PICC導管相關性血栓的危險因素及預防護理

朱夢鋮 王良梅

摘要：PICC導管相關性血栓是PICC置管最常見的并發(fā)癥之一，探討血栓發(fā)生的危險因素，為了有效避免血栓的發(fā)生，對目前血栓的預防措施進行綜述。

關鍵詞：經外周置入中心靜脈導管;靜脈血栓;危險因素;預防;護理

【中圖分類號】 R364.1+5 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）07--02

經外周置入中心靜脈導管（PICC）是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺并將導管尖端送至上腔靜脈與右心房的交界處。PICC能夠減少反復穿刺給病人帶來的痛苦，避免藥物刺激血管，且操作方便，使用安全，護士可獨立置管，已在臨床普及，主要應用于惡性腫瘤化療、腸外營養(yǎng)及長期輸液的患者[1]。雖然PICC運用于臨床帶來了很多便利，但是也面臨著并發(fā)癥的風險，包括導管相關性血栓、導管相關性血流感染、導管異位等[2]。導管相關性血栓是PICC最嚴重的并發(fā)癥之一，影響用藥安全，增加非計劃拔管的可能性，中斷治療，增加患者的住院時間及費用，降低生活質量，若血栓脫落可能會導致肺栓塞，危及患者生命[3]。因此對于PICC置管患者，應充分評估導管相關靜脈血栓形成的危險因素，進行早期的預防和護理，以減少并發(fā)生的發(fā)生。本文將對PICC導管相關性血栓的護理進行綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 PICC導管相關性血栓的概述

PICC導管相關性血栓（PICC-related VT）是指置管后由于穿刺或導管直接損傷血管內膜及患者自身狀態(tài)等因素，導管外壁或內壁形成血凝塊，是機體自身對植入體內異物的一種反應。血流緩慢、血管內皮損傷、血液高凝是血栓發(fā)生的三大危險因素[4]。有調查顯示[5]，PICC導管相關性血栓的發(fā)生率為5%～20%，多數(shù)為無癥狀血栓，其中有癥狀的血栓僅為1%～4%，表現(xiàn)為置管側肢體腫脹、疼痛、皮溫升高等，淺靜脈血栓癥狀明顯，深靜脈血栓往往癥狀不明顯，主要依靠超聲來確診。置管后血栓發(fā)生的平均時間為9.15±4.59天，79.49%的血栓發(fā)生在置管后7天內[6]。

2 PICC導管相關性血栓的危險因素

2.1導管因素

導管材質、導管管徑的大小、導管尖端位置都是形成血栓的重要危險因素。美國疾病預防控制中心聲明，聚氯乙烯、聚乙烯材料導管比聚氨酯硅膠類導管發(fā)生血栓的危險性高[7]。目前使用的PICC導管大多為硅膠材質，具有柔軟、彈性好、對血管刺激性小的優(yōu)點，但導管在血管內始終是異物[8]，活動時會損傷血管內膜，使血小板聚集。導管管徑的大小直接影響到血流速度，有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[9]，導管直徑/血管直徑的最佳比例是45%，當大于45%時，發(fā)生血栓的風險增高13倍。PICC尖端的位置與并發(fā)癥的發(fā)生也有著重要的關系，PICC尖端的最佳位置為上腔靜脈、靠近右心房處。有研究表明[10]，尖端位置過淺，會增加靜脈血栓的風險，減少導管留置時間，位置過深進入右心房、右心室或下腔靜脈可能會導致心律失常、心臟病變、三尖瓣功能障礙或病變、血栓形成。

2.2血管的選擇因素

PICC血栓的發(fā)生率與所選擇的靜脈及置管左右側肢體都有一定的關系。兩側貴要靜脈置管的血栓發(fā)生率最低，其次為肘正中靜脈、頭靜脈，這與各靜脈結構的不同有關[11]。貴要靜脈相對粗直，靜脈瓣少，是匯入上腔靜脈較短的途徑。上腔靜脈由左右頭臂靜脈在右側第1胸肋結合處后方合成，下行至第3胸肋關節(jié)高度穿心包注入右心房，可見自右側上臂置管可有效縮短PICC在體內的路徑，從而降低血栓發(fā)生率。此外，右臂肌肉較左臂肌肉發(fā)達，靜脈血液回流較快，管徑比較粗大，也可以減少血栓的發(fā)生。因此右側貴要靜脈置管是PICC置管最理想的位置[12]。

2.3患者相關因素

2.3.1體質指數(shù)

有研究表明體質指數(shù)偏高會影響血液纖維蛋白溶解，造成血液粘稠度增加，是發(fā)生血栓的危險因素[13]。國外的前瞻性研究[14]，對置管30天內的病人每3天進行一次血管彩超篩查，通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，體質指數(shù)>25kg/m2，PICC相關性血栓發(fā)生率增加（OR=51.65，95%CI30.72～65.05，P<0.05），其他前瞻性研究也表明肥胖是PICC血栓形成的獨立危險因素[2]。

2.3.2疾病相關因素

惡性腫瘤是PICC相關性血栓的獨立危險因素[15]。腫瘤患者血液凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，使血液呈高凝狀態(tài)，促進血栓形成。腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷血管內皮細胞?？鼓[瘤藥物也可引起血管纖維化，血管內皮損傷，增加血栓的發(fā)生率[8]。

2.3.3活動量減少

血栓形成多發(fā)生在置管初期。惡性腫瘤患者PICC置管初期，患者缺乏PICC帶管經驗及相關知識，會因為害怕管道脫出移位、斷裂或摩擦血管內壁等減少活動，不敢使用置管側肢體，即便是一些日?；顒?，此外化療患者會有惡心嘔吐、乏力等癥狀，增加臥床休息時間，導致日?；顒恿繙p少[4]。不正確的制動會導致血流減慢，促進血栓形成。

2.4置管人員因素

置管過程中動作輕柔、避免反復穿刺反復穿刺可減少對局部血管的機械性損傷。有Meta分析指出[16]，護士參與置管的血栓發(fā)生率為3.26%，護士不參與置管的血栓發(fā)生率為4.85%，結果顯示護士參與置管可減少血栓的發(fā)生率。PICC置管護士應由靜脈治療?？谱o士進行操作，經過PICC專業(yè)知識培訓，她們技術嫻熟、經驗豐富，可減少反復穿刺和不正確的送管對血管內皮的損傷[17]。

3 PICC導管相關性血栓的預防與護理干預

3.1加強置管人員的培訓

譚冬梅[18]認為，提高PICC置管患者預后的前提和基礎是加強靜療?？谱o士的培訓工作強度。PICC置管的護士必須取得置管資質，根據病人的一般情況、病史及臨床檢查結果進行風險評估，給出病人是否適合置入PICC導管的意見，根據血管條件盡可能選擇型號小、材質軟的導管[2]。置管前向患講解PICC的優(yōu)點，配合方法，消除患者緊張情緒，防止緊張所致的血管痙攣，以利于置管過程順利進行[19]。護士在置管過程中應穿刺嫻熟、送管動作輕柔，以免導絲彎曲或損傷血管，必要時在B超引導下穿刺。趙立雙等[20]認為PICC導管置管前用低濃度肝素液預充浸潤，對導管有抗凝及潤滑的效果，減少對血管內壁的摩擦。

3.2盡早進行適量的肢體功能鍛煉

上肢血流速度減慢是發(fā)生PICC導管相關性血栓的主要因素之一。早期、系統(tǒng)、規(guī)律、適量的置管側肢體運動可改善局部血液循環(huán)速度，但過度拉伸、外展、提重物時，導管會隨著肢體運動對血管內壁產生機械刺激。周曄等[21]研究證實PICC置管患者應盡早做握拳運動，每天早中晚至少做1組，每組25次，每次連續(xù)握拳10s，間歇10s，可顯著減少靜脈血液瘀滯。許建芬等[22]研究發(fā)現(xiàn)，旋腕運動時刺激神經末梢，肌肉縮放的力量產生的肌肉泵作用，加快肱二頭肌靜脈血液回流速度，降低上肢靜脈血栓的發(fā)生率。蒿若楠等[23]研究表明，手臂操既可以通過上臂肌肉的收縮活動，擠壓血管壁，加快血液循環(huán)，也可以改善血管舒縮功能，促進局部營養(yǎng)代謝，修復損傷的血管內膜。

3.3標準化的導管維護

有效的導管維護可降低血栓發(fā)生率。置管后不可立即輸液，應先拍攝胸片，確保PICC導管尖端在最佳位置，如有異常，及時調整。PICC導管應進行標準化的維護，嚴密觀察置管側肢體有無紅腫、疼痛等，必要時每天測量臂圍，可沿穿刺點上方涂抹喜遼妥軟膏，預防靜脈炎;貼膜應每周更換，若出現(xiàn)穿刺點出血、有分泌物、導管折管、貼膜卷邊、潮濕等隨時更換[19];輸液結束及日常的維護使用10ml以上的注射器使用10ml以上的肝素鈉稀釋封管液脈沖式正壓沖管[24]。賈俊枝等[25]發(fā)現(xiàn)使用肝素鈉稀釋液封管的血栓發(fā)生率明顯低于生理鹽水封管。PICC相關性血栓多發(fā)生在置管初期，且多數(shù)為無癥狀血栓。

3.4健康教育

置管后做好健康教育，提高患者依從性、主動性，有利于減少血栓的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)[26]，仍有很多患者依從性較差，導致發(fā)生PICC感染、血栓等并發(fā)癥，此時我們可能需要完善傳統(tǒng)的健康教育模式。傳統(tǒng)的健康教育包括發(fā)放維護本，指導患者對管道的觀察，日常肢體功能鍛煉等。在護士給患者進行導管宣教的同時開展賦能教育[27]，提高患者的自我效能及自我管理能力?；颊叱鲈汉罂稍黾友永m(xù)性護理，通過電話隨訪及時了解PICC帶管患者在家的遵醫(yī)行為，對血栓風險進行評估，及時解決患者咨詢的問題。袁慧萍等[28]研究發(fā)現(xiàn)手機移動教育可以提高PICC帶管出院患者導管相關性血栓預防知識水平，通過微信平臺定期推送健康教育知識。通過這些方法加強患者的知性行，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，延長PICC安全留置時間。

小結

目前，PICC導管已在臨床普及，尤其對腫瘤化療患者至關重要，導管相關性血栓是PICC置管患者不可忽視的并發(fā)癥。醫(yī)護人員應充分了解血栓發(fā)生的原因及癥狀，加強置管人員的培訓，置管后指導患者進行功能鍛煉，做好維護及健康教育，進行延續(xù)性護理，及時發(fā)現(xiàn)血栓的發(fā)生，及早處理，減少非計劃拔管的發(fā)生率，提高患者的生活質量。

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作者簡介：朱夢鋮（1995，03）女，本科，護師，研究方向：泌尿外科。

通訊作者：王良梅（1969，07），女，江蘇人，副主任護師，本科，研究方向：泌尿外科。