鹿角型腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療的效果觀察

陸榮森，梁華良，黃廣龍，黃芳偉，梁多

（信宜市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 茂名 525300）

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，發(fā)病位置較多，如腎盂、腎盞等。由于患者身體狀態(tài)、結(jié)石發(fā)生位置存在差異，不同患者的結(jié)石大小、數(shù)量、形狀各不相同[1-2]。腎結(jié)石種類較多，其中位于腎盂且伴分支入腎盞的結(jié)石稱為鹿角型腎結(jié)石。鹿角型結(jié)石屬于復(fù)發(fā)鋅結(jié)石，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度大，清除困難且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。臨床中，手術(shù)治療是鹿角型腎結(jié)石的首選療法，其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖療效確切，但存在有創(chuàng)、出血量多、恢復(fù)慢及術(shù)后并發(fā)癥多等不足，臨床應(yīng)用效果不佳。輸尿管軟鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低，但腎結(jié)石清除效率較低，常需要分期手術(shù)治療[4-5]。基于此，本研究選取本院收治的120 例鹿角型腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 1 月至 2021 年 1 月本院收治的120 例鹿角型腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組方式分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組男38 例，女22 例；年齡 22～56 歲，平均（40.49±2.35）歲。觀察組男36例，女24例；年齡20～56歲，平均（40.56±2.41）歲。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)患者病癥體征表現(xiàn)，B 超、CT 等影像學(xué)輔助檢查確診為鹿角型腎結(jié)石；結(jié)石直徑≥2.0 cm；符合手術(shù)指征；年齡20～56歲；所有患者自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有輸尿管、膀胱結(jié)石；伴有肝、腎功能不全；伴有惡性腫瘤；伴有尿路感染、尿道畸形；妊娠期或哺乳期女性；伴有凝血功能障礙，或近14 d 使用抗凝治療；存在其他手術(shù)相關(guān)禁忌證；臨床資料不全。

1.2 方法 對(duì)照組患者行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。于經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)完成后，即可開展經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)前，協(xié)助患者取截石位，給予硬膜外麻醉或氣管內(nèi)麻醉，予以常規(guī)消毒和鋪巾。經(jīng)膀胱鏡引導(dǎo)下，于患側(cè)輸尿管內(nèi)留置輸尿管導(dǎo)管（株洲市瑞邦醫(yī)療器材制品有限責(zé)任公司，型號(hào)：5-7F），以形成人工腎積水，用于沖洗粉碎后的腎結(jié)石。幫助患者將截石位調(diào)整為俯臥位，腰背呈現(xiàn)低拱型，隨后行B 超、X 線等影像學(xué)檢查，同時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穹隆穿刺，以免穿刺、腎盂方向與主體結(jié)石處于交叉狀態(tài)。穿刺成功后，擴(kuò)張穿刺部位，同時(shí)置入剝皮鞘（美國(guó)庫(kù)克cook，型號(hào)：20F），建立經(jīng)皮腎取石通道。采取鈥激光與氣道彈道聯(lián)合方式，共同擊碎結(jié)石，用脈沖液壓灌注泵（深圳聚興醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：JMK-1）將碎石沖洗干凈，并使碎石排出體外。若結(jié)石體積過(guò)大，還可用鱷嘴鉗取出結(jié)石。手術(shù)期間，應(yīng)行X線、超聲檢查，以保障結(jié)石清除效果。留置D-J 管（山東九發(fā)凱思特醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：Fr-7），然后經(jīng)皮腎鏡通道留置腎造瘺管，術(shù)畢。術(shù)后行抗菌素藥物治療2～3 d行腹部X 線平片復(fù)查，無(wú)腸梗阻、發(fā)熱、出血等癥狀，即可拔除腎造瘺管。

觀察組行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合經(jīng)輸尿管軟鏡治療。于經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)完成后，即可開展經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合經(jīng)輸尿管軟鏡治療，二者可同時(shí)進(jìn)行，也可先行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，再行經(jīng)輸尿管軟鏡治療。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)操作步驟同對(duì)照組。針對(duì)使用腎鏡無(wú)法處理的平行盞殘石，可將輸尿管軟鏡（廣州萬(wàn)瑪醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：7326.071）經(jīng)皮腎通道置入，先觀察腎盞殘余結(jié)石情況，然后將殘余結(jié)石轉(zhuǎn)至腎盂內(nèi)，再行鈥激光粉碎結(jié)石，或體位調(diào)整為俯臥分腿位，將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，然后按照斑馬導(dǎo)絲逆行置入輸尿?qū)Ч軘U(kuò)張鞘（信號(hào)：12F或14F），達(dá)到擴(kuò)張輸尿管的作用。將輸尿管軟鏡置入腎盂內(nèi)，掌握結(jié)石位置，擊碎結(jié)石。手術(shù)結(jié)束后，留置雙J管（山東九發(fā)凱思特醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：雙“J”型）。

1.3 觀察指標(biāo) ①結(jié)石清除率：采用彩色超聲、尿路平片復(fù)查，必要時(shí)復(fù)查雙腎CT，發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑≤4 mm為無(wú)意義結(jié)石殘留，直徑＞4 mm 為結(jié)石殘留，計(jì)算結(jié)石清除率。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量及住院時(shí)間。③血清應(yīng)激激素水平：清晨取患者空腹靜脈血5 ml，采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、腎上腺激素（adrenal hormone，AD）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。④血清炎癥因子水平：清晨取患者空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10），采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)全血白細(xì)胞（white blood cell count，WBC）計(jì)數(shù)。⑤并發(fā)癥：記錄兩組感染、嚴(yán)重出血、鄰近臟器損傷等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較 觀察組結(jié)石清除56例，結(jié)石清除率為93.33%（56/60）；對(duì)照組結(jié)石清除48 例，結(jié)石清除率為80.00%（48/60）。觀察組結(jié)石清除率低于對(duì)照組（χ2=4.615，P=0.032）。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups()

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgery-related indicators between the two groups()

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)60 60手術(shù)時(shí)間（min）41.83±5.24 68.04±5.79 25.998＜0.001術(shù)中出血量（ml）133.68±3.04 65.37±3.59 112.479＜0.001術(shù)后出血量（ml）38.56±2.87 25.42±2.53 26.603＜0.001住院時(shí)間（d）8.86±1.94 5.49±1.29 11.205＜0.001

2.3 兩組手術(shù)前后血清應(yīng)激激素水平比較 術(shù)前，兩組ACTH、AD、NE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組ACTH、AD、NE水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清應(yīng)激激素水平比較（）Table 2 Comparison of serum stress hormone levels between the two groups preoperative and postoperative()

表2 兩組手術(shù)前后血清應(yīng)激激素水平比較（）Table 2 Comparison of serum stress hormone levels between the two groups preoperative and postoperative()

注：ACTH，促腎上腺皮質(zhì)激素；AD，腎上腺激素；NE，去甲腎上腺素。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值術(shù)后338.67±5.98a 278.12±5.63a 57.105＜0.001例數(shù)60 60 ACTH（mg/L）術(shù)前21.02±2.75 20.56±2.84 0.901 0.369術(shù)后33.86±2.69a 27.56±2.11a 14.274＜0.001 AD（μg/L）術(shù)前0.16±0.03 0.15±0.03 1.826 0.070術(shù)后0.51±0.13a 0.27±0.08a 12.179＜0.001 NE（μg/L）術(shù)前248.72±5.32 247.69±5.54 1.039 0.301

2.4 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組CRP、IL-10 水平及WBC 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組CRP、IL-10水平及WBC高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較（）Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups preoperative and postoperative()

表3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較（）Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups preoperative and postoperative()

注：CRP，C反應(yīng)蛋白；IL-10，白細(xì)胞介素-10；WBC，白細(xì)胞計(jì)數(shù)。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值術(shù)后15.24±2.04a 12.69±2.71a 5.823＜0.001例數(shù)60 60 CRP（mg/L）術(shù)前6.57±0.53 6.61±0.51 0.421 0.674術(shù)后15.96±1.26a 12.01±1.05a 18.655＜0.001 IL-10（mg/L）術(shù)前2.83±0.67 2.86±0.63 0.253 0.801術(shù)后34.02±2.89a 27.84±2.56a 12.527＜0.001 WBC（×109/L）術(shù)前3.98±1.12 3.92±1.05 0.303 0.763

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

鹿角型腎結(jié)石為特殊類腎結(jié)石疾病，性狀復(fù)雜多變，可存在于任一腎盞內(nèi)，引發(fā)腎盞粘連，導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿路感染、腎功能損傷等問(wèn)題[6]。而且，該病臨床治療難度較大，碎石排出較困難，術(shù)后易復(fù)發(fā)[7]。近年來(lái)，隨醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，腔鏡治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿外科，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療得到了患者的廣泛認(rèn)可，現(xiàn)已成為鹿角型腎結(jié)石的首選療法[8]，且借助腎鏡和輸尿管軟鏡，可一定程度上提高殘余結(jié)石檢出率，鈥激光可擊碎殘石，在提高結(jié)石清除率的同時(shí)還可減少術(shù)中出血量[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明經(jīng)皮腎鏡治療與輸尿管軟鏡聯(lián)合應(yīng)用，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，發(fā)揮協(xié)同作用，從而提高結(jié)石清除率。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中、術(shù)后出血量均少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，?lián)合治療時(shí)，為使輸尿管軟鏡抵達(dá)最佳位置，需使輸尿管軟鏡處于適宜的彎曲角度，這無(wú)疑會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。但該術(shù)式能避免通道穿刺，腎臟及周圍組織損傷較小，且手術(shù)創(chuàng)傷性較小，故出血量少，有助于患者盡快恢復(fù)[10-11]。ACTH、AD、NE 是目前臨床常用于評(píng)價(jià)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清ACTH、AD、NE 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組CRP、IL-10 水平及 WBC 均低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明手術(shù)治療均會(huì)引起機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，但實(shí)施聯(lián)合治療能減輕患者的血清炎癥因子水平。分析原因?yàn)椋中g(shù)為創(chuàng)傷性操作，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)激激素、炎癥因子水平升高，從而影響術(shù)后恢復(fù)。聯(lián)合手術(shù)治療引起應(yīng)激反應(yīng)較小，且對(duì)患者腎臟及其周圍組織的損傷較小，故不會(huì)提高應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子水平，更符合微創(chuàng)理念，有助于患者早日康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與魏淑英[12]結(jié)果相符。提示經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療期間，借助雙鏡引導(dǎo)，可擴(kuò)大手術(shù)視野，保障手術(shù)順利開展的同時(shí)能減少手術(shù)不必要的操作，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角型腎結(jié)石效果顯著，能提高結(jié)石清除率，減輕對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，且可減少應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于患者早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。