血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺病變的MRI特征

葉穎，吳文浩，王國杰，陳秋樾，王穎，李紹林

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院放射科，廣東珠海 519000；

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的慢性腎病及尿毒癥患者常見的嚴重并發(fā)癥[1]，主要表現(xiàn)為多發(fā)甲狀旁腺彌漫或結(jié)節(jié)狀增生（multiple parathyroid gland disease，MUD），手術(shù)切除是主要治療手段[2-3]。術(shù)前準確定位可縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥，降低再次手術(shù)的風(fēng)險[4]。影像學(xué)上常采用核素顯像及超聲檢查對甲狀旁腺病變進行定位診斷[5-6]。MRI也已應(yīng)用于甲狀旁腺病變的檢出及診斷[1]。分段讀出成像（readout segmentation of long variable echo trains，RESOLVE）擴散加權(quán)成像（DWI）序列已經(jīng)應(yīng)用于頸部疾病的診斷[7]。本研究擬通過MRI常規(guī)序列（觀察結(jié)構(gòu)）及RESOLVE-DWI序列（評估功能）檢查分析MHD患者所致SHPT中增生甲狀旁腺的MRI特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析 2015年 9月—2017年12月中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院符合以下標準的患者。納入標準：①有MHD病史，符合SHPT臨床診斷標準；②術(shù)前行甲狀腺 MRI檢查；③行甲狀旁腺全切術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實。排除標準：①未行手術(shù)及無法追蹤隨訪的患者；②MRI圖像質(zhì)量不佳，不能用于分析。最終納入29例患者，男11例，女18例；年齡28～67歲，平均（45±10）歲。所有患者均有維持性血液透析或腹膜透析病史，透析時間 2～18年，平均（6.7±3.7）年。臨床癥狀包括全身不同部位的骨關(guān)節(jié)疼痛，嚴重者行走困難，皮膚瘙癢及頭部癥狀。實驗室檢查：血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）增高，范圍為 235.5～5370.0 pg/ml，均達到 SHPT的臨床診斷標準。所有患者均行甲狀旁腺全切術(shù)，術(shù)后所有患者的血清PTH及Ca/P比值水平明顯減低并均逐漸恢復(fù)至正常范圍。

1.2 MRI檢查 29例患者均于術(shù)前行MRI常規(guī)序列掃描，22例同時行RESOLVE-DWI序列檢查，9例行常規(guī)增強掃描。采用Siemens Verio 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道頭頸聯(lián)合線圈。掃描前及掃描過程中囑患者平靜呼吸。MRI常規(guī)平掃序列包括：軸面T1WI、軸面T2WI-Dixon序列，冠狀面或矢狀面T2-TIRM序列；增強掃描采用軸面T1WI-Dixon序列及冠狀面T1WI抑脂增強序列，對比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量為0.1 mmol/kg，經(jīng)靜脈快速團注后行T1WI抑脂序列掃描。RESOLVE-DWI序列參數(shù)：b=0、400、800 s/mm2，分段讀出次數(shù)9，掃描范圍從甲狀軟骨水平到上縱隔，掃描序列及參數(shù)見表1。

表1 MHD后SHPT患者甲狀腺MRI掃描序列及參數(shù)

1.3 圖像分析 所有圖像均由2名具有10年以上影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同閱片，并達成一致意見。評估各序列圖像上病灶的信號表現(xiàn)，在多個方位和序列上反復(fù)對比，至少2個方位發(fā)現(xiàn)病灶方能做出診斷。所有序列圖像均以鄰近正常甲狀腺作為對比評估信號強度。觀察病變以下特征：①形態(tài)、部位及數(shù)量；②邊界是否清晰；③平掃T1WI、T2WI信號；④信號是否均勻，是否有囊變壞死，T2WI是否有“大理石紋征”，即病灶內(nèi)部信號不均勻，可見參差不齊的混雜紋理樣信號改變；⑤T2WI-Dixon反相位圖像上病灶周邊是否有“界面征”，即病灶周圍可見線樣低信號的勾邊現(xiàn)象；⑥增強強化特點；⑦DWI信號特征、評分，測量表觀擴散系數(shù)（ADC）值。

所有DWI序列均與 T2WI-Dixon圖像在同一層面上進行對照。測量時選取病灶最大層面，在對應(yīng)的RESOLVE-DWI高 b值圖像上信號最高區(qū)域勾畫相對固定的ROI（面積10～20 mm2），測量病灶的DWI信號強度，在同層面的ADC圖上同一病灶的信號最低區(qū)域勾畫同等大小的 ROI測量 ADC值。取相同ROI測量鄰近正常甲狀腺組織的 ADC值及DWI信號強度作為對照，評估病灶與正常甲狀腺在ADC值及DWI信號強度上的差異。選取ROI時避開出血、壞死、囊變區(qū)域，為縮小誤差，最大徑線＜10 mm的病灶均不納入測量范圍。測得數(shù)據(jù)取平均值。

根據(jù)病灶在RESOLVE-DWI高b值圖像上的顯示程度給DWI圖像質(zhì)量進行主觀評分。具體評分標準：1分：圖像質(zhì)量差（病灶無法顯示）；2分：圖像質(zhì)量一般（病灶勉強顯示）；3分：圖像質(zhì)量好（病灶顯示較清晰）；4分：圖像質(zhì)量非常好（病灶顯示很清晰）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，以術(shù)后病理結(jié)果為“金標準”，觀察影像特征。計量資料以Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布的計量資料以±s表示。采用成組資料t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗比較正常甲狀腺組織和病灶信號強度和ADC值的差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 29例患者中，手術(shù)病理證實共107個增生的甲狀旁腺，均為左、右多發(fā)病灶，其中18例4個病灶，6例3個病灶、3例2個病灶、1例5個病灶、1例6個病灶。正常部位102個，5個為異位甲狀旁腺。病變長徑4～46 mm。49個（45.5%）病灶位于左側(cè)，54個（50.4%）病灶位于右側(cè)。

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 形態(tài)、部位、數(shù)量 102個病灶形態(tài)規(guī)則，呈類圓形、類橢圓形、類三角形或結(jié)節(jié)形；5個無固定形態(tài)，呈沿組織間隙生長的片狀、長條形及不規(guī)則形。102個病灶分別位于雙側(cè)甲狀腺上方（17個）、后方（44個）、下方（36個）、氣管旁及氣管食管溝內(nèi)（5個）；5個異位甲狀旁腺病灶中，3個位于胸骨上窩，2個位于胸骨后方。MRI共發(fā)現(xiàn)121個病灶，其中4個為甲狀腺組織，2個為淋巴結(jié)，6個為融合的病灶分葉，2個術(shù)中未探查到。所有患者均為多個甲狀旁腺增生。

2.2.2 病灶邊界 96個病灶邊界清楚，11個邊界模糊，其中4個為融合成團的大結(jié)節(jié)病灶。

2.2.3 平掃T1WI、T2WI信號 T1WI上，50個病灶呈等信號，32個呈稍低信號，25個無法清晰顯示。T2WI-Dixon圖像上，52個呈均勻高信號（圖1），55個呈不均勻高信號；37個可見“大理石紋征”（圖2）。T2WI-Dixon反相位圖像上，81個病灶周圍見低信號勾邊的“界面征”（圖3）。T2-TIRM上，49個病灶呈均勻高信號，55個呈不均勻高信號。

2.2.4 DWI表現(xiàn) 22例患者病理證實共80個病灶。DWI可顯示76個病灶，4個未顯示。76個可顯示的病灶中，呈稍高信號25個，高信號46個（圖4），等信號5個。圖像質(zhì)量平均3.01分。在高b值DWI上測得病灶信號強度為89.56±10.65，鄰近正常甲狀腺DWI信號強度為35.32±20.88，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.60，P=0.016）。測得病灶 ADC值為（1.20±0.43）×10-3mm2/s，鄰近正常甲狀腺ADC值為（2.00±0.37）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=7.16，P=0.00）。

2.2.5 增強掃描表現(xiàn) 9例行增強掃描患者病理證實有43個病灶。病灶強化程度較鄰近正常甲狀腺稍高病灶20個，強化程度明顯高于鄰近正常甲狀腺病灶23個，出血及囊變部分無強化。

圖1 女，38歲，血液透析6年，PTH升高1年，骨痛2個月。軸面T2WI-Dixon序列水相（A）及反相位像（B）示左側(cè)甲狀腺外側(cè)見線條樣高信號病灶（箭）；冠狀面T2-TIRM像示病灶位于甲狀腺外下方（箭，C）

圖2 男，45歲，血液透析5年余，骨痛1年。軸面T2WI-Dixon序列正相位像示左側(cè)增生的甲狀旁腺信號混雜，呈“大理石紋征”（箭，A）；軸面T2WI-Dixon序列反相位像示“大理石紋征”清晰（箭，B）；軸面T2WI-Dixon序列水相示左側(cè)增生的甲狀旁腺信號混雜，呈“大理石紋征”（箭，C）

圖3 女，46歲，腎功能衰竭13年，PTH增高2年余。軸面T2WI-Dixon序列正相位像示病灶呈均勻稍高信號（箭，A）；軸面T2WI-Dixon序列反相位像示增生的甲狀旁腺周邊見勾邊的“界面征”（箭，B）；軸面T2WI-Dixon序列水相清晰顯示右側(cè)增生的甲狀旁腺，呈均勻高信號（箭，C）

圖4 女，45歲，血液透析8年，反復(fù)雙下肢及肩關(guān)節(jié)疼痛1年余。軸面DWI高b值圖像示雙側(cè)增生的甲狀旁腺為高信號或不均勻高信號（箭，A）；同上層面的ADC圖示病灶信號減低（箭，B）；左側(cè)甲狀旁腺細小病灶，在DWI上呈點狀高信號（箭，C）

3 討論

3.1 影像特征 SHPT患者甲狀旁腺增生常為多發(fā)，以4個同時增生最常見[1-3]，形態(tài)大部分較規(guī)則，本研究結(jié)果與其相符。增生的甲狀旁腺是乏脂肪的組織結(jié)構(gòu)，與鄰近的脂肪組織對比明顯。因此，均勻抑脂的序列圖像能更好地顯示病灶。Dixon是一種水-脂分離成像的抑脂技術(shù)。T2WI-Dixon水相圖像上增生的甲狀旁腺與鄰近正常甲狀腺相比呈明顯高信號，與周圍被抑脂的脂肪組織對比明顯，易于發(fā)現(xiàn)病灶[8]。較大病灶內(nèi)部存在出血、囊變、黏液變、膽固醇裂隙或纖維化時導(dǎo)致 T2信號混雜而出現(xiàn)“大理石紋征”[9]。T2WIDixon反相位圖像上，病灶周圍可見低信號的勾邊，邊界更為清晰，即“界面征”[9]。周圍富有脂肪組織的器官邊緣出現(xiàn)一條黑線，將器官的輪廓勾畫出來，出現(xiàn)“勾邊效應(yīng)”[10-11]，這種征象便于區(qū)分病灶與甲狀腺。T2-TIRM序列為反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，冠狀面或矢狀面圖可顯示病灶與甲狀腺之間的解剖關(guān)系。但病灶內(nèi)部細節(jié)特征顯示較差，無法清晰顯示上述“大理石紋征”，也無法顯示“界面征”，因而顯示病灶的邊界較T2WI-Dixon稍差。T2WI-Dixon序列在顯示病灶上有明顯優(yōu)勢，建議使用 T2WI-Dixon序列替代 T2-TIRM序列。

增強T1抑脂圖像病灶呈輕度或中度強化；輕度強化者并不比平掃T1WI更易識別病灶，此外，增強后雙側(cè)甲狀腺旁的頸血管鞘易出現(xiàn)血管搏動偽影，相應(yīng)區(qū)域的病灶常被偽影掩蓋而無法顯示。增強MRI并不能提高甲狀旁腺病變的檢出[8-9]。

DWI是通過定性（圖像信號強度）和定量（ADC值）方法檢測人體組織中水分子擴散運動受限程度的功能MRI成像[11]。血液透析患者SHPT甲狀旁腺增生是由于腺體細胞數(shù)量增多和體積增大使細胞間隙減少，導(dǎo)致水分子的擴散運動受限，ADC值降低，DWI圖像呈高信號。傳統(tǒng)的DWI圖像在頸部圖像磁敏感偽影較重，圖像質(zhì)量差，難以發(fā)現(xiàn)病變。RESOLVE-DWI序列采用二維導(dǎo)航回波技術(shù)、多次激發(fā)平面回波成像使DWI的運動及磁敏感偽影減少，使其在頭頸部病變的檢出較傳統(tǒng)DWI具有明顯的優(yōu)勢[7]。增生的甲狀旁腺 DWI上與鄰近正常組織信號形成對比，為診斷提供更多定性和定量依據(jù)，可以提高診斷信心。

3.2 漏診及誤診 以下情況均易造成漏診或誤診本病：①當(dāng)病灶較小時，DWI圖像無法識別，T1WI病灶與甲狀腺的信號差別不大，當(dāng)病灶與甲狀腺境界不清晰時，無法準確識別病灶；病灶較大且有明顯分葉改變時，易誤以為多個病灶融合；②與淋巴結(jié)難以區(qū)分，淋巴結(jié) MRI信號與甲狀旁腺病變信號相似，當(dāng)甲狀旁腺病灶異位或在血管周圍區(qū)域時，與淋巴結(jié)難以區(qū)分，甚至無法識別；③甲狀腺腫大明顯或與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有外凸結(jié)節(jié)，其信號與甲狀旁腺病灶接近時，難以鑒別。

3.3 本研究的局限性 ①樣本量較少，5例患者因檢查時圖像出現(xiàn)明顯運動偽影而排除，后期還需積累更多病例持續(xù)研究，以進一步精確3.0T MRI對此類病變的ADC值；②冠狀面或矢狀面使用T2-TIRM圖像在顯示病灶細節(jié)特征及邊界清晰程度上較 T2WIDixon序列稍差，今后需改用T2WI-Dixon序列替代T2-TIRM；③增生的甲狀旁腺與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié) MRI信號有差異，但因合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例個數(shù)所限，并未將結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的甲狀腺結(jié)節(jié)納入對照范圍。

總之，SHPT患者增生的甲狀旁腺在MRI常規(guī)序列及DWI上有其特征性的信號表現(xiàn)，有助于對MHD繼發(fā)甲狀旁腺增生患者進行術(shù)前定位診斷。