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    椎弓根螺釘聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術治療陳舊性椎體骨折不愈合

    2022-05-10 07:19:38富靈杰金文杰
    臨床骨科雜志 2022年2期
    關鍵詞:病椎椎弓螺釘

    周 順,富靈杰,金文杰

    陳舊性椎體骨折不愈合(Kummell病)是一種無創(chuàng)傷或輕微外傷后引發(fā)的遲發(fā)性椎體塌陷、壞死、椎體裂隙及空洞化的病理狀態(tài),屬于老年骨質疏松性骨折的一種特殊類型,具有較高的致殘率和病死率。采用經(jīng)皮椎體成形術(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)治療Ⅱ、Ⅲ期Kummell病存在矯形不理想、椎體塌陷恢復不良、骨水泥滲漏及彌散不均、神經(jīng)損傷、椎體強度不均等問題。2016年1月~2018年10月,我們采用椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療25例Ⅱ、Ⅲ期Kummell病患者,臨床療效滿意,報道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例選擇納入標準:① 符合Kummell病診斷標準:a)輕微脊柱創(chuàng)傷后引發(fā)的遲發(fā)性椎體塌陷及伴有疼痛的進行性脊柱后凸畸形,累及椎體一般位于下胸椎或上腰椎區(qū)域,大部分患者表現(xiàn)為單一椎體累及[1]。b)符合Kummell病影像學特征。Ⅱ期:CT及 MRI見椎體真空裂隙征,伴有椎體蛋殼樣改變、椎管后壁破裂及骨壞死、椎管內占位,椎體前、中柱塌陷;椎體缺血性壞死伴鄰近椎間盤退變;椎體塌陷超過椎體高度的1/3,真空裂隙征占椎體橫徑≥50%。Ⅲ期:除具有Ⅱ期Kummell病的特征外,影像學提示椎體后方皮質破裂合并硬膜囊壓迫,同時排除其他脊柱病變。② 年齡≥60歲。③ 病程≥3個月。④ 骨密度T值<-2.5 SD。⑤ 非手術治療6~8周無效。⑥ 后凸Cobb角≥ 25°。排除標準:① 對骨水泥或內固定材料過敏;② 伴嚴重脊柱側彎或退變不穩(wěn)、心肺功能障礙、凝血功能障礙;③ 合并全身嚴重基礎疾病無法耐受手術;④ 椎體后壁不完整或后柱損傷;⑤ 局部或全身感染;⑥ 椎體轉移瘤、多發(fā)性骨髓瘤。

    1.2 病例資料本組納入25例,男 6例,女 19 例,年齡63~85(75.3±8.2)歲。骨質疏松癥骨折:原發(fā)性18例,繼發(fā)性7例。Kummell病分期:Ⅱ期10例,Ⅲ期15例。骨折部位: T81例,T101例,T115例,T128例,L19例,L21例。臨床表現(xiàn): 頑固性腰背痛,改變體位及下地行走時疼痛加劇。病程3~15(7.9±4.2)個月。

    1.3 手術方法全身麻醉?;颊吒┡P位。C臂機透視下定位確認手術切口并以“+”字標記椎弓根置入點位置。胸部以及骨盆處放置墊枕,過伸位復位骨折椎體。在病椎上、下椎體椎弓根處各做長約1.0 cm的小切口,經(jīng)皮置入椎弓根螺釘,對于重度骨質疏松患者(T值<-3.5 SD)或骨質破壞嚴重者,病椎上、下椎體經(jīng)皮椎弓根螺釘釘?shù)婪謩e給予1.0~1.5 ml拉絲晚期骨水泥強化,以增強螺釘把持力度。置入預彎的鈦棒以完成椎體穩(wěn)定撐開并旋緊螺母。C臂機透視確認病椎椎體高度恢復、后凸畸形矯正,再行病椎PKP。交替卸下一側鈦棒,按術前標記病椎椎弓根位置進針,自椎弓根內穿透椎體后壁水平至椎體后緣。插入導針,置入工作套管及擴張器建立工作通道,穿刺針突破椎弓根后繼續(xù)行至透視側位椎體后1/3處、正位觀察穿刺針尖達椎體的中線處停止,此時行鉸刀擴髓,置入球囊于椎體前1/3~2/3范圍內,透視下見椎體高度基本恢復、球囊外壁接近椎體上下終板、雙側球囊擴張約2.0 cm時,釋放球囊壓力后取出,調制骨水泥于透視下向雙側球囊擴張后間隙內分次低壓緩慢推注,待骨水泥硬化后拔出推桿及工作套管,縫合穿刺針口,敷料包扎。骨水泥發(fā)熱后,依次將一側鈦棒放回,連接橫桿后擰緊螺母。C臂機透視確認病椎高度恢復、經(jīng)皮椎弓根螺釘位置滿意,逐層縫合切口。

    1.4 術后處理積極預防切口感染、壞死及消化道潰瘍,常規(guī)抗骨質疏松治療?;颊弑3峙P位8~12 h,其間注意觀察血壓、心率、呼吸變化,穿刺處有無滲血、血腫、腫脹情況,了解下肢感覺及活動情況、神經(jīng)受壓癥狀。術后如出現(xiàn)一過性疼痛加重及發(fā)熱,建議靜脈注射20%甘露醇+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉。術后第3天開始行腰背肌肉力量訓練,術后3~7 d可佩帶腰部外固定支具下床活動。

    1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間,術中出血量,術后引流量,住院時間,術后開始下床活動時間,骨水泥注入量,術后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用疼痛VAS評分評估患者疼痛程度,采用ODI評價功能改善情況,測量手術前后椎體前緣高度、中線高度、后凸Cobb角。

    2 結果

    患者均獲得隨訪,時間24~32個月。手術時間100~160(124.8±25.2)min,術中出血量160~310(230.2±60.4)ml,術后引流量100~180(149.7±24.6)ml,住院時間7~14(10.5±2.5)d,術后開始下床活動時間3~7(5.5±1.5)d,骨水泥注入量 3~5(4.0±0.9)ml。手術切口均一期愈合。術后1例椎旁及椎體前出現(xiàn)骨水泥滲漏,未損傷椎體前方重要血管,患者未出現(xiàn)明顯不適及疼痛,復查未見骨水泥滲漏加重,未予特殊處理;術后6個月1例L1椎體鄰近的T12椎體發(fā)生骨折,再次行PKP治療,術后病椎高度及后凸Cobb角恢復滿意,未再發(fā)生骨折及椎體失穩(wěn)。椎體前緣高度、椎體中線高度、后凸Cobb角、疼痛VAS評分及ODI:術后3 d及12、24個月均明顯優(yōu)于術前(P<0.05);術后各時間點比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);見表1。末次隨訪時均未見后凸Cobb角明顯增大、椎弓根螺釘松動及椎體序列失穩(wěn)等情況發(fā)生。

    表1 患者手術前后各項指標比較

    典型病例見圖1~4。

    圖1 患者,女,83歲,L1椎體Ⅱ期Kummell病,采用椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療 A.術前X線片,顯示椎體楔形變,中、前柱塌陷,L1椎體高度丟失;B.術前CT,顯示L1椎體楔形變伴空氣影,骨質疏松;C.術前MRI,顯示T1WI長T1信號,T2WI短T2信號,L1椎體塌陷,裂隙征伴后凸畸形;D.術后3 d X線片,顯示L1椎體塌陷部位骨水泥填充,椎體高度恢復,真空裂隙征消除,椎體后凸Cobb角改善;E.術后24個月CT,顯示L1椎體前中柱高度恢復,病椎裂隙填充良好,未見骨水泥滲漏,螺釘位置正常,未見松動,椎體骨水泥長入 圖2 患者,女,78歲,T12椎體Ⅱ期Kummell病,采用椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療 A、B.術前X線片及CT,顯示T12椎體楔形變,骨折壓縮嚴重,伴線性空氣裂隙征;C.術前MRI,顯示椎體前、中柱塌陷,椎體前柱呈“液氣征”伴部分壞死,椎體后凸畸形;D.術中過伸位復位后CT,顯示椎體高度恢復,椎體呈蛋殼征、真空裂隙征,開口現(xiàn)象明顯;E.術后3 d X線片,顯示椎體高度基本恢復,楔形變糾正,塌陷及壞死區(qū)骨水泥填充良好;F.術后24個月CT,顯示椎體序列穩(wěn)定,椎體塌陷糾正,椎體后凸Cobb角恢復,椎體骨水泥填充良好并與骨組織融合,未見骨水泥滲漏

    3 討論

    3.1 Kummell病的治療① 對于Ⅰ期和穩(wěn)定的Ⅱ期Kummell病可行PVP或PKP治療[2]。② 對于后凸畸形嚴重的Ⅱ期或Ⅲ期Kummell病一般采用PKP聯(lián)合后路釘棒內固定手術治療,若伴有神經(jīng)損傷,建議采用后路撐開復位配合后凸畸形矯正并行椎管減壓,以達到減壓復位效果。適當?shù)淖倒軠p壓及神經(jīng)松解可預防及改善神經(jīng)癥狀,有利于達到患者預期。③ 對于有神經(jīng)癥狀且Cobb角增大的Ⅲ期Kummell病,考慮椎體楔形變、后凸畸形均較嚴重,且神經(jīng)受壓,建議采用切開椎管減壓、神經(jīng)松解及長、短節(jié)段釘棒內固定。文獻[3]報道顯示,對于Cobb角>35°且空洞化嚴重者,應采用長節(jié)段固定配合PKP以保證固定質量;對于25°0.05);末次隨訪時均未見后凸Cobb角明顯增大、椎弓根螺釘松動及椎體序列失穩(wěn)等情況發(fā)生。表明患者椎體序列穩(wěn)定,骨水泥填充良好,椎體高度及后凸Cobb角未見丟失。

    3.2 椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療Kummell病的優(yōu)、缺點及注意事項優(yōu)點:① 避免了前路手術風險。因為該術式后路撐開復位矯形對椎體后凸畸形療效明顯,原本需要前路的手術也可以通過此種手術方法得到解決,避免了前路手術創(chuàng)傷大、出血多、手術時間長等不利因素的影響,減少了患者疼痛及手術相關風險。② 并發(fā)癥少、患者恢復快。骨水泥強化使椎體強度恢復,避免了椎體高度進一步丟失,術后患者疼痛即刻消失,利于術后早期下地,減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生[5]。③ 避免了內固定斷裂、松動。對于嚴重骨質疏松(T值<-3.5 SD)者,為有效避免術后因骨質疏松出現(xiàn)螺釘拔出、松動及斷裂等并發(fā)癥,可采用骨水泥釘?shù)缽娀?。?術后椎體高度及后凸Cobb角恢復明顯。由于術中通過經(jīng)皮椎弓根螺釘輔助病椎前柱、中柱撐開,待椎體高度基本恢復后再行PKP治療,術后椎體高度恢復穩(wěn)固,后凸Cobb角較術前恢復明顯。同時,由于病椎前、中柱得到有效支撐,減少了釘棒系統(tǒng)的側方應力,有效避免了內固定失敗。缺點:① 費用高。由于引入經(jīng)皮椎弓根螺釘及釘棒系統(tǒng),增加了手術材料費用。② 手術創(chuàng)傷大。與單純PVP及PKP相比,手術創(chuàng)傷相對較大,術中出血量明顯增加。③ 骨水泥滲漏風險依然存在。骨折復位后由于應力作用,病椎內出現(xiàn)較大的空洞腔隙,因此可以注入更多骨水泥,但由于椎體撐開后裂隙同樣增大,理論上注入的骨水泥滲漏風險也增大。孫育良 等[6]認為,當骨水泥灌注到椎體后 1/2 時應改為注入團塊期骨水泥,通過增加骨水泥黏度達到預防骨水泥椎管內滲漏的目的。筆者認為,注入拉絲晚期骨水泥便可最大程度減少骨水泥滲漏,同時還可增加骨水泥彌散效果,另外,緩慢、分批注入骨水泥,術中增加透視次數(shù)也是減少滲漏的有效方法。注意事項:術前及術后均應進行正規(guī)骨質疏松治療,防止鄰近椎體骨折。本研究中,病椎后凸Cobb角術后24個月較術后3 d略有增大,雖然差異無統(tǒng)計學意義,但提示隨椎體負重及接受應力的增加,椎體有進一步楔形變趨勢,其中4例此種趨勢明顯,經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)均與患者未能堅持長期抗骨質疏松治療密切相關。由此可見,Kummell病術后抗骨質疏松治療需貫穿始終,否則可能出現(xiàn)病情復發(fā)??构琴|疏松以鈣劑、維生素D為基礎用藥,不建議相同作用機制的藥物同時應用,否則起不到聯(lián)合疊加效應,相反可能出現(xiàn)超量及毒副作用。服藥期間,應定期復查骨密度及骨代謝指標以判斷療效,必要時及時更換藥物。

    綜上所述,椎弓根螺釘聯(lián)合PKP治療Kummell病可以矯正脊柱后凸畸形,迅速恢復脊柱功能,并能較長時間維持病椎的高度和強度,避免了繼發(fā)性神經(jīng)損傷及長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生,進一步提高了患者生活質量。

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