血壓和腹型肥胖(+)發(fā)生心血管病和冠心病負(fù)擔(dān)占比高于男性，其中女性冠心病事件25.42%歸因于同時患高血壓、腹型肥胖(+)；高血壓、腹型肥胖(+)發(fā)生腦卒中負(fù)擔(dān)占比男性要高于女性。本研究結(jié)果顯示，同時防治高血壓和腹型肥胖能有效減輕城市和農(nóng)村心血管病負(fù)擔(dān)，尤其是腦卒中負(fù)擔(dān)，其中農(nóng)村地區(qū)腦卒中負(fù)擔(dān)減輕程度可增加到24.77%。

本研究利用我國35歲及以上的一般人群大型前瞻性隊列研究數(shù)據(jù)庫，評估高血壓和肥胖聚集相關(guān)的心血管病疾病負(fù)擔(dān)，人群有較強(qiáng)的代表性，數(shù)據(jù)具有參考性。本研究存在局限性：首先，血壓和腰圍僅在基線時測量了1次，盡管在流行病學(xué)調(diào)查中較常用，但隨訪期間血壓和腰圍變化情況未測量，若血壓控制可能改變相關(guān)危險因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度；其次，研究對象的基本特征均在基線調(diào)查時獲得的，因此不能作為依時協(xié)變量納入研究。

綜上所述，高血壓、腹型肥胖聚集明顯增加心血管病的疾病負(fù)擔(dān)，不同性別、城鄉(xiāng)、各地區(qū)間均有類似結(jié)果。因此，相關(guān)衛(wèi)生部門落實(shí)綜合的心血管病防治措施時，需加強(qiáng)高血壓腹型肥胖人群的管理，對降低心血管病的疾病負(fù)擔(dān)意義重大。