淋巴細(xì)胞性垂體炎的MRI診斷

戰(zhàn)錕，牛忠鋒，劉網(wǎng)網(wǎng)，虞曉菁*

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科，浙江杭州 310020；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院病理科，浙江杭州 310020；

淋巴細(xì)胞性垂體炎（lymphocytic hypophysitis，LyH）是一種少見的自身免疫性疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。本病好發(fā)于妊娠后期或產(chǎn)后年輕女性，近年其發(fā)病率有所上升，目前MRI對(duì)于本病的診斷有重要價(jià)值，但僅從影像學(xué)角度分析仍存在困難，易造成誤診。本研究回顧性分析LyH的典型MRI表現(xiàn)，結(jié)合患者的臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行綜合分析，探討MRI在其影像診斷中的價(jià)值，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析 2010年 1月—2017年10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)（3例）和臨床證實(shí)（9例）的12例淋巴細(xì)胞性垂體炎患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男8例，女4例；發(fā)病年齡25～73歲，平均（47.4±16.8）歲；妊娠后期發(fā)病1例，年齡25歲；產(chǎn)后發(fā)病1例，年齡27歲；絕經(jīng)后發(fā)病2例，年齡分別為52歲和57歲；另2例青年男性、3例中年男性和3例老年男性。病程2～48個(gè)月，平均14.2個(gè)月。

1.2 儀器與方法 采用GE 3.0T Signa Twinspeed MR掃描儀。掃描序列：常規(guī)行矢狀位及冠狀位 T1WI：TR400～600 ms，TE 11～17 ms；T2WI：TR 3000～4000 ms，TE 90～100 ms，掃描層厚2 mm，間隔2.4 mm，所有患者采用釓噴酸葡胺（0.1 mmol/kg）行增強(qiáng)掃描，行SE T1WI 3 mm薄層矢狀位、冠狀位成像。由2名有經(jīng)驗(yàn)的 MRI診斷醫(yī)師觀察垂體形態(tài)、大小、信號(hào)及垂體后葉情況變化，垂體柄是否增粗、移位；視交叉是否受壓、增厚，蝶鞍骨質(zhì)有無受累以及鄰近海綿竇是否侵犯等情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 所有患者入院后均行MRI增強(qiáng)檢查，2例同時(shí)行CT檢查。9例患者均行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，其中紅細(xì)胞沉降率增快6例，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）下降6例，促甲狀腺激素（TSH）下降4例；卵泡刺激素下降2例，黃體生成素下降2例；生長激素下降1例。3例患者血、尿滲透壓測(cè)定及禁水加壓試驗(yàn)可確診中樞性尿崩癥?；颊哐鍖W(xué)檢查均未見明顯 IgG陽性細(xì)胞，臨床證實(shí)為LyH。3例手術(shù)患者術(shù)前誤診為垂體瘤，其中1例行外科手術(shù)切除治療，2例行經(jīng)鼻蝶竇活檢，術(shù)后均證實(shí)為LyH。12例患者中，11例臨床癥狀表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿，9例有持續(xù)性頭痛、頭暈，6例有視力下降和（或）視野缺損，4例有全身乏力、水腫，3例表現(xiàn)為性欲下降及明顯脫發(fā)，1例高泌乳素血癥。

2.2 對(duì)垂體、垂體柄及鄰近結(jié)構(gòu)的觀察 2名影像診斷醫(yī)師對(duì)垂體、垂體柄、視交叉、周圍蝶鞍骨質(zhì)及鄰近海綿竇的觀察結(jié)果一致性較好（表1）。

表1 2名診斷醫(yī)師對(duì)垂體、垂體柄及鄰近結(jié)構(gòu)的觀察結(jié)果比較（例）

2.3 術(shù)前MRI表現(xiàn) ①12例患者M(jìn)RI檢查均表現(xiàn)為垂體彌漫性不同程度增大，冠狀位顯示垂體高度＞15 mm 4例，垂體高度8～15 mm 8例；11例垂體后葉高信號(hào)消失。增大的垂體呈等或稍長T1稍長T2信號(hào)影，信號(hào)較均勻，無明顯囊變及壞死，增強(qiáng)掃描后均勻明顯強(qiáng)化（圖1）。②垂體柄增粗4例，3例呈結(jié)節(jié)狀增粗，其左右徑約3.5～5.0 mm；1例彌漫性均勻增粗，直徑約4 mm，但均無明顯偏移，增粗的垂體柄呈等或稍長T1稍長T2信號(hào)影（圖2）。③視交叉受壓上抬4例，但程度不同，典型者表現(xiàn)為視交叉呈弧形狀抬高，信號(hào)如常。④鄰近海綿竇受累1例，MRI表現(xiàn)為左側(cè)海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段受包繞，同時(shí)該患者臨床合并干燥綜合征，即伴有雙側(cè)淚腺增大，約16.8 mm×7.8 mm，同時(shí)可見兩側(cè)眶尖異常強(qiáng)化增多，鄰近的前顱窩硬腦膜明顯增厚、伴有明顯較均勻強(qiáng)化（圖3）。

2.4 術(shù)后病理診斷 3例患者經(jīng)手術(shù)或經(jīng)鼻蝶竇活檢組織均證實(shí)LyH的診斷。HE染色光鏡下顯示垂體正常結(jié)構(gòu)消失，見部分殘存的垂體細(xì)胞及腺體結(jié)構(gòu)，垂體內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（圖1D）。

2.5 治療后復(fù)查 9例患者經(jīng)大劑量激素治療1～3周后行 MRI復(fù)查，病變范圍均有不同程度減小，其中垂體體積明顯縮小4例，輕度縮小5例，垂體柄明顯變細(xì)4例，原受壓上抬的視交叉基本恢復(fù)4例，均支持LyH的診斷。其中1例患者出院15個(gè)月后因自行停藥，又出現(xiàn)類似癥狀，入院再次復(fù)查 MRI提示病灶范圍明顯增大（圖2C）。

圖1 女，52歲，頭痛、多飲、多尿6個(gè)月余。垂體MRI平掃示垂體（箭）增大，呈等T1等T2信號(hào)影（與鄰近腦組織相比），垂體柄（箭頭）結(jié)節(jié)狀增粗（A、B）；增強(qiáng)掃描垂體（箭）和垂體柄（箭頭）明顯均勻強(qiáng)化（C）；術(shù)后病理鏡下顯示垂體正常結(jié)構(gòu)消失，僅殘存少量垂體細(xì)胞及腺體結(jié)構(gòu)，垂體組織被大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤（HE，×400，D）

圖2 男，30歲，頭痛，多飲、多尿，視力減退2個(gè)月余。垂體增強(qiáng)MRI掃描示垂體（箭）增大、明顯強(qiáng)化，其上下徑約9 mm，垂體柄（箭頭）稍增粗（A）；激素治療2周后明顯好轉(zhuǎn)，垂體（箭）恢復(fù)正常大小，垂體柄（箭頭）變細(xì)（B）；患者自行停藥后癥狀反復(fù)，復(fù)查垂體增強(qiáng)MRI掃描示垂體（箭）再次增大、明顯強(qiáng)化，垂體柄（箭頭）結(jié)節(jié)狀增粗（C）

圖3 男，64歲，頭痛4年余，多飲、多尿2個(gè)月余，伴發(fā)熱、視力模糊3 d。垂體增強(qiáng)MRI示垂體（箭）彌漫性增大伴強(qiáng)化，垂體柄（箭頭）稍粗、但基本居中（A）；顱腦增強(qiáng)MRI提示前顱窩硬腦膜（箭）彌漫增厚、強(qiáng)化（B）

3 討論

LyH是一種臨床少見的自身免疫性內(nèi)分泌疾病[1-2]，由Goudie和Pinkerton于1962年首次報(bào)道，目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與體內(nèi)異常的細(xì)胞免疫和體液免疫等密切相關(guān)[3]。LyH的病理學(xué)特點(diǎn)主要是垂體組織被大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，僅殘留少許正常垂體組織。既往研究報(bào)道本病好發(fā)于女性（約占84%），其中 68%發(fā)生于妊娠或產(chǎn)后女性[3-4]。本組12例患者中，女4例，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不同，推測(cè)可能與本組病例數(shù)過少有關(guān)。

3.1 病理學(xué)表現(xiàn) 病理檢查是確診本病的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”。典型的組織學(xué)特征是垂體組織被大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。免疫學(xué)檢查顯示主要為 T淋巴細(xì)胞浸潤，B淋巴細(xì)胞少見，部分可見漿細(xì)胞和（或）嗜酸性細(xì)胞，極少數(shù)可見巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。

3.2 分類 LyH可局限于垂體前葉，或發(fā)生于垂體后葉和垂體柄，也可以廣泛累及整個(gè)垂體。根據(jù)其形態(tài)學(xué)分為3類：炎癥僅局限于垂體前葉者為淋巴細(xì)胞性腺垂體炎，僅局限于漏斗柄和神經(jīng)垂體者為淋巴細(xì)胞性漏斗神經(jīng)垂體炎，同時(shí)累及腺垂體和漏斗柄神經(jīng)垂體者稱為淋巴細(xì)胞性全垂體炎[5]。

3.3 臨床表現(xiàn) LyH的臨床表現(xiàn)多變，主要表現(xiàn)為垂體壓迫癥狀和腺垂體功能減退癥、尿崩癥、高泌乳素血癥。①垂體受壓癥狀：主要表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛、惡心、嘔吐，本組9例患者以頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀就診。當(dāng)垂體明顯增大向上壓迫視交叉時(shí)，可導(dǎo)致視力下降、視野缺損；當(dāng)累及海綿竇時(shí)可有眼肌麻痹、復(fù)視等，本組6例出現(xiàn)不同程度的視力減退、視野缺損。②垂體前葉（腺垂體）功能不全所致不同臨床癥狀，可以從某一激素水平缺乏至多種激素缺乏而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀[6]，其中以ACTH水平下降為著，TSH下降次之。本組8例行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，其中ACTH下降6例，TSH下降4例。③垂體后葉（神經(jīng)垂體）受累時(shí)引起中樞性崩癥（與抗利尿激素缺失有關(guān)），臨床出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿等癥狀，本組11例以多飲、多尿?yàn)槭装l(fā)癥狀就診。④女性可有閉經(jīng)、泌乳，本組1例；男性表現(xiàn)為性欲減退，毛發(fā)減少等，本組3例。

3.4 MRI表現(xiàn) 本組病例的典型MRI表現(xiàn)為垂體彌漫性、不同程度增大，上緣膨隆飽滿，呈均勻性等或稍長T1、稍長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈均勻明顯強(qiáng)化。本組病例中，增強(qiáng)掃描后12例腺垂體強(qiáng)化信號(hào)尚均勻，未見明顯囊變壞死。11例患者伴有神經(jīng)垂體受累，表現(xiàn)為正常垂體后葉短T1信號(hào)消失。既往顯示，約33%的患者表現(xiàn)為垂體柄明顯增粗，呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀增粗，但未見明顯受壓、移位，增強(qiáng)掃描后均明顯強(qiáng)化。約33%的患者可見視交叉受壓上抬改變。若炎癥較廣泛、累及鄰近海綿竇，可以出現(xiàn)鞍旁、小腦幕區(qū)硬腦膜、前顱窩底硬腦膜增厚或異常強(qiáng)化[6-7]。本組中1例累及海綿竇及鄰近硬腦膜，表現(xiàn)為一側(cè)海綿竇及相應(yīng)層面頸內(nèi)動(dòng)脈被包繞，同時(shí)可見前顱窩硬腦膜明顯增厚、均勻性強(qiáng)化，即呈“硬腦膜尾征”，推測(cè)可能與疾病的進(jìn)展密切相關(guān)。該患者患有干燥綜合征，這也是一種自身免疫性疾病，為外分泌腺慢性炎癥，行顱腦增強(qiáng) MRI示雙側(cè)淚腺體積增大，符合干燥綜合征的影像表現(xiàn)，與Tzou等[8]的結(jié)論基本一致，即淚腺炎和LyH可以合并發(fā)生。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 LyH的鑒別診斷 鞍區(qū)病變種類較多，LyH需與多種病變相鑒別，常見的疾病包括垂體腺瘤、其他原發(fā)性垂體炎等，尤其需與垂體腺瘤相鑒別。

3.5.2 與垂體腺瘤的鑒別 臨床上，功能性垂體瘤多表現(xiàn)為垂體功能激素分泌亢進(jìn)，LyH的垂體功能激素分泌則減少。影像學(xué)上垂體腺瘤常造成鞍底下陷、骨質(zhì)吸收破壞等改變，腫瘤通常局限于腺垂體而很少累及神經(jīng)垂體，即垂體后葉高信號(hào)存在，較大的垂體腺瘤可突破鞍隔向鞍上生長，典型表現(xiàn)呈“啞鈴”狀或“雪人”狀，腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均勻，可伴有囊變、壞死或出血信號(hào)，垂體柄可向偏側(cè)移位、很少增粗；另外，垂體腺瘤不會(huì)引起鄰近硬腦膜的強(qiáng)化。而LyH表現(xiàn)為鞍底平坦、無下陷，鄰近骨質(zhì)無明顯破壞，垂體彌漫性增大，但信號(hào)一般較均勻，增強(qiáng)掃描后明顯均勻強(qiáng)化，垂體柄增粗但很少移位，LyH可伴有前顱窩底及斜坡硬腦膜強(qiáng)化，為病變本身大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤所致，若出現(xiàn)周圍硬腦膜增厚、強(qiáng)化，一般提示病變處于進(jìn)展期[5]。本組中3例術(shù)前誤診為垂體腺瘤，其中1例垂體體積明顯增大，但強(qiáng)化較為均勻，另2例垂體呈彌漫性增大伴垂體柄增粗；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)1例TSH值下降；2例ACTH下降，提示垂體功能減低。通常垂體腺瘤伴有垂體功能亢進(jìn)而非減低，臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符，推測(cè)可能與醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

3.5.3 與其他類型垂體炎的鑒別 LyH主要需與IgG4相關(guān)性垂體炎相鑒別，兩者影像學(xué)均可表現(xiàn)為垂體增大及垂體柄增粗，激素治療后均有好轉(zhuǎn)[9]，但后者血清學(xué)表現(xiàn)為IgG4升高，通常濃度＞1400 mg/L；顯微鏡下可見單核細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞富集，每高倍鏡視野IgG4陽性漿細(xì)胞≥10個(gè)。此外，LyH需與肉芽腫性垂體炎、黃瘤病性垂體炎相鑒別，LyH和肉芽腫性垂體炎通常會(huì)累及垂體前葉、后葉引起全垂體炎；而黃瘤病性垂體炎僅局限于垂體前葉。肉芽腫性垂體炎和黃瘤病性垂體炎對(duì)激素治療無效，而LyH對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素治療效果良好，可以鑒別。

3.6 LyH的治療 LyH臨床上多采取對(duì)癥治療，治療原則是使腫大的垂體縮小和替代缺失的內(nèi)分泌功能，可采用免疫抑制藥物、手術(shù)和放療[10]。本病治療后可以復(fù)發(fā)，因此采用MRI隨訪觀察顯得尤為重要。總之，當(dāng)影像學(xué)檢查提示垂體體積增大時(shí)，應(yīng)該重點(diǎn)觀察其信號(hào)、增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化程度是否均勻，是否伴有垂體柄移位、增粗等。如果病變信號(hào)均勻、強(qiáng)化明顯，需要緊密結(jié)合臨床有無頭痛、尿崩癥、視力減退等病史，實(shí)驗(yàn)室檢查有無垂體功能減退等情況，以排除LyH的可能。反之，如果垂體明顯增大呈腫塊樣，信號(hào)不均勻并伴有壞死囊變，應(yīng)該結(jié)合臨床資料與垂體腺瘤相鑒別。